2018年中级麻醉主治医师考试《专业实践能力》案例分析题（二）模拟试题及答案解析

2018年中级麻醉主治医师考试《专业实践能力》案例分析题（二）模拟试题及解析 【子母多选题】第1题 患者男，45岁。因“高处坠落伤后三小时人院”。患者从约三十米高处不慎跌下，中途腹部被一横板（约九米高）拦住后落下。神清，腹痛，痛苦面容，睑结膜极度苍白，血压：70/40mmHg，HR 135bpm，两瞳孔等大等圆，2.5mm，光反应存在，左顶部头皮撕裂伤。影像学检查示：L1压缩性骨折伴多枚椎体附件骨折，右侧尺骨骨折，颅内未见异常，左肾蒂裂伤。 该患者处于     A．失血性休克     B．感染性休克     C．过敏性休克     D．心源性休克     E．神经源性休克     F．内分泌性休克 【正确答案】：A 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 根据原发病因、血压、心率、黏膜苍白及腹部体征，失血性休克的诊断是明确的。     提示：积极抗休克治疗的同时，急诊在全麻下行头皮裂伤清创缝合术十左全肾切除术。术毕入ICU。人室时，血压：60/40mmHg，心率126bpm，SpO2 91%（吸入氧浓度为40%），两瞳孔等大等圆，直径5mm，光反应存在，睑结膜极度苍白，四肢末梢凉，头部敷料包扎渗血较多，腹腔引流管和腹膜后引流管各一根接引流袋。两肺呼吸音粗，左下背部管状呼吸音明显。 第2题 请问对此患者应采取的处理包括     A．输血     B．在输血、补液基础上，应用多巴胺辅助提升血压     C．止血     D．抗感染     E．血管扩张剂应用     F．呼吸支持     G．生命体征监测 【正确答案】：A,B,C,D,F,G 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 2小时后突然血压急剧下降，SBP降至45～50mmHg，心率150bpm。查体：药物镇静状态，两瞳孔与入室时无明显变化，腹部较人室时稍膨隆，张力较前增高，腹部叩诊，仅脐下约5cm×5cm可及鼓音，余为浊音，反复挤压引流管，引流量不多，右侧腹穿（一）。辅助检查：血常规：血红蛋白55g/L。 第3题 此时应采取的处理包括     A．急诊行头胸腹部CT检查     B．止血药物应用、输血     C．多巴胺，甚至应用去甲肾上腺素     D．毛花苷丙静脉注射     E．急请普外科、泌尿外科会诊     F．急诊剖腹探查 【正确答案】：B,C,E,F 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 此时应高度怀疑腹腔内活动性出血，应紧急请普外科及泌尿外科医师会诊并尽快进行剖腹探查术，在此过程中应积极地输血、补液以及血管活性药物，包括止血药物等措施应用，尽量为剖腹探查手术创造良好的条件。 【子母多选题】第2题  患者男，70岁，74kg。13年前行二尖瓣生物瓣置换术。入院前两个月出现过短暂头晕；一周前自己突然闻及响亮的心脏杂音同时伴有胸闷、气促、尿少、 乏力等症状；查体心尖部闻及Ⅲ级鸥鸣样收缩期杂音。心功能Ⅲ～Ⅳ级。心电图示：窦性心律，工度房室传导阻滞。胸部X片示：两肺淤血并间质性肺水肿，右上腔 静脉影增宽，肺容积缩小，心脏呈二尖瓣-主动脉型。超声心动图示：二尖瓣生物瓣撕裂反流；肺动脉高压（中度）。拟在全身麻醉下行二尖瓣瓣膜置换术。 该患者影像学检查心脏形态改变主要为     A．右心房明显扩大     B．左心房明显扩大     C．右心室缩小     D．左心室明显增大     E．左心室缩小，而有心室增大     F．左心房增大而左右心室大小无明显改变     G．仅左心房和右心室增大 【正确答案】：B,D 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 二尖瓣关闭不全，表现为左心房和左心室容量负荷加重，心室腔代偿性扩大，影像学检查可发现左心房和左心室增大 第2题 进一步检查可发现     A．交替脉     B．水冲脉     C．第一心音增强     D．肺动脉瓣区第二心音增强     E．二尖瓣听诊区收缩期杂音     F．可闻及颈动脉杂音     G．脉压增宽 【正确答案】：D,E 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 二尖瓣关闭不全患者可在其心尖部二尖瓣听诊区闻及收缩期杂音，当伴有肺动脉高压时，肺动脉瓣区第二心音增强。第一心音增强见于二尖瓣狭窄。水冲脉和脉压增宽见于主动脉瓣关闭不全。交替脉可见于某些心衰病人，颈动脉杂音主要见于颈部血管病变病人。 第3题 该患者主要的病理生理改变为     A．右心室和左心房压力负荷过重     B．