急诊ST段抬高型心肌梗死

急诊ST段抬高型心肌梗死 贵州省人民医院急诊内科 曾德珍 * 一、概念 不稳定斑块，继发血栓形成。血供 急剧减少或中断。急性缺血性坏死 二、病理及病生 （一）左心室功能 ①运动同步失调 ②收缩减弱 ③无收缩 ④反常收缩 （二）心室重构： 左室腔大小、形态、厚度发生改变 1、梗死扩展：特征：梗死区不成比例的变薄和扩张。形成牢固的纤维化瘢痕。最易受到梗死扩展损伤的区域是心尖部。 2、心室扩大：①在一定舒张压下，左室容积更大 ②心肌除极不一致易导致致命心律失常 三、临床表现 （一）诱发因素 （二）先兆：心绞痛发作较以往频繁，性 质加剧，持续时间长、硝酸甘油疗效差。 诱发因素不明显。ECG：ST—T动态改变 （三）症状： 1、疼痛 2、全身症状 3、胃肠道症状 4、心律失常、室早、AVB（下壁、前壁 ) 5、心力衰竭：主要是急性左心衰 6、低血压和休克 急性心肌梗死心力衰竭的kiplip分级 分级 分级依据 Ⅰ级 无明显的心功能损害证据 Ⅱ级 轻、中度心力衰竭（肺底啰音） Ⅲ级 重度心力衰竭（肺水肿） Ⅳ级 心源性休克 心泵衰竭概念： ①急性心肌梗死 ②重度左心衰竭（肺水肿） ③心源性休克三者并存 （四）体征：无特征性 四、并发症 1、乳头肌功能失调或断裂 2、心肌破裂：急性 恶急性—患者可存活数月 3、心室壁瘤： 5—20％ 4、心肌梗死后综合征：可能为机体对坏死物质的过敏反应发生率：10％ 5、栓塞：1--3﹪ 五、实验室和辅查 （一）ECG：1、特征性改变：① ② ③ 2、动态改变 3、心肌梗死的心电图定位诊断 Ⅰ Ⅱ Ⅲ avR avL avF V1V2 V3V4 V5V6 前间壁 前壁 侧壁 广泛前壁 V3R V4R V5R 右室 V7 V8 V9 正后壁 （二）UCG: 1、判断缺血区域 2、除外主动脉夹层 3 、评估心脏功能，乳头肌功能，室间隔穿孔 （三）心脏标志物检查： 1、肌钙蛋白T或I。 2、磷酸肌酸激酶（ck）：ckmb 3、肌红蛋白：特异性差 六、诊断和鉴别诊断 （一）不稳定性心绞痛 （二）急性肺动脉栓塞：①肺动脉CTA ②ECG、SIQⅢ T Ⅲ UCG。 ③D2聚体 （三）主动脉夹层 （四）急性心包炎 （五）急腹症 七、治疗 （一）急诊科处理原则： 1、10—20min内完成病史采集。临床检查及18导ECG 2、30min内收入CCU病房开始溶栓 3、90min内开始行急诊PCI治疗 （二）住院治疗： 1、监护和一般治疗：休息、吸氧、监测、护理 2、解除疼痛：①再灌注 ②吗啡 3、抗心肌缺血：①硝酸酯类 ②β受体阻滞剂 4、抗栓治疗：①抗血小板治疗 ②抗凝治疗 5、再灌注治疗：①溶栓 ②PCI ③外科搭桥术 6、ACEI 7、降脂治疗：他汀类药物 8、心律失常的治疗：室性、传导阻滞 9、心衰和休克治疗：①补充血容量 ②升压药物 ③血管扩张剂 ④其他：激素、洋地黄 10、右室梗死的处理 11、其他治疗：①CCB ②极化液 ③促进心肌细胞能量代谢 12、恢复期处理：二级预防 急性心肌梗塞溶栓治疗 适应症： 年龄<75岁 Bp<180/110mmHg 胸痛 <6h 12h 24h 两个或两个以上相邻导联ST段抬高（肢导>0.1mv 胸导>0.2mv) 病人及家属同意 禁忌症 有出血倾向者 方法： 尿激酶：ＮS100ml+尿激酶150万Ｕ 30min　　内滴完 瑞通立( r-pA): NS20ml+瑞通立18mg静推 15--20min 30min后再次NS20ml+瑞通立18mg静推 15--20min 判断再通指征 冠造 间接指征： 2h内 胸痛缓解或消失 2h内 ECG ST段回落>50% 2h内出现再灌注心律失常 酶峰提前（ 14h ） 谢谢！ *