低血糖4教学PPT课件

低血糖症 天津医大代谢病医院糖尿病肾病科 郑妙艳 低血糖症 血糖的调节 低血糖症概述 低血糖症的临床表现与诊断 低血糖症的治疗原则 几种临床常见的低血糖症 血糖的调节 血糖 血糖的来源和去路 3.3-6.1mmol/L 血糖的激素调节 降糖激素：胰岛素 IGF、GLP-1 升糖激素：胰高糖素 肾上腺素 生长激素 皮质醇 血糖的激素调节 降糖作用 促进葡萄糖氧化、利用 促进糖原合成 抑制糖原分解、糖异生 促进葡萄糖转化为脂肪酸 抑制脂肪动员 胰岛素 最重要的调节因素：血糖浓度 （4.6~13.8mmol/l） 血糖<4.6 mmol/l时，胰岛素分泌受抑制，2.8mmol/l时，几乎无分泌 血糖的激素调节 血糖的激素调节 血糖的激素调节 肾上腺素升高血糖机制 血糖的激素调节 发生急性低血糖时，拮抗激素所发挥的主要代谢效应 血糖的神经调节 低血糖时胰岛素和胰高血糖素水平的变化不受CNS的影响，但去甲肾上腺素和肾上腺素、生长激素和皮质醇的分泌受下丘脑和垂体的调节 交感神经递质去甲肾上腺素有升血糖作用，其机制可能和肾上腺素作用相似。 副交感神经递质乙酰胆碱可降低血糖 低血糖时拮抗激素和交感神经反应 正常血糖调节 正常血糖波动范围：3.3-6.1mmol/L 升血糖因素：糖摄入、糖原分解、糖异生。 肾上腺素、胰高糖素、GH、糖皮质激素 降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖转化 胰岛素 糖代谢的重要器官：肝脏、肌肉、脂肪、肾、 神经系统、内分泌系统 低血糖症 血糖的调节 低血糖症概述 低血糖症的临床表现与诊断 低血糖症的治疗原则 几种临床常见的低血糖症 低血糖症定义 指血糖浓度低于正常低限所引起的相应 症状与体征这一生理或病理状况 ：2.5mmol/l（45mg/dl） 2.8mmol/l（50mg/dl） 3.1mmol/l（55mg/dl） 低血糖症定义 据生化指标和临床表现分3种类型 低血糖症：血糖水平低于2.8mmol/l，同时有临床症状，及时进 餐后可缓解 低血糖：生化指标。血糖水平低于2.8mmol/l，可有或无症状 低血糖反应：临床名词。患者有与低血糖相应的临床症状和体征，血糖多低于2.8mmol/l，但也可不低。主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关 血糖水平及生理应答反应 血糖水平降低至4.6 mmol/l时，胰岛素分泌受抑制 血糖水平在3.8mmol/l时，胰高血糖素、肾上腺素开始释放 血糖水平在3.0mmol/l时，开始出现低血糖症状 血糖水平低于2.8mmol/l时，患者出现进行性认知能力下降 血糖低于1.5mmol/l时，患者出现昏迷 血糖水平及生理应答反应 低血糖对脑的主要影响 脑的供能：血糖、酮体。脑没有糖原储备，不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要一定时间，因此依赖于血糖。即使是低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g。 低血糖对脑的主要影响 脑组织对糖的敏感性：大脑皮层、海马、小脑、尾状核和苍白球最敏感，其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑干，最后为脊髓。 低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的时间和机体的反应性。 