股骨干骨折临床路径

股骨干骨折临床路径 （2009版） 一、股骨干骨折临床路径住院流程 （一）适用对象。第一诊断为 股骨干骨折（ICD10：S72.30） 行股骨干骨折内固定术（ICD9CM-3：79.35） （二）诊断依据。 根据《临床医疗护理常规外科诊疗常规》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 1. 病史：外伤史； 2. 体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形，反常活动； 3. 辅助检查：X线检查发现股骨干骨折。 （三）治疗的选择及依据。 根据《临床医疗护理常规外科诊疗常规》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 1. 年龄在16岁以上； 2. 伤前生活质量及活动水平； 3. 全身状况允许手术； 4. 首选髓内针固定，也可根据具体情况选择其他固定方式。 （四）标准住院日为≤16 天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合ICD10：S72.30股骨干骨折疾病编码； 2. 外伤引起的单纯性、新鲜股骨干骨折； 3. 除外病理性骨折； 4．除外合并其他部位的骨折和损伤； 5．除外对股骨干骨折手术治疗有较大影响的疾病 (如心脑血管疾病) ； 6．需要进行手术治疗。 （六）术前准备（术前评估）0-7 天，所必须的检查项目。 1．血常规、血型、尿常规+镜检、电解质检查、肝肾功能、 凝血功能检查、感染性疾病筛查； 2．胸部X光片、心电图； 3．骨科X线检查，必要时行CT检查； 4．其他根据病情需要而定：如血气分析、肺功能检查、超声心动图、 动态心电图、双下肢血管彩色超声； 5．根据具体情况，使用预防下肢深静脉血栓形成的药物（术前 24-48小时停止用药）。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1. 按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药； 2. 预防性用药时间为术前30分钟； 3. 手术超时3小时加用一次； 4. 术中出血量大于1500ml时加用一次； 5. 术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。 （八）手术日为入院第 0-7 天。 1. 麻醉方式：椎管内麻醉或全麻； 2. 手术方式：股骨干骨折内固定术； 3．手术内固定物：带锁髓内针或钢板螺钉（开放骨折可考虑选择外固定架）； 4. 术中用药：麻醉用药、抗菌药； 5. 输血：根据出血情况。 （九）术后住院恢复6—9 天。 1. 必须复查的项目：血常规、凝血功能、X光检查； 2. 必要时复查的项目：电解质、肝肾功能、CT； 3. 术后用药： （1）抗菌药物：按《抗菌药物临床应用指导原则》 （卫医发〔2004〕285号）执行； （2）预防下肢静脉血栓形成药物； （3）其他对症药物：消肿、止痛等。 4. 保护下功能锻炼。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 1. 体温正常、常规化验无明显异常； 2. X光片证实复位固定符合标准； 3. 切口无异常； 4. 无与本病相关的其他并发症。 （十一）有无变异及原因分析。 1．并发症：本病常伴有其他部位损伤，应严格掌握入选标准。但仍有一些患者因骨折本身带来的一些合并症而延期治疗，如大量出血需术前输血、血栓形成、血肿引起体温增高等； 2．合并症：老年人本身有许多合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后这些疾病可能加重，需同时治疗，而需延期治疗； 3．内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物。 二、股骨干骨折临床路径单 适用对象：第一诊断为 股骨干骨折（ICD10：S72.30 ）行股骨干骨折内固定术（ICD9CM-3：79.35） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤16天 时间 住院第1天 住院第2-4天 住院第3-5天 主 要 诊 疗 工 作 · 询问病史与体格检查 · 完成首次病程记录 · 完成大病历 · 开具常规检查、化验单 · 上级医师查房 · 确定诊断 · 行患肢牵引或制动 · 上级医师查房与手术前评估 · 确定诊断和手术方案 · 完成上级医师查房记录 · 实施所有需要检查的项目 · 收回实验室检查结果 · 请相关科室会诊 · 完成所需检查 · 对影响手术进行的异常检查结果进行复查 · 上级医师查房与术前评估 · 有并发症时请相关科室会诊 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 