妇产科临床路径单

性剖宫产临床路径 （2009版） 一、计划性剖宫产临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为首选治疗符合： 子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：74.1手术编码者 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 1. 骨盆及软产道异常； 2. 胎儿因素； 3. 羊水过少； 4. 头盆不称； 5. 高龄初产妇； 6. 慢性胎儿窘迫； 7. 有影响阴道分娩的各种合并症； 8. 孕妇及家属要求。 （四）标准住院日为9 天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断为首选治疗方案符合：ICD-9-CM-3：74.1子宫下段剖宫产术手术编码者； 2. 孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）0-2天，所必须的检查项目。 1. 血、尿常规；        2. 凝血功能； 3. 感染性疾病筛查（孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4. 其他根据病情需要而定。 （七）选择用药。 1．按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行； 2．抗菌药物选择第一代头孢类； 3．预防性用药时间为断脐后使用。 （八）手术日为入院第 2天。 1. 麻醉方式：硬膜外或腰硬联合； 2. 手术方式：子宫下段剖宫产术； 3. 术中用药：缩宫素10-20μ，抗菌药物； 4. 输血：必要时输血； 5. 新生儿处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。 （九）术后住院恢复≤7 天。 1. 必须复查的检查项目：血常规，尿常规； 2. 术后用药：抗菌药物，缩宫药物； 3. 预防性抗菌药物：第一代头孢类，术后72小时内停止使用。 （十）出院标准。 1. 一般状况良好，体温正常； 2. 血、尿常规基本正常； 3. 切口愈合良好； 4. 少量阴道出血。 （十一）有无变异及原因分析。 1. 孕妇原因延期手术； 2. 子宫复旧不良，并发阴道流血过多； 3. 并发产褥感染； 4. 切口延期愈合。 二、计划性剖宫产临床路径表单 适用对象：第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术者（手术编码ICD-9-CM-3：74.1） 患者姓名：              性别：    年龄：    门诊号：    住院号：          住院日期：  年  月  日    出院日期：  年  月  日    标准住院日： ≤9 天 时间 住院第1天 住院第2天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 l 询问孕期情况、既往病史与体格检查 l 完成产科入院 l 常规辅助检查 l 上级医师查房与分娩方式评估 l 确定诊断和手术时间 l 完成上级医师查房记录、术前小结 l 签署“手术知情同意书” l 签署“输血知情同意书” l 完成麻醉科“麻醉知情同意书” l 完成“术前准备” l 向孕妇及家属交代术前注意事项 l 手术（剖宫产术） l 完成手术记录 l 上级医师查房 l 完成手术日病程记录和上级医师查房 l 向孕妇及家属交代术后注意事项 l 确定有无手术并发症 l 确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访）　 重 点 医 嘱 长期医嘱： l 产科常规护理 l Ⅱ级护理 l 普食 l 听胎心1次/4-6小时 l 胎心监护1-2次/日 临时医嘱： □ 血常规、尿常规 □ 凝血功能 □ 孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛查 □ 胎儿超声及脐带血流检查 □ 拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术 □ 明晨禁食水 □ 明晨留置尿管 □ 常规备皮 □ 抗菌药物皮试 □ 必要时配血、备血 长期医嘱： l 剖宫产术后常规护理 l Ⅰ级护理 l 禁食水12小时后流食 l 测血压：1次/15分钟，2小时血压平稳后，改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况 l 尿管引流接无菌袋 l 会阴擦洗2/日 l 乳房护理 l 静脉输液1次/日 l 抗菌药物 l 缩宫素 l 剖宫产新生儿护理常规： l 新生儿抚触 1/日 l 新生儿油浴 1/日 l 脐部护理 临时医嘱: l 低流量吸氧（术后） l 维生素K1 5mg im l 注射卡介苗及乙肝疫苗 主 要 护 理 工 作 □入院介绍（介绍病房环境、设施和设备） □入院护理评估 □静脉取血 □指导孕妇到相关科室行超声等检查 □术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮） □术前物品准备 □术前心理护理 □提醒孕妇明晨禁食水 □为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗 □随时观察产妇情况 □帮助产妇早开奶、早吸吮 □术后心理护理及生活护理 □健康教育包括饮食等指导产妇术后活动 □夜间巡视 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名 时间 住院第3天（术后第1日） 住院第4日（术后第2日） 主 要 诊 疗 工 作 l 医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 l 儿科医师查房 l 完成日常病程记录 l 完成上级医师查房记录 l 腹部切口换药（必要时） l 医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 l 完成日常病程记录和上级医师查房记录 l 腹部切口换药（必要时） 重 点 医 嘱 长期医嘱： □剖宫产术后常规护理 l Ⅰ级护理 l 排气后半流食 l 测血压1次/日 l 观察宫底及阴道出血情况 l 乳房护理 l 静脉输液1次/日 l 抗菌药物 l 缩宫药物 l 剖宫产新生儿护理常规 l 新生儿抚触 1/日 l 新生儿洗浴1/日 l 脐部护理 临时医嘱： 拔除留置导尿管 长期医嘱： □剖宫产术后常规护理 □Ⅱ级护理 □ 半流食或普食 □ 乳房护理 □ 抗菌药物 □ 剖宫产新生儿护理常规 □ 新生儿抚触 1/日 □ 新生儿洗浴1/日 l 脐部护理 主 要 护 理 工 作 □随时观察产妇情况 □指导产妇喂母乳 □术后心理护理及生活护理 □指导产妇术后活动 □夜间巡视 l 随时观察产妇情况 l 指导产妇喂母乳 l 术后心理护理及生活护理 l 指导产妇术后活动 l 夜间巡视 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名               时间 住院第5日（术后第3日） 住院第6-9日（术后第4-7日） 主 要 诊 疗 工 作 l 上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 l 完成日常病程记录和上级医师查房记录 l 腹部切口换药（必要时） l 上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 l 完成日常病程记录和上级医师查房记录 l 腹部切口换药（必要时） 重 点 医 嘱 长期医嘱： □剖宫产术后常规护理 □Ⅱ级护理 □ 半流食或普食 □ 乳房护理 □ 抗菌药物 □ 剖宫产新生儿护理常规 □ 新生儿抚触 1/日 □ 新生儿洗浴1/日 □ 脐部护理 长期医嘱： □剖宫产术后常规护理 □Ⅱ级护理 □ 普食 □ 乳房护理 □ 剖宫产新生儿护理常规 □ 新生儿抚触 1/日 □ 新生儿洗浴1/日 l 脐部护理 主 要 护 理 工 作 l 随时观察产妇情况 l 指导产妇喂母乳 l 术后心理护理及生活护理 l 指导产妇术后活动 l 新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查（有条件实施） l 夜间巡视 l 随时观察产妇情况 l 指导产妇喂母乳 l 术后心理护理及生活护理 l 指导产妇术后活动 l 夜间巡视 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名               胎膜早破行阴道分娩临床路径 （2009年版） 一、胎膜早破行阴道分娩临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胎膜早破（足月）行阴道分娩（ICD-10：O42伴Z37） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年） 1.主诉有阴道流液。 2.阴道窥器检查见羊水自宫颈口流出。 3.石蕊试纸测pH值>7。 4.显微镜下阴道液干燥涂片见羊齿状结晶。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年） 1.观察临产征象。 2.引产。 3.剖宫产。 （四）标准住院日4-5天。  （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：O42伴Z37胎膜早破（足月）疾病编码。 2.无阴道分娩禁忌症。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后第1天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规；    （2）凝血功能； （3）血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者）。 2.根据患者病情可选择项目：肝肾功能、电解质、C反应蛋白，心电图、B超等。 （七）药物选择与使用时机。 1.预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，用药时间为阴道流液12小时后。 2.宫缩诱导药物：胎膜早破12-24小时内未自然临产者，应积极引产，终止妊娠。 （八）分娩方式的选择。 1.无阴道分娩禁忌症者采用阴道分娩。 2.有剖宫产指征者行剖宫产。 （九）产后住院恢复1-3天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规。 2.产后用药：预防性抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 （十）出院标准。 1.一般状况良好。      2.无感染征象。 （十一）变异及原因分析。 1.本路径以阴道分娩方式终止妊娠，若为剖宫产则进入剖宫产临床路径。 