低血糖症的临床分类 低血糖症的临床分类 器质性低血糖症 胰岛素分泌亢进：胰岛素瘤和胰岛β细胞增生 胰外肿瘤：多为较大的胸、腹腔恶性肿瘤。分泌胰岛素类样物质，或消耗过多糖类 严重的肝脏疾病 内分泌疾病：主要是肾上腺糖皮质激素不足（希恩综合征、阿狄森氏病），少见的有GH、肾上腺素、胰高糖素、甲状腺素不足 低血糖症的临床分类 器质性低血糖症 先天性糖代谢异常：糖原累积病，果糖不耐受性或半乳糖血症，果糖1，6-二磷酸酶缺乏症 自身免疫相关性低血糖：自身免疫性胰岛素综合征及抗胰岛素受体抗体性低血糖 其他：严重感染，严重营养不良等 低血糖症的临床分类 功能性低血糖症 反应性低血糖症：植物神经功能紊乱，迷走神经兴奋性增强，使胰岛素分泌过多 胃切除术后摄食性低血糖（倾倒综合征）：餐后葡萄糖吸收过快强烈刺激胰岛素分泌 早期2型糖尿病：胰岛素分泌高峰延迟至下一餐之前 低血糖症的临床分类 外源性低血糖症 口服降糖药与胰岛素过量 营养物质：亮氨酸、精氨酸、果糖、半乳糖、酒精等可刺激胰岛素分泌，对这些物质敏感的患者易发生低血糖；酒精还可抑制糖异生 其他药物：如水杨酸制剂、抗组胺药物、心得安、酚妥拉明、喹诺酮类抗生素（加替沙星） 低血糖症 血糖的调节 低血糖症概述 低血糖症的临床表现与诊断 低血糖症的治疗原则 几种临床常见的低血糖症 低血糖症的临床表现 交感神经兴奋的表现 在血糖下降快，肾上腺素分泌较多时更为明显，为一种代偿反应 表现为心慌、出汗、饥饿、无力、手抖、视物模糊、面色苍白、紧张感 皮下、肾脏血流量减少，脑、肝脏、肌肉中的血流量增加 SBP升高、脉压差增宽 　　　　 低血糖症的临床表现 中枢神经系统症状 在血糖下降较慢且持久者更为常见 大脑皮质受抑制：意识朦胧、定向力与识别力障碍、嗜睡、多汗、肌张力下降、震颤、精神失常等 皮质下中枢受累（基底节、下丘脑、自主神经）：骚动不安、痛觉过敏、阵挛性或舞蹈样动作或幼稚动作(鬼脸)、瞳孔散大、强直性惊厥、锥体束阳性 中脑受累：痉挛、惊厥、眼轴歪斜、病理征等 延脑受累：昏迷、去大脑强直、反射消失、瞳孔缩小 　　　　 低血糖症的临床表现 部分患者在多次低血糖症发作后出现无警觉性低血糖症，患者无心慌、出汗、视物模糊、饥饿、无力等先兆，直接进入昏迷状态。 持续时间长（一般认为>６小时）且症状严重的低血糖可导致中枢神经系统损害，甚至不可逆转。 　　　　 低血糖的分级 轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。 中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。 重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。 影响临床表现的因素 病因：器质性低血糖多空腹发病，病情较重，精神症状明显；功能性低血糖，病情较轻，以交感神经兴奋的表现为主；外源性低血糖与用药特点有关。 年龄：新生儿表现为苍白、气促、间歇性抽动、激惹；儿童表现为癫痫大发作；老年人交感兴奋不明显，易发生昏迷。 