骨科常规护理 · I级护理 · 饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食） · 患肢牵引、制动 临时医嘱： · 血常规、血型 · 尿常规＋镜检 · 凝血功能 · 电解质、肝肾功能 · 感染性疾病筛查 · 血气分析（必要时） · 胸部X光检查 □ 心电图 □ 肢体拍片（必要时） 临时医嘱： · 超声心动图 · 肺功能测定（必要时） · 24小时动态心电图（必要时） · 动态血压监测（必要时） · 双下肢血管彩色超声 临时医嘱： · 对影响手术进行的异常检查结果进行复查 主要 护理 工作 · 入院介绍（病房环境、设施等） · 入院护理评估 · 观察患肢牵引、制动情况及护理 · 指导功能锻炼 · 随时观察患者情况 · 心理与生活护理 · 指导功能锻炼 · 术前宣教 · 夜间巡视 · 随时观察患者情况 · 心理与生活护理 · 指导功能锻炼 · 术前宣教 · 夜间巡视 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　 　 　 　 　 　 　 　 　 医师 签名 　 　 　 时间 住院第4-6日 住院第5-7日（手术日） 住院第6-8日（术后第1日） 主 要 诊 疗 工 作 · 向患者及其家属交待术前注意事项 □ 签署手术知情同意 □ 麻醉师术前访视并签署知情同意书 □ 签署自费项目书 □ 签署输血知情同意书 □ 完成手术前各项准备 □ 实施手术 □ 完成术后病程记录 □ 24小时内完成手术记录 □ 向患者及其家属交待手术后 注意事项 □ 检查有无手术并发症 □ 麻醉科医师随访，检查麻醉并发症 □ 查看患者 · 上级医师查房 · 完成术后病程记录 · 向患者及其家属交待手术后注意事项 · 复查血常规 · 复查电解质（必要时） · 指导患肢功能锻炼 重 点 医 嘱 临时医嘱： · 明日在椎管内麻醉或全麻下行股骨干骨折内固定术 · 术晨禁食水 · 术区备皮 · 抗菌素皮试 · 配血（必要时） 长期医嘱： · 骨科常规护理 · I级护理 · 普食或流食（术后6小时后） · 切口引流 · 心电监护或生命体征监测 · 补液+抗菌药物应用 临时医嘱： · 急查血常规（必要时） · 输血（必要时） 长期医嘱： · 骨科常规护理 · I级护理 · 普食或流食 · 切口引流 · 补液+抗菌药物应用 临时医嘱： · 复查血常规及生化检查 · 输血（必要时） 主要护理工作 · 术前患者准备（手术前沐浴 更衣备皮） · 手术前物品准备 · 手术前心理护理 · 提醒患者术晨禁食水 · 肠道准备（必要时） · 术前给予麻醉前用药 · 随时观察患者情况 · 手术后心理与生活护理 · 指导功能锻炼 · 观察并记录引流情况 · 夜间巡视 · 随时观察患者情况 · 手术后心理与生活护理 · 指导并监督患者活动 · 观察并记录引流情况（必要 时） · 夜间巡视 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名 　 　 　 时间 住院第7-9日 （术后第2日） 住院第8-10日 （术后第3日） 主 要 诊 疗 工 作 · 上级医师查房 · 切口换药，拔除引流 · 术后病程记录 · 必要的化验项目进行复查 · 指导患肢功能锻炼 · 上级医师查房 · 术后行X光检查 · 术后病程记录 · 指导并检查患肢功能锻炼情况 · 根据病情决定停用静脉 抗菌药物 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 骨科常规护理 · I级护理 · 普食 · 抗菌药物应用 长期医嘱： · 骨科常规护理 · Ⅱ级护理 · 普食 主 要 护 理 工 作 · 随时观察患者情况 · 手术后心理与生活护理 · 指导并监督患者活动 · 夜间巡视 · 随时观察患者情况 · 手术后心理与生活护理 · 指导并监督患者活动 · 夜间巡视 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名 　 　 时间 住院第9-11日 （术后第4日） 住院第10-16日 （术后第5-9日） 主 要 诊 疗 工 作 · 上级医师查房 · 切口换药 · 查看术后X线片 · 确定患者是否可以出院 · 向患者交待出院注意事项复 查日期和拆线日期 · 开出院诊断书 · 完成出院记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 骨科常规护理 · Ⅱ级护理 · 普食 临时医嘱： · 通知出院 临时医嘱： · 通知出院 · 必要的出院带药 主 要 护 理 工 作 · 手术后心理与生活护理 · 指导并监督患者活动 · 夜间巡视 · 协助患者办理出院手续 · 出院宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名