护士延续注册申请审核表

护士延续注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填表说明1．本表供申请护士延续注册使用。2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9．申请人近6个月内二寸（约50mm*35mm）正面免冠彩照。护士延续注册申请审核表填报日期：年月日1．申请人情况 姓名 性别 民族 出生日期 年月日 国籍 身份证号 毕业学校 所学专业 学制 学历 学位 健康状况 毕业时间 年月日 护士执业证书编号 专业学习经历2．申请人工作单位及工作详情 工作单位名称 单位登记号 行政区划 省(自治区/直辖市)地区(市)县（区） 邮政编码 单位电话 工作科室 技术职称 工作类别 职务 参加工作时间 年月日3．申请人签名4．申请人工作单位（由工作单位填写） 工作单位意见：同意□不同意□单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期年月日5．注册机关意见（由注册机关填写） 准予延续注册□不准予延续注册□ 不准予延续注册理由： 注册机关盖章 填写日期年月日护士延续注册所需资料目录 序号 名称 材料形式 份数 备注 1 护士延续注册申请审核表 原件 1 集体注册单位需提交集体汇总表（一份电子版，一份纸质版） 2 申请人《护士执业证书》 原件 1 3 身份证 复印件 1 验原件收复印件 4 近6个月二级以上综合医院健康体检证明 原件 1 1.体检需包含胸片结果，其余为常规体检项目。2.体检表需使用《云南省医师护士注册体检检查表》 5 《医疗机构执业许可证》副本完整复印件 复印件 1 6 卫生行政部门要求提供的其他材料