2.实施本路径时，若产程中、引产中及治疗过程中出现剖宫产指征（如胎儿窘迫、难产等），即退出路径。 3.有感染者退出路径。 4.引产至阴道分娩结束时间不确定，跨度可为1-3天，故标准住院天数存在变异 二、胎膜早破行阴道分娩临床路径表单 适用对象：第一诊断为胎膜早破（足月）（ICD-10：O42伴Z37） 拟12-24小时内临产 患者姓名：          性别：  年龄：  门诊号：      住院号：        住院日期：  年  月  日  出院日期：  年  月  日  标准住院日：4-5天 时间 住院第1-2天 住院第3-4天 （产后第1-2天） 产后第3天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 l 询问病史、查体、完成初步诊断 l 完善检查 l 完成病历书写 l 上级医师查房与分娩方式评估 l 向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书 l 观察临产征兆及产程进展 l 胎儿监护 l 破膜12-24小时未临产者引产 l 入院时破膜超过24小时未临产者立即引产 l 接生 l 医师查房（体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变），确定有无感染 l 完成日常病程记录和上级医师查房记录 l 医师查房，确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况 l 完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录 l 开出院医嘱 l 通知产妇及家属，交待出院后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱: l 产前常规护理 l 胎膜早破护理常规 l 一～二级护理 l 普食 l 抗生素治疗（必要时） 临时医嘱: l 血常规、尿常规 l 凝血功能 l 血型、感染性疾病筛查（孕期未查者） l 心电图、B超、肝肾功能、电解质、C反应蛋白（必要时） l 胎心监护 长期医嘱: l 阴道分娩后常规护理 l 普食 l 观察宫底及阴道出血情况 l 会阴清洁2次/日 l 乳房护理 l 抗生素治疗（必要时） l 促子宫收缩药物（必要时） 出院医嘱: l 出院带药 l 门诊随诊 主 要 护 理 工 作 l 会阴部清洁并备皮 l 阴道分娩心理护理 l 测体温、脉搏4次/日 l 会阴清洁2次/日 l 会阴切口护理 l 观察产妇情况 l 指导产妇哺乳 l 产后心理、生活护理 l 健康教育 l 测体温2次/日 l 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 l 新生儿护理 l 出院指导 l 新生儿护理指导 l 出院手续指导及出院教育 病情 变异 记录 □无 □有， 原因： 1. 2. □无 □有， 原因： 1. 2. □无 □有， 原因： 1. 2. 护士 签名       医师 签名         自然临产阴道分娩临床路径 （2009年版） 一、自然临产阴道分娩临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）（ICD-10：O80.0伴Z37） （二）诊断依据。 根据《妇产科学》（高等医学院校统编教材，第七版，人民卫生出版社） 1.孕龄≥37周。 2.规律性子宫收缩、宫颈扩张伴胎头下降。 3.临床检查除外臀位和横位。 （三）分娩方式的选择。 阴道分娩（包括阴道手术助产）。 （四）标准住院日2-4天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：O80.0伴Z37孕足月头位自然临产编码。 2.无阴道分娩禁忌症。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后第1天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、凝血功能；    （2）血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者）；  2.根据患者病情可选择项目：肝肾功能、电解质，心电图、B超等。 （七）药物选择与使用时机。 1.宫缩诱导药物：用于宫缩乏力时造成的产程延长。 2.镇静药：根据产妇状态酌情。 3.分娩镇痛：酌情。 （八）产后住院恢复1-3天。 1.复查的检查项目：血常规、尿常规。 2.产后用药：酌情使用促进子宫复旧药物。 （九）出院标准。 1.产后恢复良好。 2.会阴伤口愈合良好。 （十）变异及原因分析。 1.产程中若出现剖宫产指征（如胎儿窘迫、头位难产等），转入剖宫产临床路径，退出本路径。 2.阴道手术助产者，可适当延长住院时间。 3.产后出现感染、出血等并发症，导致住院时间延长。 