左心房和左心室容量负荷过重     C．左心房和肺静脉压增高     D．左心房和左心室压力负荷过重     E．一部分血液在左心房和左心室之间进行无效交流     F．左心室前向性血流减少     G．右心室前向性血流减少 【正确答案】：B,C,E,F 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 二尖瓣关闭不全，主要病理生理改变为左心房和左心室压力负荷过重，在左心室收缩时一部分血液返回左心房，造成一部分血液在左心房和左心室之间进行无效交流，左心室前向性血流减少，同时还可使左心房和肺静脉压增高，继而导致肺动脉高压形成。 第4题 术中依据患者的病理生理特点进行血流动力学调控，可有利于患者血流动力学的稳定，下列措施有利于维持患者心输出量的是     A．心率稍偏慢     B．应用扩血管药或借助一定的麻醉深度适当降低体循环阻力     C．因患者舒张压偏低，应用升压药提高灌注压，保证心肌血流灌注     D．心率稍偏快为宜     E．应用β1受体阻滞药，主要是降低心肌耗氧，其次是减弱心肌收缩力，减少血流向左心房反流     F．出现心率减慢时，禁用阿托品，以免引起室颤 【正确答案】：B,D 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 在麻醉中依据患者的病理生理特点进行血流动力学调控的重点是通过对心率和体循环阻力的控制，增加左心室的前向性血流，增加心输出量。保持心率稍偏快，可以二尖瓣水平的减少反流率，适当降低体循环阻力，可在左心室收缩时使更多的血流进入主动脉，同时也可减少二尖瓣水平的反流率。 第5题 该患者瓣膜置换术后能迅速改善的是     A．右房压显著下降     B．左房压显著下降     C．心脏指数显著增加     D．肺静脉压显著下降     E．右心室前负荷显著下降     F．左心室舒张末容积显著减小     G．左心室前负荷显著增加 【正确答案】：B,C,D,F 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 对于二尖瓣关闭不全病人，瓣膜置换后，二尖瓣反流立即消失，左心房、肺静脉压力可迅速下降，同时左心室前向性血流增加，心输出量迅速增加，因而心脏指数显著增加，由于左心室随着二尖瓣反流的消失，左心室容量负荷过重的情况得以解除，左心室舒张末容积可显著减小。 【子母多选题】第3题 患者女，68岁。身高158cm，体重70kg。因腹痛、发热、巩膜黄染3天，嗜睡、低血压7小时，以急性梗阻性化脓性胆管炎急诊手术。10年前有胆囊切 除史。无胸闷、气促等病史，无其他系统病史。查体：体温39℃，BP 106/60mmHg、HR 125次／分、RR 24次／分。巩膜黄染，神志模糊，心肺听诊体检无明显异常发现，腹胀。胸片：两肺纹理增多。ECG示：窦性心动过速，ST-T改变、 电轴左偏。 患者出现休克的类型可能包括     A．失血性休克     B．低血容量性休克     C．感染性休克     D．心源性休克     E．过敏性休克     F．神经源性休克 【正确答案】：B,C 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 患者术前无明显出血，无明显心功能不全表现，无神经源性休克，故可排除A、D、E、F，因而选B、C。 第2题 下述指标对判断休克的严重程度很重要的是     A．动脉压     B．心排血量     C．总外周阻力     D．中心静脉压     E．心肌收缩力     F．休克指数     G．体温     H．尿量 【正确答案】：A,B,C,D,F 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 手术患者术中易发生心律失常和低血压，应密切注意BP、SpO2、CVP、总外周阻力、休克指数、ETCO2、尿量监测。 第3题 术毕，患者的小便不足50ml，造成肾功能不全的因素主要有     A．休克     B．机体脱水     C．液体进入第三间隙     D．不合理地使用α-受体兴奋药     E．内毒素作用     F．肝肾综合征     G．胆红素作用 【正确答案】：A,C,D,E,F,G 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 内毒素血症、肾衰竭和急性肝功能衰竭三者之间存在着密切关系。胆道阻塞或急性肝功能衰竭如不及时治疗，最后均可并发急性肾衰竭。患者较长时间的休克、低血压、液体的丢失以及不合理地使用α-受体兴奋药均不同程度地减少了肾的灌注，内毒素及胆红素的作用促进了肝肾综合征的出现，这些都是引起阻黄病人出现肾功能不全的因素。 