新生儿与新生儿疾病

新生儿与新生儿疾病 大连友谊医院儿科教研室 杨霏霏 * 目的和要求： 1．掌握新生儿的定义及分类； 2．掌握足月儿与早产儿的外观特征； 3．熟悉足月儿与早产儿的生理特征； 4．了解新生儿常见的几种特殊生理状态。 * 新生儿 (neonate，newborn) 从脐带结扎到生后28天内的婴儿。 新生儿学 (neonatology) 研究新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的学科。 定 义 * 自妊娠28周(此时胎儿体重约1000克) 至生后7天 自妊娠20周(此时胎儿体重约500克) 至生后28天 妊娠28周至生后28天 自胚胎形成至生后7天 与各国医疗保健水平有关，我国采用第一种定义 围生期 目前有4种定义 * 本页为文字解说 新生儿分类 根据胎龄分类 根据出生体重分类 根据出生体重和胎龄的关系分类 根据出生后周龄分类 高危儿(high risk infant) * 为可以链接到下级幻灯片（黄体字） 胎龄（gestationalage，GA): 从最后1次正常 月经第1天起至分娩时止，通常以周示 根据胎龄分类 足月儿 ( full term infant ) 37周≤GA<42周( 259～293天) 早产儿 (preterm infant) GA<37周(<259天) 过期产儿 (post term infant) GA≥42周(≥294天) * 此处链接足月，早产，过期产儿的图片或者录象． 过期产儿 * 根据出生体重分类 出生体重(birth weight，BW) 出生1 h内的体重 正常出生体重儿(normal birth weight，NBW) BW≥2500g和≤4000g 巨大儿(macrosomia) BW>4000g * 用婴儿秤称量各类新生儿的录象 低出生体重 ( low birth weight，LBW )儿 BW <2500g，大多是早产儿 也有足月或过期小于胎龄儿 BW<1500g 称极低出生体重 (very low birth weight，VLBW)儿 BW<1000g 称超低出生体重 (extremely low birth weight，ELBW)儿 其 中 * 巨大儿 正常体重儿 极低出生体重儿 超低出生体重儿 * 根据出生体重和胎龄的关系分类 小于胎龄儿 （ small for gestational age , SGA） BW ＜同胎龄儿体重第10个百分位 适于胎龄儿 （appropriate for gestational age, AGA） BW在同胎龄儿体重第10～90个百分位 大于胎龄儿 （ large for gestational age, LGA） BW ＞同胎龄儿体重90个百分位 * 同前 500 750 1000 1250 1500 1750 2000 2250 2500 2750 3000 3250 3500 3750 4000 4250 4500 4700 5000 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 早 产 足月产 过期产 胎龄（周） 出生体重（克） 第90百分位 第50百分位 第10百分位 大于胎龄 适于胎龄 小于胎龄 新生儿胎龄与出生体重的百分位曲线 * 根据出生后周龄分类 早期新生儿(early newborn) 生后1周以内的新生儿，也属于围生儿 其发病率和死亡率在整个新生儿期最高，需要加强监护和护理 晚期新生儿(late newborn) 出生后第2周至第4周末的新生儿 * 同前 母亲疾病史 母有各种急、慢性疾病 吸烟、吸毒或酗酒史 过去有死胎、死产或性传播病史等 高危儿(high risk infant) 已发生或可能发生危重疾病而需监护的新生儿 常见于以下情况 * 录制妇产科病理妊娠的录象 分娩史 难产、手术产、急产、产程延长 