二、自然临产阴道分娩临床路径表单 适用对象：第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）ICD-10：O80.0伴Z37 患者姓名：        性别：  年龄：  门诊号：      住院号：        日期 住院第1天 住院第2-3天 （产后1-2天） 住院第4天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 l 询问病史、查体、完成初步诊断 l 完善检查 l 完成病历书写 l 上级医师查房与分娩方式评估 l 向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书 l 观察产程进展（包括产程图） l 产程处理 l 胎心监测 l 接生 l 产后观察 l 医师查房（体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变） l 完成日常病程记录和上级医师查房记录 l 医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估，确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况 l 完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录 l 检查会阴伤口，适时拆线 l 开出院医嘱 l 通知产妇及家属 l 向产妇交待出院后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱: l 产时常规护理 l 一级护理 l 普食 临时医嘱: l 血常规、尿常规 、凝血功能 l 血型、感染性疾病筛查（孕期未查者） l 心电图、B超、肝肾功能、电解质（必要时） l 胎心监护 长期医嘱: l 阴道分娩后常规护理 l 普食 l 观察宫底及阴道出血情况 l 会阴清洁2次/日 l 乳房护理 l 促子宫收缩药物（必要时） 临时医嘱: l 复查血常规、尿常规（必要时） 出院医嘱: l 出院带药 l 门诊随诊 主要 护 理 工 作 l 会阴部清洁并备皮 l 阴道分娩心理护理 l 产程中监测体温、脉搏、血压 l 产后护理（体温、脉搏、血压、排尿、阴道出血等） l 新生儿护理 l 会阴清洁2次/日 l 会阴伤口护理 l 观察产妇情况 l 指导产妇哺乳 l 产后心理、生活护理 l 健康教育 l 测体温2次/日 l 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 l 新生儿护理 l 出院指导 l 新生儿护理指导 l 出院手续指导及出院教育 病情 变异 记录 □无 □有， 原因： 1. 2. □无 □有， 原因： 1. 2. □无 □有， 原因： 1. 2. 护士 签名       医师 签名         住院日期：  年  月  日  出院日期：  年  月  日  标准住院日：2-4天 卵巢良性肿瘤临床路径 （2009年版） 一、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD-10：D27） 行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术（ICD-9-CM-3：65.22/65.24 /65.25/65.29/65.4/65.6） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.妇科检查提示。 2.盆腔超声提示。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.手术方式：卵巢肿瘤剥除术或附件切除术。 2.手术途径：经腹腔镜或开腹。 （四）标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10:D27卵巢良性肿瘤疾病编码。 2.符合手术适应证，无手术禁忌证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2天。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能； （3）血清肿瘤标记物； （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）宫颈细胞学筛查：TCT或巴氏涂片； （6）盆腔超声、心电图、胸部X片。 2.根据患者病情可选择的项目：腹部超声，盆腔CT或MRI检查，肠道、泌尿系造影，心、肺功能测定等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院第3-5天。 1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。 2.术中用药：麻醉常规用药、止血药物和其他必需用药。 3.输血：视术中情况而定。 4.病理：术后石蜡切片，必要时术中冰冻切片。 （九）术后住院恢复≤7天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规。 2.术后用药：根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水和电解质平衡治疗。 3.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （十）出院标准。 1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。 2.伤口愈合好。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长。 2.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。 3.因手术并发症需要进一步治疗。 4.术后病理提示为恶性肿瘤，则转入相应的路径治疗。 