第4题 该患者出现急性肾功能不全的治疗措施有     A．尽快足量补充血容量     B．使用高渗溶液     C．保持适当的心排血量     D．使用高浓度缩血管药     E．监测尿量，必要时使用利尿药     F．注意肝功能的保护     G．围术期使用抗生素     H．使用5%～10%甘露醇 【正确答案】：A,C,E,G,H 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 尽快足量补充血容量；适当给予利尿剂；术后一般用5%～10%甘露醇而不主张用高渗溶液；给予抗生素以减少肠道内细菌以及由此而产生的内毒素；避免使用高浓度缩血管药。 【子母多选题】第4题 患者男，68岁。高血压病史15年，因突发心前区压榨样疼痛伴憋喘4小时入院。2年前有脑出血史。体检：神志清，两肺闻及湿哕音，心率126次／分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。心电图是P波消失，代之以大小不等的f波，心室率116次／分，QRS时限0.  104s，Vl、V2呈rsR型，V4~6呈QRS型，ST段弓背向上抬高0.3～0. 5mV，T波倒置。 目前患者的诊断有     A．急性前间壁心肌梗死     B．急性前壁心肌梗死     C．急性广泛前壁心肌梗死     D．高血压     E．完全性右束支传导阻滞     F．完全性左束支传导阻滞     G．泵衰竭     H．心房纤颤     I．急性心包炎 【正确答案】：B,D,E,G,H 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 患者为急性心肌梗死患者，但心电图表现不符合前间壁心肌梗死和广泛前壁心肌梗死诊断；症状及心电图表现不符合急性心包炎。 第2题 该患者的治疗包括     A．阿司匹林     B．β受体阻滞药     C．ACEI     D．呋塞米     E．毛花苷丙     F．溶栓     G．低分子肝素     H．哌替啶     I．抗生素 【正确答案】：A,C,D,E,G,H 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 急性心肌梗死一般治疗包括卧床休息、解除焦虑、监测、吸氧和及时缓解疼痛。ST段抬高的急性心肌梗死的治疗包括阿司匹林抑制血小板聚集、抗凝、溶栓、 ACEI、β受体阻滞药。但患者有脑出血史，为溶栓禁忌证。有泵衰竭，β受体阻滞药暂不能使用，可用利尿剂改善心功能。急性心肌梗死是洋地黄使用禁忌证， 特别是发病24小时内，但患者有快速房颤，是洋地黄的适应证。    提示：病程第5天，患者突发意识丧失并抽搐，持续约1分钟神志转清，急查心电图心率70次／分，Q-T间期延长，U波显著。 第3题 此时的诊断应考虑     A．再发心肌梗死     B．再灌注性心律失常     C．室颤、室扑     D．尖端扭转性室性心动过速     E．低血钾症     F．心衰加重     G．癫痫 【正确答案】：D,E 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 患者有利尿剂使用时，心电图Q-T间期延长，U波显著，符合低钾血症表现，一过性意识丧失并抽搐，应考虑尖端扭转性室性心动过速。 第4题 治疗应包括     A．胺碘酮     B．利多卡因     C．补钾     D．硫酸镁静脉注射     E．阿托品     F．异丙肾上腺素     G．左颈胸交感神经节切断术     H．置人埋藏式心脏复律除颤器     I．β受体阻滞药 【正确答案】：C,D 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 尖端扭转性室性心动过速多由于Q-T间期延长引起。Q-T间期延长包括先天性和继发性两种。先天性Q-T间期延长治疗应首选β受体阻滞药，药物治疗无效可 考虑左颈胸交感神经节切断术或置入埋藏式心脏复律除颤器。对继发性，应首先寻找和去除导致Q-T间期延长的病变和停用相关药物。首先静脉注射镁盐，IA类 或Ⅲ类抗心律失常药物可使Q-T间期延长，应禁用。如有心动过缓，可使用阿托品或异丙肾上腺素，也可临时心脏起搏，利多卡因、美西律常无效。 【子母多选题】第5题 患者女，63岁。高血压病史10余年，突发气喘、心悸5小时。体检：血压210/110mmHg，心率90次／分，房颤心律，两肺闻及湿哕音，血肌酐436 μmol/L，尿素氮26mmol/L，血钾4.6mmol/L。心电图示心房纤颤。诊断：高血压3级（极高危），急性左心衰，肾功能不全。 控制此患者的心力衰竭，下列可选用的药物是     A．