口 腔 粘 膜 大疱 类 疾 病

口 腔 粘 膜 大疱 类 疾 病 第一节 天疱疮 （pemphigus） 第二节 瘢痕性类天疱疮 第一节 天疱疮 （pemphigus） 定义： 是一种严重的、慢性皮肤粘膜的自身免疫性疾病， 出现不易愈合的大疱性损害。 分类： 根据皮肤损害特点 寻常型、增殖型、落叶型和红斑型 其中口腔粘膜损害以寻常型天疱疮最多，且最早 故口腔医生能够早期诊断具有重要的意义 流行病学： 任何年龄 、种族和民族，发展较慢， 56% 仅表现为口腔损害； 32% 口腔损害伴皮肤损害； 12% 仅有皮肤损害 60%的口腔损害早于皮肤损害６个月-ｌ年 损害特点 ： “ 棘层松解 ” １．寻常型天疱疮：中老年人--口腔粘膜的大疱，最重 早期： 粘膜或皮肤1-2个水疱 ， 而后： 呈急性发作或逐渐加重 ２· 增殖型天疱疮 ：易受摩擦处皮肤（腋下、腹股沟） ---皮肤：红斑大疱，疱破后底有肉芽组织增殖 呈乳头状并伴有角化性表现： 口腔粘膜：同寻常型，但剥脱面出现明显的 乳头状增生，表面隆起如沟裂状 ３．落叶型天疱疮 --皮肤红斑及松弛性水疱（在红斑上） 溃成--广泛性剥脱性皮炎，口腔损害少见 ４· 红斑型天疮疮 --- 是红斑基础上的鳞屑并结痂（两颧 “蝶形”） [病因] １．自身免疫学说被确立 天疱疮： 属于HLA相关性自身免疫性疾病 目前多认为 病毒感染、 紫外线照射、 含有巯基结构的药物（如青霉胺等）刺激 微量元素、 雌激素变化可能与ＰＶ发病有关 ２．发病机制： 核心是在于棘层松解的出现 图５．１ 天疱疮发病机制示意图 不明刺激原 棘细胞间粘合物质成为自身抗原 循环天疱疮抗体产生 抗原抗体在棘细胞膜表面结合 经典途径 细胞间正常的附着机制 纤维蛋白溶解酶 被干扰 补体激活 细胞间粘合物质降解 棘层松解 [临床表现] １．寻常型天疱疮 （1）口腔：口腔是早期出现病损的部位。全部有口损 粘膜损害可先于皮肤或与皮肤同时发生。 疱前：干、刺痛 水疱：广泛发生的大小不等 疱壁薄而透明 疱破：糜烂面（无炎症，不出血，不易愈合） 不，留残壁，并向四周退缩 损害部位：软硬腭、咽旁及易受摩擦的任何部位 揭皮试验阳性：若将疱壁撕或提时，常连同邻近外观 正常的粘膜一并无痛性地撕去，并遗 留下一鲜红的创 棘层松解的现象：若在糜烂面的边缘处探针可 无痛性伸入粘膜下方，有诊断意义 （２）皮肤：前胸、躯干及头皮、颈、腋窝、腹股沟等 易受摩擦处。 早期：前胸或躯干1-2个水疱（在正常皮肤上） 不融合，薄而松，液清，留色素 尼氏征：侧向推压外表正常皮肤或粘膜，可成水疱； 推赶水疱能使其在皮肤上移动； 用舌抵口腔粘膜，可使表层脱落或撕去， 这些现象称Nikolsky征 出现于急性期的寻常型和落叶型天疮疮 注意：急性期的类天疱疮和大疱型多形红斑也可有 症状：轻痒，烂痛，可发热无力、食欲不振等 不断有新水疱，大量失水、电解质和蛋白质从 疱液中消耗，现恶病质伴感染。若复发，不能 有效控制病情，可因感染而死亡。 （３） 其他部位粘膜均可发生 ２．