设备事故书范本设备事故调查报告书

设备事故#调查#书   单位名称：珠三角电力                         2008年2月28日 一、事件名称: 2008年2月28日5号炉电除尘A1出口烟道火险 二、事故等级:火险         三、事件起止时间：2008年 2月 28日09 时 20分                 至2008年 2月28日 09 时 30分 四、事件前工况： 2008年2月28日5号机组进行A级检修期间，除化班工作人员进行电除尘A1出口烟道加装人孔门的工作。 五、事件经过：      2008年2月28日8：10，早班会后，班组安排许明带领2名工作组成员进行电除尘A1、A2出口烟道加装人孔门工作，在到达现场时，分项负责人许明照常对工作组成员及焊工进行安全技术交底，并交代当天工作的注意事项，并且工作前安排其他2名工作人员对动火现场进行布置工作。      9：00左右，分项负责人许明到达电除尘A1出口烟道，对动火现场布置工作进行检查，对动火现场进行了细致合理的铺设，在作业地点铺设了共计4块防火毯，其中2块铺设在动火作业点下部，2块挂在动火地点两侧，然后3人开始进行人孔门定位工作，并让焊工对人孔门进行点焊固定，随后焊工进入烟道里面对人孔门进行焊接工作，这时2名工作成员去A2烟道安装人孔门盖板，分项负责人许明留在动火地点进行监护，在安装A2烟道人孔门盖板时，由于人孔门盖板体积大，并且安装过程中出现卡涩现象，班组工作成员招呼A1烟道监护人员许明临时过来帮忙。      9：20左右，A1烟道焊接人员闻到有烟闻，向人孔门外观望，发现靠北侧烟雾，于是呼喊对面（A2烟道）作业成员前来扑救，分项负责人许明迅速爬到电除尘顶部，切断焊机电源，取灭火器，赶到A1烟道进行扑救，9：30工作组成员将火扑灭。 五、原因及扩大原因分析： 1、直接原因分析： 直接原因是在焊接过程中少数焊渣掉落在铺设的防火毯上，由于防火毯隔绝热不好，焊渣较长时间积聚造成温度升高，将防火毯背面引燃，致使防火毯下面竹排着火。 2、根本原因分析： （1）硫化分部及班组作业人员没有吸取06年9月7日-2008年2月15日发生的6起火险事件分析报告的事故教训，没有认真将2.27现场防火会议精神落实下去，工作人员责任心不强，在焊工作业的过程中，监护人员临时离开动火作业点失去监护，是造成引燃防火毯的主要原因。 （2）工作组成员安全意识不强，对工作现场风险评估不足，没能及时发现烧焊火花溅落、也没有考虑到烧焊飞落的火花会对防火毯下方竹排引起燃烧的安全隐患。 （3）班组对台电发生的6起火险事件安全活动学习后没有认真制定有针对性的防范措施，在实际工作中没有很好的控制手段，在工作中没有做到“三交、三查、三评”。 （4）防火毯质量存在问，导致防火毯没有起到应有的隔绝作用。 六、损失情况： 无 七、暴露出来的问题： 1.      工作负责人没有认真履行职责，对近日公司组织学习的火灾事件中没有充分引起警觉， 安全意识淡漠，对工作现场可能出现的风险认识不到位，安全方面敏感性不强。 2.      监护人员对工作不负责，没有认真执行动火作业监护制度,作业的过程中，离开动火作业点使监护不到位。 3.      除化班没有在6起火险事件中没有吸取经验教训，对安全防火措施重视不够，部分员工意识不足。 4.      分部安全管理人员对体系的运作管控出现漏洞，安全风险防范针对性不强，存在监管不到位的地方。对工作现场可能出现的风险提醒不及时，安全方面的检查不够细致。 5.      动火执行人施工过程中对产生火源控制不力，没有履行动火执行人的职责。支持分部、班组管理人员对外借工行为管控不到位。 6.      