血糖下降速度：长期慢性低血糖表现常不显著，快速下降者血糖在高于5.6mmol/L时即可出现症状 发病频率：发作越频繁症状往往越重 低血糖症的诊断标准 对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状与血糖值可以不同步 当血糖小于2.8mmol/L，可诊断为低血糖 一般患者发生低血糖时出现Whipple（低血糖）三联征，即：低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻 低血糖症的实验室检查 血浆胰岛素测定：低血糖发作时同时抽血测葡萄糖（G）、Ins（I）、C-p（C）以证实有无胰岛素不恰当分泌过多 C-P测定有助于内源性和外源性高胰岛血症的鉴别 I（μU/ml）/G（mmol/L）>0.3，怀疑有高胰岛素血症；I/G>0.4提示胰岛素瘤可能 计算胰岛素释放指数=I*100/（G×18-30） 正常<50；肥胖<80； 胰岛素瘤常高于100甚至150 低血糖症的实验室检查 糖耐量试验：5小时OGTT和3小时IVGTT OGTT 5分钟内口服葡萄糖粉1.75g/kg，总量 不超过75g，0、0.5、1、2、3、4、5h时抽血测血糖和胰岛素水平 IVGTT 静注葡萄糖0.5g/kg，总量不超过50g，0、0.5、1、2、3h时抽血测血糖和胰岛素水平 低血糖时计算血I/G比值和胰岛素释放指数 各种疾病患者的糖耐量曲线 低血糖症的实验室检查 48～72小时饥饿测试 每6小时测血糖、Ins、C-P，若血糖≤3.3mmol/L，每1～2小时测1次。若有低血糖症状或血糖≤2.8mmol/L，终止试验。 正常人饥饿试验中血糖及血胰岛素平均值 禁食后时间 0h 24h 36h 48h 72h 血糖 男 4.7 4.6 4.3 4.3 3.9 mmol/L 女 4.6 3.5 2.8 2.6 2.7 血胰岛素 男 100 64 57 57 43 pmol/L 女 86 43 29 21 29 低血糖症的实验室检查 胰高糖素试验 空腹快速推注胰高糖素0.03mg/Kg体重，总量不超过1mg，测3小时血糖和血胰岛素水平。正常人血糖超过基础值的40%，如有低血糖，而血胰岛素水平高于150μU/ml，为异常。 低血糖症 血糖的调节 低血糖症概述 低血糖症的临床表现与诊断 低血糖症的治疗原则 几种临床常见的低血糖症 低血糖症的治疗原则 提高警惕，及时发现，有效治疗 有较为明显的低血糖症状 有惊厥或发作性神经精神症状 有不明原因昏迷 在相同的条件下，如禁食、体力活动或餐后数小时出现类似症状 有发生低血糖症的危险者，如接受治疗的糖尿病患者以及酗酒者 　　　　 低血糖症的治疗原则 急症处理 葡萄糖：最快速有效，轻者口服，重者静推，可重复应用直至患者清醒，尤其值得注意的是，在清醒后需继续静点10%GS，将血糖维持在较高水平（如11mmol/L），密切观察数小时甚至数天 胰高糖素：0.5 ～1.0mg，可ih或im 或iv。用药后患者多于5 ～20分钟清醒 ，否则可重复给药。作用快，持续时间短，一般为1 ～1.5小时，清醒后进食或静脉给葡萄糖，以防复发 糖皮质激素：如患者的血糖维持在11mmol/L，仍神志不清，可考虑静脉输注氢化可的松100mg，每4小时1次，共12小时，以利患者恢复 甘露醇：经上述处理不佳者或昏迷较长时间者，很可能伴严重脑水肿 　　　　 低血糖症的治疗原则 病因治疗 确定病因或诱因，对有效解除低血糖状态并防止病情的反复极为重要 饮食调理 少量多餐，多进低糖、高蛋白饮食，以减少对胰岛素分泌的刺激作用；有时为避免清晨低血糖，需夜间加餐 　　　　 低血糖症的治疗原则 低血糖症 血糖的调节 低血糖症概述 低血糖症的临床表现与诊断 低血糖症的治疗原则 几种临床常见的低血糖症 临床常见低血糖症 糖尿病与低血糖症 胰岛β细胞瘤 肝源性低血糖症 自身免疫性低血糖 酒精性低血糖 胃大部切除术后低血糖 功能性低血糖症 