依那普利     B．呋塞米     C．美托洛尔     D．硝普钠     E．毛花苷丙     F．维拉帕米     G．胺碘酮 【正确答案】：A,B,D,E 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 心衰的治疗包括降低心脏前后负荷，强心等治疗，ACEI及l3受体阻滞药也用于心衰的治疗，但此患者心功能Ⅳ级，不宜使用β受体阻滞剂。患者有肾功能不 全，使用ACEI应监测血钾。胺碘酮对心衰无效，维拉帕米可加重心衰。              提示：治疗第二天，复查心电图示P-R间期固定，QRS波群有间歇性脱漏，并出现基底窄而高尖的T波。 第2题 目前应考虑     A．Ⅰ度房室传导阻滞     B．Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞     C．Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞     D．Ⅲ度房室传导阻滞     E．高血钾     F．低血钾     G．急性心肌梗死 【正确答案】：C,E 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 患者有肾功能不全，ACEI有保钾作用，患者心电图出现房室传导阻滞，基底窄而高尖的T波，符合高血钾表现。P-R间期固定，QRS波群有间歇性脱漏符合 Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞心电图表现。低血钾心电图为Q-T间期延长，T波倒置，U波增高。患者无胸痛，虽有T波高尖，不支持急性心肌梗死诊断。    提示：1小时后，患者突然出现意识不清，发绀，叹气样呼吸，大动脉搏动消失。立即给予心肺复苏5分钟后神志转清。 第3题 初级的心肺复苏包括     A．人工呼吸     B．胸外按压     C．电除颤     D．开通气道     E．肾上腺素     F．利多卡因     G．高压氧治疗 【正确答案】：A,B,C,D 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 心肺复苏包括初级心肺复苏、高级心肺复苏。初级心肺复苏包括开通气道、人工呼吸及胸外按压和体外电击除颤。高级心肺复苏包括气管插管建立通气、建立静脉通路并应用必要的药物，而高压氧治疗则属于复苏后的处理。 【子母多选题】第6题 患者男，52岁，57kg。13年前无明显原因感劳累后心悸、气短，因近一个半月症状明显加重，咳嗽、咯白色泡沫痰，不能平卧人院。体检：T 37.5℃，RR 20次／分，P 118次／分，BP  95/60 mmHg。颈静脉怒张，听诊两中下肺野可闻及湿哕音，心律不齐，心前区舒张期杂音及剑突下收缩期杂音，肝右肋下4cm，双下肢凹陷性水肿。经检查心电图 示：异位心律，心室率1 44次／分，心房纤颤；胸部X平片：双肺淤血，肺动脉主干扩张，左房右室增大；超声心动图示：二尖瓣增厚、钙化，交界部粘连，开放明显受限，关闭时少量反 流。瓣口面积0.8 cm2，三尖瓣回声偏强，开放正常关闭欠佳。心导管检查示右房压17 mmHg，肺动脉压63mmHg，肺毛细血管楔压23 mmHg，心输出量2.2升／分；血气分析pH 7.25, PCO2  35mmHg, PO2  78mmHg, BE-7.5。 该患者的病理生理改变为     A．左心室压力负荷过重     B．右心室压力负荷过重     C．左心衰竭     D．脉搏短绌     E．左房与左室之间的压力差增大     F．室间隔向左心室移位并影响左心室功能     G．通气／血流比值增大     H．低氧血症 【正确答案】：B,D,E,F 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 该患者为重度二尖瓣狭窄，同时伴有肺动脉高压，右心功能衰竭，主要病理生理改变为左心房和右心室压力负荷过重，肺淤血，通气血流比值降低，由于右心室增大室间隔向左移位，因而影响左心室功能。患者心室率大于脉率，故存在脉搏短绌。     提示：患者轻微活动后感心慌、气喘加重，呼吸困难，不能登二楼。 第2题 关于该患者的病情评估是     A．心功能Ⅱ～Ⅲ级     B．心功能Ⅲ～Ⅳ级     C．ASA评分Ⅲ级     D．ASA评分Ⅳ级     E．中度肺动脉高压     F．重度肺动脉高压     G．中度二尖瓣狭窄     H．重度二尖瓣狭窄     I．右心功能衰竭     J．左心功能心衰     K．呼吸性碱中毒     L.