分娩过程中使用镇静和止痛药物史等 新生儿 窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、 巨大儿、宫内感染和先天畸形等 母孕史 母年龄过大>40岁或过小<16岁 孕期有阴道流血、高血压、先兆子痫、子痫、 羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等 * 录制各种异常分娩的片段 正常足月儿和早产儿的特点与护理 * 重 点 正常足月儿和早产儿外观特点 正常足月儿和早产儿生理特点 * 正常足月儿和早产儿的外观特点 正常足月儿(normal term infant) 胎龄≥37周和<42周 出生体重≥2500克和≤4000克 无畸形或疾病的活产婴儿 早产儿 又称未成熟儿(preterm infant） 我国早产儿发生率约7.76％(2002～2003) 死亡率约12.7％～20.8％ 胎龄愈小，体重愈轻，死亡率愈高 * 录制足月和早产儿的概貌和部分器官的特写，对照 足月儿与早产儿外观特点 早产儿 足月儿 皮 肤 头 头 发 耳 壳 乳 腺 外生殖器 男婴 女婴 指、趾甲 跖 纹 绛红、水肿和毳毛多 头更大,占全身比例1／3 细而乱 软、缺乏软骨、耳舟不清楚 无结节或结节<4mm 睾丸未降或未全降， 大阴唇不能遮盖小阴唇 未达指、趾端 足底纹理少 红润、皮下脂肪丰满毳毛少 头大,占全身比例1／4 分条清楚 软骨发育好、耳舟成形、直挺 结节>4mm，平均7mm 睾丸已降至阴囊， 大阴唇遮盖小阴唇 达到或超过指、趾端 足纹遍及整个足底 * 四肢屈曲状 肌张力差 足月儿 早产儿 外 表 * 皮 肤 * 耳 壳 * 乳 腺 * 乳腺特写：足月儿乳腺结节＞4mm(7mm），早产儿乳腺无结节，或结节＜4mm 外生殖器（男） * 外生殖器特写，足月男婴：，早产男婴 外生殖器（女） * 跖 纹 * 正常足月儿和早产儿生理特点 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 血液系统 神经系统 体温 能量及体液代谢 免疫系统 常见的几种特殊生理状态 * 呼吸系统 足月儿 肺内液 30～35ml/kg (分娩前 ) 产道挤压 1/3 ～1/2 由口鼻排出 建立呼吸后 1/2 ～2/3 肺间质内毛细血管 和淋巴管吸收 肺液吸收延迟— 湿肺 * 胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱、 呼吸靠隔肌升降→腹式呼吸 呼吸道狭窄、粘膜血管丰富、 纤毛运动差→呼吸困难 呼吸频率 安静 40次/分 呼吸急促＞60～70次/分 * PS正常 PS含量不足/功能异常 呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟 表面活性物质（Surfactant）缺乏 →肺透明膜病 早产儿 * 红细胞内缺少碳酸酐酶 →CO2 ↓→刺激呼吸中枢↓ 肺泡数量少,呼吸道粘膜上皮细胞呈扁平立方 形，毛细血管与肺泡间距离大,气体交换率低 早产儿 * 呼吸肌发育不全，咳嗽反射弱，呼吸浅快不 易出现→ → 呼吸暂停 呼吸停止>20秒,伴心率<100次/分及发绀 早产儿 周期性呼吸 呼吸暂停 * 循环系统 出生后血液循环动力学发生重大变化 胎盘-脐血循环终止 ↓ 肺循环阻力↓ ↓ 肺血流↑ ↓ 回流至左心血量↑↑ ↓ 体循环压力↑ ↓ 卵圆孔、动脉导管功能上关闭 * 胎儿血液循环 生后血液循环 * 持续胎儿循环 (persistent fetal circulation, PFC) 又称 持续肺动脉高压 (persistent pulmonary hypertension, PPH) 严重肺炎、酸中毒、低氧血症 　　　　　　↓　　 　　　肺血管压力↑ ≥体循环 　　　　　　↓ 　　卵圆孔、动脉导管重新开放 　　　　　 ↓ 　　 右向左分流 　　　　　 ↓ 严重紫绀、低氧血症，吸入高浓度氧 　　　　紫绀不能减轻 * * 心率 波动范围大 90～160次∕分 ＞160次→过速 早产儿 偏快 血压 足月儿 50～80/30～50mmHg 早产儿 偏低 部分早产儿可伴有动脉导管开放 * 消化系统 足月儿 消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高 有利于营养 物质吸收 肠腔内毒素和消化不 全产物易进入血循环 引起中毒症状 * 食管下部括约肌松弛, 胃呈水平位 幽门括约肌较发达, 易溢乳、呕吐 除淀粉酶外，消化酶已成熟 不宜过早喂 淀粉类食物 * 肝内葡萄糖醛酸基转移酶的量及活力不足 对多种药物处理能力( 葡萄糖醛酸化)低下 生理性黄疸 药物中毒 * 胎 便 生后24 h排，2～3天排完 延迟应排除消化道畸形 * 早产儿 吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小→哺乳困难 →吸入性肺炎 胆酸分泌少 →坏死性小肠结肠炎 肝功能不完善 凝血因子不足→颅内出血 蛋白质合成不足→低蛋白血症、水肿 肝糖元储备少→低血糖 葡萄糖醛酸转移酶活性低 →黄疸持续时间长、程度重、 →易发生核黄疸 * 泌尿系统 肾结构发育已完成，功能不成熟 肾稀释功能与成人相似，浓缩功能差 生后24h内排尿，一周内每日20次 足月儿 * 泌尿系统功能模式图（暂缺） 肾浓缩功能更差，肾小管对醛固酮反应低下 → 葡萄糖阈值低→ 碳酸氢根阈值极低，肾小管排酸能力差 → 人工喂养的早产儿应采用早产儿配方奶粉 早产儿 低钠血症 糖尿 晚期代谢性酸中毒 * 解说 血液系统 血红蛋白（Hb） 出生时 170 g／L(140～200g／L)，生后24 h最高，第一周末恢复至出生时水平 新生儿贫血 生后2周内静脉血血红蛋白≤130g/L 或毛血管血红蛋白≤145g/L 血容量 85～l00ml／kg，与脐带结扎时间有关血容量 早产儿 “生理性贫血” 出现早，且与胎龄相关 * 血液系统的动态模式图 白细胞 生后第1天(15～20) x 109／L，中性粒细胞为主， 4～6天后淋巴细胞占优势 凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活性较低 网织红细胞 初生3天内为0.04～0.06，4～7天↓至0.005～0.015，4～6周↑至0.02～0.08 * 初生时 中性粒细胞占60%～65%；淋巴细胞占30%～35% 生后4～6天 两者比例相等→第一次交叉 以后 中性粒细胞渐↑，淋巴细胞渐↓ 4～6岁 两者比例又相等→第二次交叉 4d 6d 4y 6y 年龄 百分比% 80 60 40 20 淋巴细胞 中性粒细胞 白细胞分类比例图 * 神经系统 胎龄越小，脑相对越大 头围生长速率：1.1cm/月，40周后减缓 脊髓末端约在第3、4腰椎下缘 腰穿在L4、5椎间隙进针 * 觅食反射(rooting reflex) 吸吮反射（sucking reflex） 握持反射(grasp reflex) 拥抱反射(Moro reflex) 早产儿上述反射常引不出 临床常用的原始反射 * 觅食反射 吸吮反射 握持反射 拥抱反射 * 体 温 体温调节中枢功能不完善 皮下脂肪薄，体表面积相对较大→易散热 棕色脂肪(brown fat）产热 早产儿棕色脂肪少，无寒战反应 低体温、或寒冷损伤 棕色脂肪分布 * 链接皮肤的解剖结构图，录制护士为病儿打包的场景及暖箱中的患儿及仪器的参数：各类新生儿的中性温度。 