糖尿病与低血糖症 胰岛素使用不当或过量 口服降糖药使用不当或过量 食物摄入不足 过量运动(时间过长、突然) 肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低 糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时 饮酒过量 肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭 常见原因 糖尿病与低血糖症 早期糖尿病性反应性低血糖 药物性低血糖 无症状性低血糖 获得性低血糖综合症 伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖 常见类型 早期糖尿病性反应性低血糖 机理：胰岛β细胞早期分泌反应缺陷，引起进餐后血糖增高，高血糖又刺激β细胞，引起胰岛素分泌增加（胰岛素分泌高峰延迟），在进食后4~5小时内出现低血糖反应，尤以单纯进食碳水化合物时为著。患者多超重或肥胖 治疗：调整饮食，限制热量，减轻体重。 药物性低血糖 糖尿病患者最常见的低血糖，与药物治疗不当有关。胰岛素治疗中低血糖常见。磺脲类口服降糖药主要刺激胰岛素分泌，用法不当可导致低血糖 无症状性低血糖 由于中枢神经系统未能识别血糖降低的信号，加之自主神经病变，使机体在低血糖时不能出现相应的症状。常见于： 以往发生过低血糖的患者 （尤其是强化治疗的 1型糖尿病患者） 严重的自主神经病变的患者 夜间低血糖及Somogyi现象 妊娠妇女 无症状性低血糖发生机理 获得性低血糖综合症 1型糖尿病患者中存在3种获得性的低血糖综合症群，增加 了发生严重低血糖的危险性。 反调节激素的缺乏 对低血糖的认知减弱 强化胰岛素治疗后血糖阈值的改变 Cryer (Diabetes,1992;41:255-260)认为这些异常是获得性的，提示1型糖尿病患者发生了中枢性的“与低血糖有关的自主神经功能衰竭”，从而进一步导致反复发作的严重的低血糖。 获得性低血糖综合症的发病机理 无论是在健康个体还是在1型糖尿病患者，既往曾经有低血糖发作史的人在再次面临低血糖时其自主神经反应的幅度明显降低，这也是获得性低血糖综合症群的可能发病机制。这一现象或许是通过血糖阈值的改变而引起，也就是说，只有当血糖值更低时才能刺激机体产生自主神经反应。并且，既往低血糖的时间与程度决定了血浆葡糖糖降低所激发的低血糖反应的程度。 伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖 终末期肾病（ESRD）患者常常发生轻至中度的血糖增高，但也可以发生低血糖, 且低血糖的发生率明显增高。肾功能衰竭是继胰岛素治疗后第二大引起低血糖的原因。低血糖的程度和危险因素的多少影响着慢性肾功能衰竭患者死亡率的高低。 与肾衰有关的低血糖的临床表现 主要为大脑葡萄糖供应障碍导致的神经症状，而交感儿茶酚胺介导的症状轻微。尿毒症患者常见的临床表现为：逐渐发生的嗜睡、协调性降低、乏力、思维混乱、短暂发作的意识障碍、不同程度的昏迷以及局部缺血的神经症状。 慢性肾衰患者低血糖的发生机制 慢性肾衰患着无论是否伴有糖尿病均可以发生低血糖 进食减少（最重要的原因） 药物清除障碍（主要发病机制） 交感系统升血糖反应的减弱 肾脏糖原合成的减少 糖尿病患者低血糖的处理 纠正低血糖：消除症状；减轻低血糖后高血糖 补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、点心馒头等，量不宜多，饮料50-100ml，糖果2-3个，饼干2-3块，点心1个，馒头半两-1两。