二、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径表单 适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD-10：D27） 行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术（ICD-9-CM-3：65.22/65.24 /65.25/65.29/65.4/65.6） 患者姓名：          性别：    年龄：    门诊号：      住院号：      住院日期：  年  月  日    出院日期：  年  月  日    标准住院日：≤10天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 l 询问病史及体格检查 l 完成病历书写 l 开检查单 l 上级医师查房与术前评估 l 初步确定手术方式和日期 l 上级医师查房 l 完成术前准备与术前评估 l 术前讨论，确定手术方案 l 完成必要的相关科室会诊 l 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 l 向患者及家属交代病情、围手术期注意事项 l 签署手术知情同意书、自费用品书、输血同意书 l 手术 l 手术标本常规送石蜡组织病理学检查 l 术者完成手术记录 l 完成术后病程记录 l 上级医师查房 l 向患者及家属交代病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： l 妇科二级护理常规 l 饮食 l 患者既往基础用药 临时医嘱： l 血、尿、大便常规 l 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查、血清肿瘤标记物 l 宫颈TCT或巴氏涂片 l 盆腔超声、胸片、心电图 l 必要时行腹部超声，盆腔CT或MRI，肠道及泌尿系造影，心、肺功能测定（必要时） 长期医嘱： l 妇科二级护理常规 l 饮食 l 患者既往基础用药 临时医嘱： l 术前医嘱：常规准备明日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术 l 手术野皮肤准备 l 配血 l 术前禁食水 l 阴道准备 l 肠道准备 l 抗生素 l 导尿包 l 其他特殊医嘱 长期医嘱： l 一级护理 l 明日流质饮食 l 保留腹腔引流管，记引流量（酌情） l 留置导尿，记尿量 临时医嘱： l 今日在在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术 l 心电监护、吸氧（必要时） l 补液，维持水电平衡 l 酌情使用止吐、止痛药物 l 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 l 入院宣教 l 介绍病房环境、设施和设备 l 入院护理评估 l 术前宣教、备皮等术前准备 l 通知患者晚22时后禁食水 l 观察患者病情变化 l 术后心理与生活护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名       医师 签名               时间 住院4-6日 （术后第1日） 住院5-7日 （术后第2-3日） 住院第6-10天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 l 上级医师查房 l 观察病情变化 l 完成病历书写 l 注意腹腔引流量 l 注意观察体温、血压等 l 上级医师查房 l 完成病历书写 l 拔除腹腔引流管（酌情） l 拔除导尿管 l 上级医师查房，进行手术及伤口评估，明确是否出院 l 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 l 向患者交代出院后的注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： l 一级护理 l 流质饮食 l 抗生素 l 可停留置导尿管 临时医嘱： l 换药 l 酌情使用止吐、止痛药物 l 补液、维持水电解质平衡 l 其他特殊医嘱 长期医嘱： l 二级护理 l 半流质饮食（根据情况） l 停腹腔引流记量 l 停尿管接袋记量 临时医嘱： l 换药 l 复查血常规 l 复查血肿瘤标记物（术前异常者） 出院医嘱： l 全休4周 l 禁盆浴和性生活1个月 l 出院带药 主要 护理 工作 l 观察患者情况 l 术后心理与生活护理 l 指导术后患者功能锻炼 l 观察患者情况 l 术后心理与生活护理 l 指导术后患者功能锻炼 l 指导患者术后康复 l 出院宣教 l 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2 □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名       医师 签名               子宫腺肌病临床路径 （2009年版） 一、子宫腺肌病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为子宫腺肌病（ICD-10：N80.003） 行子宫切除术（ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.症状：痛经、月经量增多等。 2.妇科检查：子宫增大、压痛等。 3.辅助检查：盆腔B超及血CA125等提示。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.