代谢性酸中毒 【正确答案】：B,D,E,H,I,L 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 根据NYHA关于心功能评定，患者轻微活动即有明显症状，且不能平卧，呼吸困难，心功能应为Ⅲ～Ⅳ级；根据ASA分级标准，该患者有严重系统性疾病， 且已丧失劳动能力，ASA评分应为Ⅳ级；经心导管检查示肺动脉压63mmHg，高于重度肺动脉高压(MPAP 50mmHg)标准。经超声心动图检查示二尖瓣瓣口面积为0. 8cm2，小于重度二尖瓣狭窄（小于1. 0cm2）的标准；血气分析检查结果显示pH 7.25，BE -7.5，提示存在代谢性酸中毒。    提示：经一系列综合治疗，患者心功能改善（Ⅱ～Ⅲ级），酸碱平衡失调得以纠正，心室率控制在80～100次／分，拟在全身麻醉下行二尖瓣瓣膜置换十三尖瓣修复术。 第3题 在麻醉过程中，对于该患者适宜的麻醉诱导用药包括     A．阿托品     B．吗啡     C．依托咪酯     D．硫喷妥钠     E．泮库溴铵     F．舒芬太尼     G．氯胺酮     H．维库溴铵     I．芬太尼 【正确答案】：C,F,H,I 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 阿托品可导致心率增快，对重度二尖瓣狭窄患者极为不利；吗啡、泮库溴铵均有组胺释放作用，对伴有重度肺动脉高压患者可导致肺动脉压力进一步增高而诱发肺动脉高压危象甚至急性右心衰；硫喷妥钠的心肌抑制作用较强，故不适宜，其他的药物如依托咪酯、舒芬太尼、芬太尼及维库溴铵等都是心脏瓣膜病手术麻醉常用药物。 第4题 针对该患者的麻醉处理，下列正确的是     A．由于患者每搏量较小，为了维持相对正常的心输出量，应将心率控制得略偏快些     B．避免过度通气以防诱发肺动脉高压危象     C．不宜使用作用强的扩血管药物     D．不宜使用导致组胺释放的药物     E．术中宜放置SWAN-GANZ漂浮导管，及时了解体循环阻力及肺血管阻力情况     F．当出现低血压时，在兼顾容量、强心处理的同时，首选的升压药为去氧肾上腺素 【正确答案】：C,D,E,F 【本题分数】：2.0分 【答案解析】  二尖瓣狭窄患者不耐受快速心率，应将心率控制在稍偏慢水平有利于左心室的充分充盈而提高心输出量；过度通气一般不会诱发肺动脉高压危象；相反，肺动脉高 压危象患者在二氧化碳潴留情况下会诱发肺动脉高压危象。重度二尖瓣狭窄患者最大心输出量往往是固定的，因而不宜使用作用强的扩血管药物，因为一旦发生低血 压，心输出量无法代偿。组胺释放作用的药物可导致肺动脉压进一步增高；去氧肾上腺素几无l3受体激动作用，在其发挥升压作用时不影响心率，故在发生低血压 时，在兼顾容量、强心处理的同时为首选血管张力调节药物。 【子母多选题】第7题  患者男，81岁。因“带状疱疹”在皮肤科病房住院治疗，该患者患有Ⅱ型糖尿病多年，口服降糖药物控制血糖，无COPD、肝脏疾病等其他慢性病史，2年前 头颅CT示：腔隙性脑梗。晚八时许，无明显诱因出现神志不清，之前无明显不适主诉。BP 90/60mmHg，HR 85次／分，自主呼吸稍促20次／分，四肢末梢稍凉，体温不高，无明显神经系统定位体征，双侧巴宾斯基征(±)。 应考虑可能的临床情况包括     A．脑出血     B．大面积脑梗     C．高渗性非酮症高血糖昏迷     D．低血糖     E．肝性脑病     F．肺性脑病     G．严重心律失常 【正确答案】：A,B,C,D 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 高龄患者由于脑萎缩，神经系统症状往往不明显，当其出现昏迷时，即使无明显中枢神经系统症状，也应排除颅内病变（包括脑出血或脑梗死）；另外，该患者有糖尿病，且定期服用降糖药物，出现意识障碍，应注意排除高或低糖血症的发生。 第2题 为明确诊断应做的辅助检查包括     A．头颅CT     B．心电图     C．血气分析     D．尿常规     E．血糖测定     F．心脏彩超     G．肝肾功能 【正确答案】：A,C,D,E 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 在晚间应采取检查需时较短，患者搬动较少，特异性较强的检查项目以明确病因。针对该患者可能的病因，我们可进行头颅CT检查以排除脑出血或脑梗死；结合尿 常规中的尿酮体、血气分析中BE以及血糖测定，即可以判明意识障碍是由于低血糖造成的或者是由于糖尿病酮症酸中毒昏迷、高渗性非酮症高血糖昏迷；当然我们 也可以顺便参考血气分析中二氧化碳分压评估患者的呼吸状态。 提示：检查结果：血糖1. 3mmol/L，头颅CT及其他检查均未示明显异常 第3题 应采取的处理措施包括     A．静脉推注高糖溶液     B．