低血糖时不宜喝牛奶，无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品。 有意识障碍者或口服食品受限者：静脉输入葡萄糖液体。 查明低血糖发生的原因 进食量减少或运动增加：以后在类似情况时，及时补充含糖食物。 胰岛素用量过大：减少胰岛素用量。注意：低血糖后常有高血糖发生，故不应盲目减少胰岛素用量，可以根据血糖水平进行调整 糖尿病患者低血糖的处理 预防的关键是要告诉正在使用促胰岛素分泌剂或胰岛素治疗的糖尿病患者发生低血糖的可能性。 患者应熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖的方法。 外出时随身佩带病情卡，万一发生低血糖昏迷时能及时得到他人帮助。 糖尿病患者低血糖的预防 糖尿病患者家属及照顾的人员要充分了解患者使用的降糖药，监督患者不误用或过量使用降糖药物。 老年患者血糖不宜控制太严，空腹血糖不超过7.8mmol/L，餐后血糖不超 过11.1mmol/L即可。 预防Somogyi现象，睡前血糖水平低于6.0-7.0 mmol/L, 有可能在夜间发生低血糖，且常无症状，可以导致患者猝死，睡前往往需要加餐 糖尿病患者低血糖的预防 病情严重，无法预料患者餐前胰岛素用量时，可以先吃饭，然后再注射胰岛素（超短效），以免患者用胰岛素后尚未进食而发生低血糖。 初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水平逐步增加药物剂量。 年轻１型糖尿病强化治疗时容易发生低血糖，空腹血糖控制在4.4~6.7mmol/L为宜，餐后血糖<10.0mmol/L，晚睡前血糖5.6~7.8mmol/L，凌晨３时血糖不低于4mmol/L。 糖尿病患者低血糖的预防 胰岛β细胞瘤(胰岛素瘤) 概 述 多见于40~50岁，性别差异报道不一 临床特点：反复发作的空腹低血糖 性质：84%为良性，83%为单个腺瘤 其他：β细胞增生、癌、1型MEN 肿瘤直径：87% <0.5~5cm，65%<1.5cm 分布：平均分布在胰头、胰体和胰尾 胰岛β细胞瘤临床表现 起病隐匿，缓慢进展 反复发作性低血糖症 多见于清晨早餐前，少数见于午饭、晚饭前 诱因：饥饿、饮酒、劳累、精神刺激、月经、发热等 频率：偶发（每年一次）~频发（一日数次） 时间：数分钟~数日 Whipple三联症：低血糖、低血浆葡萄糖（<2.5mmol/L 即45mg/dl）、服糖或静注葡萄糖后症状很快减轻或消失 肥胖、反应慢、智力下降、意识和精神异常、颞叶癫痫、 胰岛β细胞瘤定性诊断 典型的或不典型的临床表现 低血糖时胰岛素分泌不被抑制 血浆葡萄糖<2.5mmol/L （45 mg/dl）, 胰岛素>71.75pmol/L ( 10μu/ml )， 胰岛素释放指数： I*100/（G*18-30） 正常人<50 胰岛素瘤者>100，多>150 胰岛β细胞瘤定性诊断 特殊检查 OGTT: 呈低平曲线。 同时测血糖和胰岛素，延长时间至4~5h 刺激试验：葡萄糖、D860、胰高糖素 饥饿试验： 禁食12~18小时约有2/3患者血糖<3.3mmol/l, 禁食24~36小时绝大部分患者发生低血糖， 禁食72小时不发生低血糖者可除外该病。 注意：血糖<2.2mmol/l伴典型症群者终止试验。 