特种作业安全防护设施管理不善。 八、防止事故发生的对策、防范/整改措施： 序号 对策、防范/整改措施 责任部门 责任人 完成期限 1 硫化分部明天上午停工2小时组织分部全体人员对本次事件进行学习,查找安全管理存在的漏洞，并采取防范措施。 硫化分部 谢耀武 08.2.29 2 除化班要认真对本次火险和以往2起捞渣机事件组织分析回顾讨论，从中吸取经验教训，要求每位员工均要对本次事件进行反思及发言，让全体员工深刻认识到此次事故的原因和责任，切实提高员工的安全生产意识。 硫化分部 闫林山 08.3.2 3 硫化分部对高空动火作业进行风险评估，制定防火措施和相应的管理办法。 硫化分部 顾大金 08.3.5 4 动火作业时，通知分部安全专工到现场确认，作业地点必须设置监护人，铺设足够的防火毯，摆放充足的灭火器材。 硫化分部 各动火负责人 长期 5 完善现场特种作业管理要求及防火毯验收。 支持分部 任利胜 08.3.6 6 支持分部特种班对外借员工加强现场管理。对动火执行人进行班中检查。 支持分部 任利胜 长期 7 组织珠三角电力班长以上岗位人员召开“2.28”事故反思会，下发事故调查及考核通报。 安生部 高春富 08.02.29   九、责任分析及考核/处理意见： 1.      动火监护人许明对工作不负责，缺乏责任心，没有认真执行动火作业监护制度，更没有履行好监护职责，施工作业的过程中，擅自离开作业现场，造成没有及时发现火险，对此事件负主要责任。根据《责任性二类障碍考核细则》――考核现场直接责任人800元。取消监护人资格，下岗进行。 2.      工作负责人王先红没有认真履行职责，对近日公司组织学习的火灾事件中没有引起充分的重视， 安全意识淡漠，对工作现场可能出现的风险认识不到位，安全方面敏感性不强，对此事件负次要责任。根据《责任性二类障碍考核细则》――考核现场次要责任人王先红500元。 3.      除化班没有在6起火险事件及2起捞渣机事件中没有吸取经验教训，对安全防火意识重视不够，部分员工安全生产意识严重不足，班中“三查”不到位，除化班班长闫林山对此事件负主要直接管理责任。根据《责任性二类障碍考核细则》――考核主要直接管理责任闫林山400元。 4.      分部管理人员对体系的运作管控上存在漏洞，对提高员工安全意识上办法不多，安全风险防范针对性不强，存在监管不到位，对工作现场可能出现的风险提醒不到位，安全方面的检查不够细致，分部安全专工顾大金、主管谢耀武对此事件负次要管理责任。根据《责任性二类障碍考核细则》――考核400元。 5.      支持分部主管彭凤春、班长任利胜对外借工（焊工）行为管控不到位，负管理责任，各考核300元。 6.      安生部经理高春富、安健环主管郑春华对此事件负次要管理责任。根据《责任性二类障碍考核细则》考核300元。 7、根据《责任性二类障碍考核细则》公司主管生产领导蔡国权负领导责任考核200元。 8、根据《责任性二类障碍考核细则》考核除化班每人50元。 十、调查组成员名单: 序号 姓　名 部　　门 职务 1 鲍英智 安健环部 安全主管 2 吕泽林 安健环部 安全主管 3 高春富 安生部 经理 4 郑春华 安生部 安全专工 5 谢耀武 硫化分部 硫化分部主管 6 彭凤春 支持分部 支持分部主管 7 隋宏志 支持分部 支持分部安全专工 8 顾大金 硫化分部 硫化分部安全专工 9 阎林山 硫化分部 硫化分部除化班长 10 任利胜 支持分部 支持分部特种班长 11 王先红 硫化分部 硫化分部除化班工作负责人 12 许  明 硫化分部 硫化分部除化班监护人                   广东珠三角电力工程技术有限公司 主管领导：蔡国权 2008年 2 月 29日