糖皮质激素应用     C．调整口服降糖药物的剂量与服药间隔     D．调整饮食     E．甘露醇脱水     F．停用抗病毒药物     G．加强血糖监测 【正确答案】：A,C,D,G 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 根据题目中提供的信息，可以明确病因就是低血糖所造成的。这可能是由于患者常规按时服用降糖药物而晚餐摄入糖分较平时减少所致，这在临床中屡见不鲜。所以治疗方面比较简单，应包括静脉推注高糖溶液或静脉滴注含糖液体、调整口服降糖药物与饮食，同时应加强血糖监测。 【子母多选题】第8题 患者男，58岁。重症肌无力( MG)，病变累及眼外直肌，有眼睑下垂和复视症状。平时每日服用吡斯的明660mg和泼尼松20mg，分次口服。术前检查肺活量实测值／预计值为50%，FEVl/FVC 80%，最大通气量( MVV)实测值／预计值为45%。拟在全身麻醉下行经颈部胸腺切除术。 关于重症肌无力麻醉用药，下列叙述正确的是     A．禁用氯胺酮     B．对去极化肌松药极为敏感，应考虑使用非去极化肌松药     C．部分患者在采用吸人麻醉情况下，可不使用肌松药     D．重症肌无力患者肌松药起效时间明显延长，故应在麻醉诱导前先预用1/10诱导剂量的肌松药     E．为保持患者充分镇静，术前常规使用吗啡     F．为抑制呼吸道分泌及预防抗胆碱酯酶药副作用应常规用阿托品或东莨菪碱，但剂量宜小 【正确答案】：C,F 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 氯胺酮不是重症肌无力的禁忌用药，是干扰答案；重症肌无力对非去极化肌松药的敏感性高于去极化肌松药；因吸入麻醉药本身及具有一定的肌松作用，对于部分重 症肌无力行胸腺切除术的患者可以不使用肌松药，术中肌松程度完全满足手术需要；吗啡与抗胆碱酯酶药有协同作用，不宜使用；术中常规应用抗胆碱药，单剂量宜 小，是为了防止掩盖胆碱危象症状；重症肌无力患者对肌松药敏感，诱导前无需预给。   提示：患者自发病即开始药物治疗，服用吡斯的明和泼尼松2年。 第2题 因长期服用该两种药物，麻醉管理中需考虑药物引起的相关问题包括     A．引起关节疼痛     B．易出汗，上呼吸道分泌物增多     C．引起肾上腺皮质功能亢进     D．引起骨质疏松     E．引起消化道溃疡或出血     F．对非去极化肌松药不敏感     G．引起低钾血症 【正确答案】：B,D,E,G 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 易出汗，上呼吸道分泌物增多是吡斯的明的副作用；骨质疏松、消化道溃疡或出血、低钾血症是泼尼松的副作用。    提示：手术历时90分钟。停药后，四个成串( TOF)刺激监测示收缩抑制恢复至100%，患者清醒并有指令反应，给予新斯的明0. 06mg/kg和格隆溴铵0.01mg/kg，拔除气管导管，但患者很快出现呼吸困难，同时伴有出汗、瞳孑L缩小。 第3题 患者出现呼吸困难最可能的原因是     A．肌松拮抗不完全     B．拔管指征掌握不当     C．琥珀胆碱残留作用     D．胆碱能危象     E．肌无力危象     F．泼尼松的协同作用 【正确答案】：D 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 胆碱能危象为使用胆碱酯酶抑制剂过量，突触后膜持续去极化，复极相过程受阻，神经一肌肉接头处发生胆碱能阻断而致呼吸肌麻痹。除肌无力外，还表现毒蕈碱样 中毒症状，如恶心、呕吐、腹泻、大汗、瞳孔缩小、分泌物增加等。肌无力危象是由胆碱递质不足引起，且不伴有出汗和瞳孔变化。根据给予新斯的明到出现症状的 时间，以及出汗及瞳孔变化情况，该患者当属胆碱能危象。 第4题 进一步正确的处理是     A．新斯的明0.5～1mg+阿托品0. 5mg静注     B．保持呼吸道通畅及吸氧     C．立即气管插管人工通气，辅助或控制呼吸     D．阿托品0. 5～1mg静注     E．呋塞米20mg静注     F．静注吗啡2mg镇静 【正确答案】：B,C,D 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 胆碱能危象为使用胆碱酯酶抑制剂过量引起，体内胆碱能递质相对过多，如给予新斯的明是雪上加霜，吗啡与新斯的明有协同作用因而不宜使用，呋塞米对胆碱能危 象无治疗作用，因此正确的处理主要是进行呼吸循环支持等对症处理，同时针对毒蕈碱症状应用阿托品处理，等待胆碱能递质的降解，必要时也可用解磷定恢复胆碱 酯酶活性，并对抗胆碱酯酶抑制剂的烟碱样作用，直至肌肉松弛，肌力恢复。 