不同出生体重新生儿的中性温度 出生体重(kg) 中性温度 35℃ 34℃ 33℃ 32℃ 1.0 出生10天内 10天以后 3周以后 5周以后 1.5 — 出生10天内 10天以后 4周以后 2.0 — 出生2天内 2天以后 3周以后 >2.5 — — 出生2天内 2天以后 中性温度(neutral temperature) 机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低 时的环境温度，与出生体重和出生日龄密切相关 * 基础热量 50kcal／(kg.d) 总热量 100～120kcal／(kg.d) 早产儿 生后数周内常需肠道外营养 生理性体重下降 生后1周末体重降至最低点(约BW的10％) 10d左右恢复到出生时体重 早产儿 体重下降程度重（BW的10％～20%) 恢复速度较足月儿慢 能量及体液代谢 * 新生儿不同日龄每天液体需要量 （ml/(kg.d)） 出 生 体 重 出生日期 ＜1 000g ～1 500g ～2 500g ＞2 500g 第1天 70～100 70～100 60～80 60～80 第2天 100～120 100～120 80～100 80～100 第3～7天 120～180 120～180 110～140 100～140 第8～28天 140～180 140～180 120～160 120～160 （ 体内含水量占体重的70%～80%） * 钠 足月儿需要量1～2mmol／(kg.d) ＜32周早产儿3～4mmol／(kg.d) 钾 初生婴儿10天内一般不需补 以后1～2 mmol／(kg.d) * 非特异性免疫功能 屏障功能 皮肤粘膜薄 脐残端未完全闭合 呼吸道纤毛运动差 胃酸、胆酸少 血脑屏障发育未完善 免 疫 系 统 非特异性和特异性免疫功能均不成熟 * 补体系统 血浆补体水平低，调理素活性低 细胞吞噬系统 单核/巨噬细胞、中性粒细胞产生及储备均少 吞噬能力低下 特异性免疫功能 免疫球蛋白IgG含量低、IgA和IgM不能通过胎盘 →感染(尤其革兰阴性杆菌) T细胞免疫功能低下 →新生儿免疫应答无能 早产儿 上述功能更差 * 常见的几种特殊生理状态 生理性黄疸 （见新生儿黄疸节） * 各种特殊生理状态的录象 部位 口腔上腭中线和齿龈 形状 黄白色、米粒大小的 小颗粒 原因 上皮细胞堆积或粘液 腺分泌物积留形成 数周后可自然消退 “马 牙” * 男女新生儿 生后4～7天 乳腺如蚕豆或核桃大小 2～3周消退 切忌挤压→感染！ 母体雌激素中断所致 乳腺肿大 * 女婴 生后5～7天 阴道流出少许血性分泌物 或大量非脓性分泌物 可持续1周 来自母体的雌激素中断所致 假月经 * 生后1～2天 头部、躯干及四肢 大小不等的多形性斑丘疹 1～2天后自然消失 新生儿红斑 * 鼻尖、鼻翼、颜面部 皮脂腺堆积形成 小米粒大小、黄白色皮疹 脱皮后自然消失 粟 粒 疹 * 足月儿及早产儿护理 保暖 喂养 呼吸管理 预防感染 皮肤粘膜 预防接种 新生儿筛查 * 均设计为链接到下级内容，以保暖为例 足月儿 预热开放式抢救台 设定腹壁温度为36.5C 保持新生儿皮温36.5C 室温24～25℃ 空气湿度 50%～60% 移至普通婴儿床 保暖 * 录制护士操作上述过程 置于温箱 BW<2000g、低体温 根据BW 、日龄选择 中性温度 无条件者采取其他 保暖措施 早产儿 温箱 * 母乳 生后半小时哺乳 提倡按需哺乳 喂 养 正常足月儿 * 录制母乳和人工喂养的片段 配方乳 无母乳者 方法 3小时1次，每日7～8次 奶量 根据所需热量及婴儿耐 受情况计算，从小量渐增 奶后安静、无腹胀 体重增长理想 （15～30g∕d， 生理性体重↓期除外） 喂奶 拍背 * 早产儿 方式 母乳 早产儿配方乳←无母乳者 方法 哺乳 经口 管饲← 吸吮力差、吞咽功能不协调的小早产儿 乳量 因人而异 胎龄愈小，BW愈低 每次哺乳量愈少，间隔时间愈短 * 标 准 奶后无腹胀、呕吐、胃内残留 （管饲喂养）及体重增长理想 （每天增长10～15g/kg） 哺乳量不足所需热量者辅以静脉营养 * 维生素K1 足月儿 生后肌注1次0.5～1mg 早产儿 连用3天 维生素C 