增殖型天疱疮 （１）口腔：同寻常型，只是唇红缘常有显著的增殖 （２）皮肤：腋、脐和肛周等皱褶部位大疱，尼氏征 疱破后基部乳头状增殖，周有窄红晕 成群并可融合 （３） 其他粘膜：鼻腔、阴唇、龟头等处均可发生 ３．落叶型天疱疮 （１）口腔： 完全正常或微有红肿 （２）皮肤：松弛大疱，破后有黄褐色鳞屑痂，翘边 （３）其他部位：眼结膜及外阴粘膜也常受累 ４．红斑型天疱疮 （1）口腔：损害较少见 （2）皮肤：面部对称红斑及鳞屑痂 [诊断] １．临床损害特征 早期单发口内的红色创面或糜烂性损害常难诊断 尼氏征阳性，或揭皮试验阳性，则有助于诊断 若阴性：也不能完全排除天疱疮的诊断 体质日益下降，瘦弱也有助于诊断 ２．细胞学检查 早期新鲜大疱涂片 ---天疮疮细胞或棘层松解细胞（核大而圆） 这类细胞量的多少与病情轻重相关 ３．活体组织检查 ４．免疫学检查 （1）免疫组织化学： 直接免疫荧光法 （彩图 17） 定位显示棘细胞层间的抗细胞粘接物质的抗体 。 （２）血清抗体物质的检测：免疫荧光间接法（图18） 一般抗体效价为１：50 时即有意义。 （３）兔疫学检查的意义 １）组织抗体早期阳性率高： ２）血清抗体与病情相关： ３）血清抗体与复发相关： 复发前效价明显升高 ４）血清抗体与底物相关： 以人的口粘作底物的阳性率较高 [鉴别诊断] ｌ．多形红斑 ---多形渗出性红斑，是急性炎症性疾病 口粘大小不等的红斑、糜烂，灰黄色假膜 尼氏征阴性 皮肤为红斑上可有水疱， 而天疱疮则是在正常皮肤上起疱 ２．剥脱性龈炎 --- 牙龈非特异性炎症 缘龈及附着龈呈弥散性鲜红斑、剥脱状 在扁平苔癣、类天疱疮也均可出现 ３．大疱性表皮松解症---少见先天性家族遗传性皮肤病 先天性弹性纤维不全而致皮肤脆弱 疱数不多，数日愈合，尼氏征阴性 口腔粘膜易受刺激而表皮剥脱糜烂 [治疗] 长期过程，需要个体化治疗 病情、机体状况、对皮质类固醇的敏感性存在差异， １. 支持疗法 大疱和大面积的糜烂 可使血清蛋白及其他营养物质大量丢失 饮食：高蛋白、高维生素 静脉补充---无法进食者 少量多次输血---衰竭者 充足的睡眠和愉快的情绪 ２．肾上腺皮质激素 首选药物---- “双刃剑” 分为起始、控制、减量、维持四个阶段 在起始及控制阶段强调“量大、从速” 在减量与控制阶段侧重“渐进、忌躁” 泼尼松 起始: 60-100mg/d 切忌由低量再递加 控制: 用至无新的损害出现1-２周 即病情控制后即可递减 减量: 每次递减5mg 或减原量的10%较稳 1-2周减一次 至低于30mg/d后减量时间也延长 维持: 直到每日５-15mg为维持量 晨时一次给药:（早晨7-8时）血浆皮质激素处自然峰值 a 增加药物疗效 b 对垂体促皮质激素释放的抑制程度轻 不良反应: （长期应用皮质激素） 消化道溃疡、糖尿病、高血压、骨质疏松、 库欣综合征、各种感染和中枢神经系统的毒性等 预防和减轻激素治疗的并发症：给予辅助药物 1 鱼肝油丸、钙片---以预防骨质疏松； 2 硫糖铝、氢氧化铝---保护胃粘膜； 3 适当补钾； 4 碱性液漱口---防止白色念珠菌感染； 注意定期检查：血压、血糖、大便潜血、胸透 ３．