手术方式：子宫切除术。 2.手术途径：经腹、经腹腔镜、经阴道。 （四）标准住院日为≤12天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：N80.003子宫腺肌病疾病编码。 2.符合手术适应证，无手术禁忌证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2天。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （4）宫颈细胞学筛查：TCT或巴氏涂片； （5）盆腔超声、心电图、胸部X片。 2.根据病情需要而定：血清肿瘤标记物，腹部超声，盆腔CT或MRI检查，肠道、泌尿系造影，心、肺功能测定等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院后的第3-4天。 1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。 2.术中用药：麻醉常规用药、止血药物和其他必需用药。 3.输血：视术中情况而定。 4.病理：术后石蜡切片，必要时术中冰冻切片。 （九）术后住院恢复≤8天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规等。 2.术后用药：根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水电解质平衡治疗。 3.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （十）出院标准。 1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。 2.伤口愈合好。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长。 2.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。 3.因手术并发症需要进一步治疗。 二、子宫腺肌病临床路径表单 适用对象：第一诊断为子宫腺肌病（ICD-10：N80.003 ） 行子宫切除术（ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5） 患者姓名：          性别：    年龄：    门诊号：      住院号：      住院日期：  年  月  日    出院日期：  年  月  日    标准住院日：≤12天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-4天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 l 询问病史及体格检查 l 完成病历书写 l 开检查单 l 上级医师查房与术前评估 l 初步确定手术方式和日期 l 上级医师查房 l 完成术前准备与术前评估 l 术前讨论，确定手术方案 l 完成必要的相关科室会诊 l 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 l 向患者及家属交待病情、围手术期注意事项 l 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 l 手术 l 手术标本常规送石蜡组织病理学检查 l 术者完成手术记录 l 完成术后病程记录 l 上级医师查房 l 向患者及家属交代病情、术中情况及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： l 妇科二级护理常规 l 饮食 l 患者既往基础用药 临时医嘱： l 血、尿、大便常规 l 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查 l 宫颈TCT或巴氏涂片 l 盆腔超声、胸片、心电图 l 必要时行血清肿瘤标记物，腹部超声，盆腔CT或MRI，肠道及泌尿系造影，心、肺功能测定 长期医嘱： l 妇科二级护理常规 l 饮食 l 患者既往基础用药 临时医嘱： l 术前医嘱：常规准备明日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹或经阴道行子宫切除术 l 手术野皮肤准备 l 配血400ml l 术前禁食水 l 阴道准备 l 肠道准备 l 抗生素 l 导尿包 l 其他特殊医嘱 长期医嘱： l 禁食水 l 一级护理 l 引流（酌情处理） l 留置尿管 l 会阴冲洗 l 抗生素 临时医嘱： l 今日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或经开腹或经阴道行子宫切除术 l 心电监护、吸氧（必要时） l 补液、维持水电平衡 l 酌情使用止吐、止痛药物 l 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 l 入院宣教 l 介绍病房环境、设施和设备 l 入院护理评估 l 宣教、备皮等术前准备 l 通知患者晚22时后禁食水 l 观察患者病情变化 l 术后心理与生活护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名       医师 签名                 时间 住院第4-5天 （术后第1日） 住院第5-8天 （术后第2-4日） 