生后4天50~100mg∕d 维生素A 10天后加500～1000IU∕d 维生素D 400～1000IU∕d 补充维生素 * 铁 4周后添加 足月儿元素铁2mg∕(kg.d) 极低出生体重儿3～4mg∕(kg.d) 维生素E 25U和叶酸 2.5mg， 每周2次 重组人类红细胞生成素 极低出生体重儿出生后给 每周600～750IU∕kg，皮下注射，分3次 预防“生理性贫血” * 仰卧时可在肩下放置软垫，避免颈部弯曲 呼 吸 管 理 保持呼吸道通畅 * 录制患儿用氧（以鼻导管，面罩给氧为例）的片段，展示呼吸机的调试及其正常参数的值。 在不同的呼吸支持水平，以最低氧浓度 维持动脉PaO2 50～80mmHg,TcSO2 90～95% 氧疗过程中，应密切监测FiO2、PaO2和TcSO2 切忌给早产儿常规吸氧、以防 ROP(retinopathy of prematurity)、 BPD(bronchopulmonary dysplasia) 低氧血症时吸氧 注意事项 * 呼吸暂停(apnea) 弹、拍打足底或托背 刺激呼吸 氨茶碱 静滴 负荷量4～6mg∕kg,12h后 维持量2～4mg/(kg·d),分2～4次给药 反复发作→鼻塞CPAP或机械通气 继发性呼吸暂停 病因治疗 * 刺激呼吸 鼻塞CPAP 机械通气 * 严格遵守消毒隔离 接触新生儿前应严格洗手 护理和操作时应注意无菌 工作人员或新生儿如患感染性疾病应立即隔离 避免过分拥挤 防止空气污染 杜绝乳制品污染 预 防 感 染 * 皮肤粘膜护理 勤洗澡，每次大便后用温水 清洗臀部，勤换尿布，防止红 臀或尿布疹发生 保持脐带残端清洁和干燥 口腔黏膜不宜擦洗 衣服宜宽大，质软，不用钮扣 选用柔软、吸水性强的尿布 * 沐浴示意图 浴前准备 脱去衣物 清洗头部 擦拭身体 全身清洗 擦干打包 * 脐部护理 * 时间 生后3天 方法 皮上划痕或皮内注射 暂缓接种 早产儿、有皮肤病变、或发热等 其他疾病者 绝对禁忌 先天性免疫缺陷者→发生全 身感染而危及生命！ 预防接种 卡介苗 * 录制打预防针的场景（病房及保健科） 时间 生后第1天、1个月、6个月 剂量 重组乙肝病毒疫苗，每次5μg 母亲为乙肝病毒携带或患者 婴儿出生后立即肌注高价乙肝免疫球蛋白0.5ml,同时换部位注射重组乙肝疫苗10μg 乙肝疫苗 * 先天性甲状腺功能减低症 苯丙酮尿症 新生儿筛查 * 录制新生儿筛查实验中心工作场景：实验室标牌，大型仪器以及工作人员在做新生儿筛查的简单过程。 * * * * 本页为文字解说 * 设计为可以链接到下级幻灯片（黄体字） * 此处链接足月，早产，过期产儿的图片或者录象． * * 用婴儿秤称量各类新生儿的录象 * * * 同前 * * 同前 * 录制妇产科病理妊娠的录象 * 录制各种异常分娩的片段 * * * 录制足月和早产儿的概貌和部分器官的特写，对照 * * * * * 乳腺特写：足月儿乳腺结节＞4mm(7mm），早产儿乳腺无结节，或结节＜4mm * 外生殖器特写，足月男婴：，早产男婴 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 泌尿系统功能模式图（暂缺） * 解说 * 血液系统的动态模式图 * * * * * * 链接皮肤的解剖结构图，录制护士为病儿打包的场景及暖箱中的患儿及仪器的参数：各类新生儿的中性温度。 * * * * * * * 各种特殊生理状态的录象 * * * * * * 均设计为链接到下级内容，以保暖为例 * 录制护士操作上述过程 * * 录制母乳和人工喂养的片段 * * * * * * 录制患儿用氧（以鼻导管，面罩给氧为例）的片段，展示呼吸机的调试及其正常参数的值。 * * * * * * * * 录制打预防针的场景（病房及保健科） * * 录制新生儿筛查实验中心工作场景：实验室标牌，大型仪器以及工作人员在做新生儿筛查的简单过程。