免疫抑制剂 环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤 激素联用，减后者用量、降副作用 ４．抗生素 防止并发感染 （ 细菌、念珠菌） ５．血浆置换疗法 病情严重进展期或激素疗效不佳者 去除循环自身抗体， 缓解病情 ６．辅助治疗 非固醇类抗炎药 如羟基氯喹 静脉免疫球蛋白疗法 体外光化学疗法去除白细胞光敏性 ７．局部用药 用 0.25% 四环素或金霉素含漱 皮质激素软膏---促愈合 干扰抗体在角肮细胞上的反应 ８．中医中药 扶正，补益气血，减少激素副作用 脾虚湿热型 ： 补中益气汤、清脾除湿饮等 热毒炽热型： 黄连解毒汤、清瘟败毒饮、清营汤等 。 第二节 瘢痕性类天疱疮 又称 良性粘膜类天疱疮、 粘膜类天疱疮 常见，口腔、结合膜等体窍粘膜水疱为主 病程缓慢，平均3-5年 可失明 无种族差异 ［病因］ 自身免疫性疾病 [病理] 上皮下疱，无棘层松解 [临床表现] １．口腔 剥脱性龈炎样的损害 最典型、最常见、最早出现 早期： 龈缘及近附着龈处有弥散性红斑 2-6mm的疱 （清亮，膜较厚） 尼氏征阴性 （彩图19） ２．眼 持续性的单纯性结合膜炎 （痒感、剧痛） （ 彩 图 ２ ０ ） ３．皮肤 面部、头皮、胸、腹、腋下、四肢屈侧 红斑或在正常皮肤上出现的张力性水疱， 尼氏征阴性，壁厚破成溃疡、结痂 ４．其他部位偶有受累：咽、气管、尿道、阴部和肛门等 发展缓慢，但预后较好 [诊断] 多窍性粘膜损害，口腔多见 牙龈呈剥脱状或红斑时尤其要考虑 口内其他部位的水疱或溃疡面时， 应仔细询问病史，并检查尼氏征表现 在咽腭部常容易发生瘢痕粘连,口内有畸形 眼的病损,尤其睑-球粘连有助于诊断 常规组织病理学检查，上皮下疱，无棘层松解 [鉴别诊断] 1．与寻常型天疱疮及大疱性类天疱疮的鉴别（表５-1) 2．多形渗出性红斑 急性炎症，可起疱、糜烂，唇部表现最突出 皮肤为虹膜状红斑，多见于四肢 ３.糜烂型扁平苔薛 可为牙龈的剥脱性损害，鲜红，触之出血 但可见白色条纹 ４.白塞综合征 口腔粘膜损害：表现为轻型或疱疹型； 生殖器肛周损害：为单个或多个溃疡或糜烂 眼：为虹膜睫状体炎 皮肤损害：结节红斑、毛囊炎或痤疮样皮疹 急性发作，多复发 [ 治疗] 1．局部治疗 消除口腔各种创伤因素 以皮质激素制剂的溶液滴眼防粘连 局部糜烂广泛者可病变区皮质激素注射，qw 若反复、长期注射，易引起组织萎缩、硬化 2．全身治疗 严重者可全身皮质激素和细胞毒药物联合 第三节 大疱性类天疱疮 慢性自身免疫性的皮肤粘膜病，多见于老年人 [病因] 是侵犯基底膜带的自身免疫性疾病（免疫荧光） [临床表现］ 1．口腔： 粘膜的水疱较小而少 ２.皮肤： 皮肤上的张力性水疱，不累及周围的皮肤 疱破后形成大面积的创面 尼氏征阴性 迁延 复发 痛轻，预后良好 [治疗] 局部激素 【鉴别诊断】 １．寻常型天疱疮：上皮内疱，尼氏征阳性，棘层松解 皮肤则在正常皮肤上起薄疱，不易愈合 ２．瘢痕性类天疱疮 口腔粘膜水疱，剥脱性龈炎损害 眼结膜有损害，皮肤的大疱少 3. 大疱性类天疱疮： 口腔病损小疱而少 易于愈合 皮肤大疱，易于愈合 4．大疱性表皮松解症 创伤是主因