住院第9-12天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 l 上级医师查房 l 观察病情变化 l 完成常规病历书写 l 注意引流量 l 注意观察生命体征等 l 可拔除导尿管 l 上级医师查房 l 完成常规病历书写 l 根据引流情况明确是否拔除引流管 l 拔除导尿管 l 上级医师查房，进行手术及伤口评估，明确是否出院 l 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 l 向患者交代出院后的注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： l 一级护理 l 流质 l 抗生素 l 可停留置导尿 临时医嘱： l 换药 l 酌情使用止吐、止痛药物 l 补液、维持水电解质平衡 l 其他特殊医嘱 长期医嘱： l 二级护理 l 半流质或者普食（根据情况） l 停引流记量 l 停留置导尿， 临时医嘱： l 换药 l 复查相关检验（血、尿常规等） 出院医嘱： l 全休6周 l 禁性生活及盆浴6周 l 出院带药 主要 护理 工作 l 观察患者情况 l 术后心理与生活护理 l 指导术后患者功能锻炼 l 观察患者情况 l 术后心理与生活护理 l 指导术后患者功能锻炼 l 指导患者术后康复 l 出院宣教 l 协助患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名       医师 签名               子宫平滑肌瘤临床路径 （2009版） 一、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10：D25） 行经腹或腹腔镜下子宫全/次全切除术或子宫肌瘤剔除术（ICD9CM-3：68.4/68.3/68.29或68.41001/68.51005/0.0） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 1. 病史：月经紊乱等； 2. 体征：子宫增大、质硬； 3. 辅助检查：超声检查（必要时需要行盆腔核磁和/或CT检查）。 （三）治疗方案的选择和依据。 根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 1. 子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征： （1） 子宫增大，肌瘤≥妊娠10周子宫； （2） 月经过多、继发贫血； （3） 有压迫症状； （4） 可疑恶变。 2. 无手术和麻醉禁忌证； 3. 术前检查齐全； 4. 征得患者和家属的同意。 （四）临床路径标准住院日为≤11 天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合ICD10：D25子宫平滑肌瘤 疾病编码； 2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备3 天，必须的检查项目。 1. 血常规、血型； 2. 尿常规； 3. 生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；  4. 凝血功能； 5. 感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)； 6. 心电图； 7. 胸部X光片； 8. 超声检查； 9. 宫颈刮片（有条件可选择TCT或CCT）； 10. 阴道清洁度检查； 11. 其他根据病情需要而定（如血清CA125、hCG等）。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1. 按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）应用预防性抗菌药物； 2. 预防性用药时间为术前30分钟； 3. 手术超时3小时加用一次抗菌药物； 4. 术后72小时内停止使用预防性抗菌药物。 （八）手术日为入院第 2-4天。 1. 麻醉方式：请麻醉科医师会诊，腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉，  必要时全麻； 2. 术中用药：止血药物和其他必需用药； 3. 输血：必要时； 4. 病理：石蜡切片（必要时行冰冻检查）。 （九）术后住院恢复≤7天。 1. 必须复查的项目：血常规、尿常规； 2. 术后用药； 3. 预防性用药：术后72小时内停止使用静脉性抗菌药物。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 1. 患者一般情况良好，恢复正常饮食，腹部无阳性体征； 2. 相关实验室检查结果基本正常，体温正常； 3. 切口愈合良好。 （十一）有无变异及原因分析。 1．因实验室检查结果异常需要复查，导致术前住院时间延长。 2．其他意外情况需进一步明确诊断，导致术前住院时间延长。 3．术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察，导致住院时间延长。 