B超 CT 选择性动脉造影 术中分段取血测定胰岛素 术中胰腺超声 胰岛β细胞瘤定位诊断 预防低血糖发作： 少量多餐、夜间加餐 药物：二氮嗪、苯妥因钠、糖皮质激素、生长抑素类药物如奥曲肽 手术：术前或术中定位极其重要 反跳性高血糖—手术成功 胰岛β细胞瘤治疗 肝源性低血糖症 肝脏—人体糖储存、转运和调节的主要器官 糖库：饱餐时迅速合成糖原 饥饿时分解糖原，增加糖异生。 肝脏稳定血糖的作用基础： 肝糖原储备充足 葡萄糖的来源和糖原异生的底物供应充足 糖原合成、分解和异生的酶系正常 肝源性低血糖症的病因 肝组织广泛破坏>80% 特点：空腹低血糖 机理：肝癌组织糖原酵解增加、消耗增多、 肝糖原储备不足，糖异生能力减弱 病因：感染、中毒、免疫、硬化、肿瘤等 葡萄糖消耗过多—肝癌 糖原合成、分解和异生障碍 低血糖 空腹低血糖，血胰岛素水平和胰岛素释放指数不高 餐后可有高血糖，胰岛素水平和血糖峰值升高且后移 诱发因素：饥饿、运动、应激或限制碳水 化合物摄入 神经精神症状为主，伴有肾上腺激素增多症状 与肝病相关：有肝病的症状和体征 肝病加重，低血糖发作的程度和频率增加 肝病好转，低血糖症减轻或消失。 肝源性低血糖症的临床表现 保肝治疗 预防低血糖：高糖类饮食 睡前或半夜加餐 预后：取决于肝病的性质和预后 肝源性低血糖症的治疗 自身免疫性低血糖 病因：存在胰岛素或胰岛素受体的自身抗体。 机理： 胰岛素自身抗体：抗体结合大量胰岛素，突然 解离，血糖急剧下降。如Graves’病、SLE 胰岛素受体的自身抗体：封闭胰岛素与受体的结合， 导致胰岛素抵抗，偶与胰岛素受体结合产生类 胰岛素样作用，见于黑棘皮病。 特点：严重的空腹低血糖，或反应性低血糖，或高血 糖与低血糖交替发作。 检查：免疫反应性胰岛素增高， C肽或胰岛素原不高。 包括2种情况： 1 餐后酒精性低血糖症： 饮酒后3~4小时发生 机理：刺激胰岛素分泌 2 空腹酒精性低血糖症： 饮酒后8~12小时发生，见于大量饮酒后不吃食物，储存的肝糖原耗竭，且酒精抑制了糖异生作用，从而造成低血糖。 抑制糖异生机理：乙醇在肝细胞浆中氧化为乙酸，辅酶I还原为还原辅酶Ⅱ（NADH），NADH／NAD比值增高，使乳酸转变为丙酮酸的过程受到抑制，从而阻碍了糖异生作用 酒精性低血糖 胃大部切除术后低血糖 又称滋养性低血糖，属早期反应性低血糖。 发生率：5~10%，胃大部切除术或胃肠吻合术 机理：进食后胃排空过快，胃物迅速进入肠腔，吸收过快（30-60min），刺激胰岛素释放增加，导致餐后2h低血糖。 鉴别：倾倒综合征：胃肠吻合术后大量渗透性负荷通过胃肠引起体液迅速移动，发生在餐后15~25分钟，表现为上腹不适、恶心、软弱、头晕、出汗、低血糖。 治疗：少食多餐，避免高浓度甜品和羹汤。宜进食消化慢的糖类（淀粉）和吸收慢的脂肪、蛋白食物。 功能性低血糖症 又称反应性低血糖，主要由于植物神经功能不平衡，迷走神经兴奋性过强所致。各种营养物质摄入后引起的低血糖，早期糖尿病及倾倒综合症中的低血糖也可归为此类 特点： 中年女性多见，常有精神因素，症状多、体征少 常发生在餐后2~3小时，每次发作15~30分钟，可自行恢复，或稍进食即恢复，以交感神经症状为主，无惊厥、昏迷 血糖水平常不太低，1.7~2.8mmol/l，胰岛素水平 和胰岛素释放指数较低；饥饿试验多阴性 病史长而无恶化征象，除肥胖外无阳性体征 功能性低血糖症 处理：（诊断前必须除外器质性低血糖症） 安慰解释，解除焦虑情绪 低糖、高蛋白、高纤维饮食，少量多餐，以减轻对副交感神经系统和胰岛β细胞刺激 可使用镇静药和抗胆碱药可使迷走神经兴奋性下降，胰岛素分泌减少 随诊，以便检出糖尿病或轻型胰岛素瘤