【子母多选题】第9题  患者女，46岁。因阵发性高血压、尿VMT（尿3-甲氧基-4-羧苦杏仁酸）升高、CT示有肾上腺占位而诊断为嗜铬细胞瘤准备行肾上腺肿瘤切除术。 木前准备中常用的药物包括     A．酚妥拉明     B．苯苄明     C．硝普钠     D．吗啡     E．氢氯噻嗪     F．普萘洛尔     G．阿托品     H．咪达唑仑     I．硝酸甘油 【正确答案】：B,D,F,H 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 酚妥拉明为短效的α-受体阻滞药，起效快，作用时间短，用于嗜铬细胞瘤的诊断及控制突发高血压或高血压危象。长效的α-受体阻滞药有苯苄明，作用时间较长，主要用于术前准备以及在术中通过降低外周血管阻力的作用控制高血压。β-受体阻滞药主要用于控制心动过速、心律失常等，如普萘洛尔1～2mg即可有效。为减少麻醉诱导时病人的紧张、焦虑及气道分泌物增加的目的，在术前合理使用一些药物，镇静抗焦虑药可用苯二氮革类如安定、咪达唑仑等。为减少对循环系统干扰，阿片类药物可选择吗啡。抗胆碱药物阿托品可导致心动过速，宜选用东莨菪碱。 第2题 下列符合嗜铬细胞瘤诊断的包括     A．肾上腺素>546pmol/L     B．静注酚妥拉明后2分钟血压下降<35/25mmHg     C．尿VMA呈阳性     D．阵发性和持续性血压升高     E．心悸、多汗、精神紧张     F．体温突然升高，可达40℃以上     G．原因不明的高血压，常合并有心律紊乱，如室上性心动过速等     H．70%的嗜铬细胞瘤有较为明显的临床症状     I．嗜铬细胞瘤多死于顽固性高血压致脑卒中     J．气管插管和肿瘤探查时，血压急剧上升至200/120mmHg 【正确答案】：A,C,D,E,F,G,J 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 静注酚妥拉明后2分钟血压下降>35/25mmHg，70%的嗜铬细胞瘤生前并无症状，而在尸检时才发现。嗜铬细胞瘤的临床表现还包括：①体温突然升高，可达40℃以上；②原因不明的高血压，常合并有心律紊乱，如室上性心动过速等；③死亡前多表现为低血压。手术期间，分离、牵拉、挤压肿瘤及与肿瘤相关组织时，常引起儿茶酚胺分泌增加诱发高血压危象。 第3题 嗜铬细胞瘤患者在麻醉处理中，不恰当的是     A．术前用α和β肾上腺素能阻滞药作术前准备     B．麻醉力求平稳     C．术中当血压升高超过原水平的1/3或收缩压升高达200mmHg时，应立即采取降压措施     D．血压必须控制在正常水平以下     E．积极补充血容量     F．对嗜铬细胞手术的患者应“循规蹈矩”地去遵守“量出而人”的原则，避免体液过量的负面效应，如肺水肿等 【正确答案】：D,F 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 手术麻醉过程中应密切观察血压、脉搏、心电图的变化，一旦血压升高超过原水平的1/3或达到26·7kPa( 200mmHg)时，除分析与排除诱发原因外，应采取降压措施。对嗜铬细胞手术的患者不应“循规蹈矩”地去遵守“量出而入”的原则，在监测心功能的情况下 尽量在肿瘤切除前均匀“逾量”补充，一般多于丢失量的500 ~1000ml，有些患者需要量更大。对术中血压偏高者还可在血管扩张药的帮助下进行“逾量”补充，整个过程需对心功能进行严密观察，是为了避免体液过量 的负面效应，如肺水肿等。 第4题 你认为对该患者的麻醉，下述可供选择包括     A．连续硬膜外阻滞     B．腰麻     C．全麻     D．局部浸润麻醉     E．恩氟烷吸人全麻     F．腰硬联合麻醉     G．全凭静脉麻醉 【正确答案】：A,C,E,F,G 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 全身麻醉为首选的麻醉方法，吸入麻醉药异氟烷、恩氟烷、七氟烷不增加心肌对儿茶酚胺敏感性，均可使用。硬膜外麻醉适于肿瘤位置明确及合作的患者，其优点为能抑制术中儿茶酚胺分泌，对机体干扰轻微、术后恢复快。 第5题 肿瘤切除时，血压骤降至30/0mmHg，最好的选择措施包括     A．麻黄碱     B．去甲肾上腺素     C．快速输血输液     D．毛花苷丙     E．多巴胺     F．去氧肾上腺素     G．利多卡因 【正确答案】：B,C 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 嗜铬细胞瘤患者多数以分泌去甲肾上腺素为主，去甲肾上腺素的分泌随肿瘤切除迅速降低，引起外周血管扩张，另外长期血压升高导致外周血管收缩，血管床缩小，循环血容量一般比正常减少20%～50%，去甲肾上腺素的分泌不足再加上血容量不足可导致低血压甚至休克。 