二、子宫平滑肌瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10：D25） 行经腹/腹腔镜下子宫全/次全切除术/子宫肌瘤剔除术（ICD9CM-3：68.4/68.3/68.29 或68.41001/68.51005/0.0） 患者姓名：          性别：    年龄：    门诊号：      住院号：      住院日期：  年  月  日 出院日期：  年  月  日  标准住院日 ≤11天 时间 住院第1-3天 住院第1-3天 住院第1-3天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史、体格检查 □ 下达医嘱、开出各项检查单 □ 完成首次病程记录 □ 完成入院记录 □ 完成初步诊断 □ 开始术前准备，连续3天 □实施各项实验室检查和影像学检查 □上级医师查房及病程记录 □继续术前准备 □三级医师检诊 □进行术前讨论 □向家属交待病情和有关手术事项 □签署“手术知情同意书” □签署“输血知情同意书” □完成术前准备 □下达手术医嘱，并提交手术通知单 □麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书” □完成术前小结 重 点 医 嘱 长期医嘱: □妇科常规护理 □Ⅱ级护理 □普食 □阴道冲洗 临时医嘱: □妇科检查 □阴道清洁度检查 □静脉采血 □血常规+血型 □尿常规 □便常规 □凝血功能 □生化检查 □感染性疾病筛查 □心电图 □胸部X光片 □超声检查（盆腔，必要时上腹部：肝胆胰脾肾） 长期医嘱: □妇科常规护理 □Ⅱ级护理 □普食 □阴道上药 □药物（阴道上药） 术前医嘱： □明日在腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉下行行经腹/腹腔镜下子宫全/次全切除术/子宫肌瘤剔除术 □术晨禁食水 □术区备皮 □静脉取血 □交叉备血 □抗菌药物皮试 □生理盐水10ml，皮试用 □肠道准备 □留置尿管（术晨） □阴道擦洗（术晨） □碘伏100ml，阴道擦洗用 主 要 护 理 工 作 □按入院流程做入院介绍 □入院评估 □进行入院健康宣教 □讲解阴道准备的目的及方法 □术前阴道冲洗、上药 □静脉抽血 □指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的 □介绍术前准备内容、目的和麻醉方式 □指导患者正确排痰方法及床上排便法 □术前备皮、沐浴、更衣 □术前健康宣教 □晚餐少量进食后禁食水 □肠道准备 □提醒患者术晨禁食水 □保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名                     时间 住院第2-4日（手术当日） 住院第3-5日（术后第1日） 住院第4-6日（术后第2日） 主要诊疗工作 □完成手术治疗 □24小时内完成手术记录 □完成术后病程记录 □术后查房 □向患者家属交待术后注意事项 □医师查房及病程记录 □必要时复查血、尿常规及电解质 □抗菌药物治疗、预防感染 □必要时切口换药 □医师查房及病程记录 □抗菌药物治疗、预防感染 □必要时切口换药 重 点 医 嘱 长期医嘱： □按子宫全切除术后护理 □Ⅰ级护理 □禁食水 临时医嘱: □留置尿管 □如留置引流管，接袋计量 □记录24小时出入量 □生命体征监测，必要时心电监护 □抗菌药物治疗 □补液 □止血药物（必要时） 长期医嘱: □Ⅰ级护理 □流食 □留置尿管接无菌引流袋 □碘伏会阴擦洗 □抗菌药物治疗 □补液 临时医嘱: □血、尿常规检查（术后1-3天内完成） □必要时查电解质 □静脉取血 □止血药物（必要时） □拔除尿管（留置24小时者） 长期医嘱: □Ⅰ级护理 □半流食 □会阴擦洗 □抗菌药物治疗 □必要时补液 临时医嘱: □拔除尿管（留置48小时者） □切口中换药 主 要 护 理 工 作 □嘱患者术晨禁食水 □协助患者做好术前准备 □术毕回病房，交接患者，了解麻醉及术中情况 □按医嘱进行治疗 □随时观察患者情况 □术后6小时翻身 □手术后心理与生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 □保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录 □会阴擦洗保持外阴清洁 □取半卧位并告知患者半卧位的好处 □指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动，鼓励下地活动 □术后健康教育 □术后饮食指导 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 □拔除尿管并协助患者排小便 □叩背及术后呼吸锻炼 □术后饮食指导 □了解患者术后心理状态并给予正确的指导 □给患者讲解各项治疗及护理措施 □晨晚间护理、夜间巡视 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名                     时间 住院第5-7日（术后第3日） 住院第9-11日（术后7日） 主 要 诊 疗 工 作 □医师查房 □停预防性静脉抗菌药物，必要时口服抗菌药物 □必要时切口换药 l 检查切口愈合情况与拆线 l 确定患者出院日期 l 向患者交代出院注意事项及复查日期 l 通知出院处 l 开具出院诊断书 □ 完成出院记录 重 点 医 嘱 长期医嘱: □Ⅱ-Ⅲ级护理 □普食 □必要时会阴擦洗 □必要时抗菌药物治疗 临时医嘱： l 通知出院 主 要 护 理 工 作 □术后饮食指导 □术后心理指导 □给患者讲解各项治疗及护理措施 □晨晚间护理、夜间巡视 □协助患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班         医师 签名