【子母多选题】第10题 患者女，65岁。BMI31kg/m2。患胆石症拟行胆囊切除和胆总管探查术。检查发现有冠心病、心绞痛。病人主诉偶有心悸、心跳不规则。血压175/102mmHg，脉搏103次／分，血生化检查提示空腹血糖8. 2mmol/L，胆固醇4. 5g/L。父亲及一兄死于“心脏病”。 患者易致冠心病的危险因素包括     A．高血压     B．糖尿病     C．家族史     D．高胆固醇血症     E．肥胖     F．年龄 【正确答案】：A,B,C,D,E,F 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 该冠心病患者具有典型的冠心病易患因素：老年女性、肥胖、高血压、高胆固醇、糖尿病及家族史。 第2题 引起该患者心绞痛的可能原因是     A．高血压     B．心动过速     C．心肌肥大     D．胆-心反射所致冠脉痉挛     E．胆道阻塞引起的疼痛     F．高血糖 【正确答案】：A,B,C,D 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 胆绞痛应与心绞痛鉴别诊断，高血糖与心绞痛不存在因果关系。 第3题 决定心肌需氧量的因素包括     A．心率     B．心室容积     C．心排出量     D．心肌收缩力     E．血压     F．心律 【正确答案】：A,B,D,E 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 心肌氧耗取决于心率、室壁张力和心肌收缩力。 第4题 该患者麻醉的基本原则，正确的是     A．加强围术期监测     B．麻醉诱导力求平稳     C．维护心血管功能相对稳定     D．维持接近正常的血容量     E．保持满意的通气     F．避免内环境紊乱 【正确答案】：A,B,C,D,E,F 【本题分数】：2.0分 第5题 下述指标可提示心肌缺血的是     A．ST-T     B．PAP     C．CI     D．QRS     E．RPP     F．CO 【正确答案】：A,E 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 心率一收缩压乘积( rate-pressureproduct，RPP)；RPP为反映心肌耗氧的指标，一般认为RPP>12000提示心肌缺血，RPP>15000可能发生心绞痛。 【子母多选题】第11题  患儿，6岁，15kg。诊断为先心，室间隔缺损，肺动脉高压；拟在体外循环下行VSD纠治术。 正常情况下，肺动脉压是体循环压的     A．相等     B．1/2     C．1/3     D．1/4     E．1/5     F．1/6 【正确答案】：F 【本题分数】：2.0分 第2题 该先心患儿引起肺高压的因素是     A．肺血流增加     B．肺血管痉挛     C．肺静脉压增高     D．左心衰     E．肺动脉狭窄     F．肺动脉瓣狭窄 【正确答案】：A,B,C 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 肺动脉压约是体循环压的1/6，疾病开始室间隔缺损血液从压力高的左室分流至压力低的右室，右室容量增加，压力上升，输入肺循环的血量随之增多，肺静脉压增高，肺静脉回到左心的血量增多，房室压上升，肺小血管痉挛，阻力增加，肺动脉压升高；肺动脉压进行性升高而出现双向分流甚至右向左分流 第3题 先心病患者术前估计应考虑的主要病理生理是     A．心脏畸形引起的原发性血流动力异常     B．心腔异常压力和容量负荷所致的继发性影响     C．肺血管阻力大小     D．血液分流情况     E．心功能代偿情况     F．肺血管阻塞程度 【正确答案】：A,B,C,F 【本题分数】：2.0分 【答案解析】 先心病患者主要病理生理改变起源于心脏畸形引起的原发性血流动力异常，心腔异常压力和容量负荷所致的继发性影响，肺血管阻力大小，以及肺血管阻塞程度这4个方面，其他均是由此衍生而来。 第4题 该患儿麻醉选择应     A．避免使用对心肌抑制较重和引起肺血管收缩的药物     B．充分镇静，尽量减少各种应激反应引起的血流动力学改变     C．避免加重缺氧，防止肺循环阻力增加     D．麻醉诱导后采用提高吸入氧浓度，适当过度通气     E．提高体外循环预充液的胶体渗透压，防止术后肺水肿     F．术后呼吸管理适当延长带管时间，充分镇静，适当运用PEEP，但压力宜