心衰患儿的观察及护理

心衰患儿的观察及护理 （一）病例介绍： 患儿，男，4个月，因发热、咳嗽2天入院。入院查体T39.3℃，P 122次/min，R 28次/min。双肺呼吸音粗，双肺闻及中细湿啰音，胸片提示支气管肺炎，诊断为支气管肺炎。入院后予头孢哌酮、舒巴坦抗感染，退热止咳化痰对症治疗。入院6 h后患儿突然出现烦躁不安，哭闹，呼吸急促，查体：R 61次/min，P 182次/min，双肺满布中细湿啰音及哮鸣音，肝肋下3 cm，考虑为肺炎合并心衰，立即予吸痰，吸氧，速尿利尿，西地兰强心，维持水、电解质、酸碱平衡，减轻心脏前后负荷等后，患儿心衰症状得到控制，逐渐转危为安。 （二）思考题： (1)诊断为心衰的依据有？ (2)作为一名心外科儿科护士，我们应当如何观察及护理这样的患儿？ （三）定义： 心力衰竭是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征，心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现。 （四）分类 ①左心衰： ※呼吸困难、咳嗽咳痰、低心排 ※肺部湿啰音、心脏扩大、舒张期奔马律、P2亢进 ②右心衰： ※胃肠道症状、呼吸困难 ※水肿、颈静脉怒张 肝肿大及压痛、紫绀 右心室增大 ③全心衰： ※继发于左心衰竭而形成的右心衰 （五）发病机制： 当心脏发生心肌病损或长期负荷过重，心肌收缩逐步减退。早期通过加快心率、心肌肥厚和心脏扩大等进行代偿，调整排血量，以满足机体的需要，这个阶段为心功能代偿期，临床上不出现症状。后期心功能进一步减退。当上述代偿已不能维持足够的心排血量时，则出现心衰的临床表现。 （六）病因： ①先天性心血管畸形（VSD、TGA、COA及PDA及TECD、PECD） ②心肌炎、重症肺炎、心内膜弹力纤维增生症、心糖原累积症及阵发性室上性心动过速。 ③风湿性心脏病和急性肾炎 ④克山病、重度贫血、甲状腺功能亢进、维生素B1缺乏、电解质紊乱及缺氧 ⑤静脉输液量过多或速度过快，可引起急性心力衰竭。 （七）心衰观察： ①心率增快,听诊常有奔马律,为最早出现的症状。婴儿心率可达180 次/m in 以上,幼儿心率160 次/m in 以上,而不能用发热或缺氧解释者。 ②呼吸困难:呼吸浅而快,紫绀突然加重,是心衰的突出表现,呼吸频率可达50 ～100 次/ m in 以上。早期仅在吃奶和活动后出现,严重时出现端坐呼吸。婴儿表现为喜竖抱于成人肩上,咳嗽,咯血,咯泡沫血痰,溢乳, 呕吐。 ③肝脏肿大:为体循环瘀血的最早体征,心衰时肝脏肿 大可达肋下3 ～5cm 。或在严密观察下短时间内较前增大1. 5cm 以上者。 ④鼻唇三角区青紫,面色苍白,多汗,口干,脉搏减弱,血压下降,尿量减少等。 （八）心功能状态评价: Ⅰ级：仅有心脏病体征，无症状，活动不受限，心功能代偿。 Ⅱ级：活动量较大时出现症状，活动轻度受限。 Ⅲ级：活动稍多即出现症状，活动明显受限。 Ⅳ级：安静休息即有症状，完全丧失劳动。 婴幼儿心衰评分表： （总分0-2分无心衰，3-6分轻度心衰，7-9分中度心衰，10-12分重度心衰。） 0 1 2 每次补乳量（ml） <105 75——105 <75 每次哺乳需时（min） <40 >40 >40 呼吸（次/min） <50 50——60 >60 心率（次/min） <160 160——170 >170 呼吸形式 正常 不正常 不正常 末梢灌注 正常 不良 不良 奔马律 无 有 有 肝大肋下（cm） <2 2——3 >3 （九）护理措施： ①休息 病室应安静舒适，避免各种精神刺激，防止用力过度，保持大便通畅，必要时用开塞露通便。体位取半坐卧位(小婴儿取15°-30°，斜坡卧位)，使横隔下降，有利呼吸运动。休息原则以心力衰竭程度而定，1度：可起床活动，增加休息时间。2度：限制活动延长卧床休息时间。3度：绝对卧床休息,病情好转后逐渐增加活动量，以不出现症状为限。 ②吸氧护理　有呼吸困难、发绀、低氧血症者给于供氧。有急性肺水肿患儿吸氧时，湿化瓶可改盛20％～30％乙醇，间歇吸入，每次10～20分钟，间隔15～30分钟，重复1～2次。 ③饮食护理　供给易消化和富有营养的无刺激性饮食。年长儿钠盐应控制在0. 5 ～1g/ d 以下。心衰控制及水肿消退后给低盐饮食,并逐渐过度到正常饮食。心衰患儿易疲劳,因此, 喂奶以少量多次,防止过饱,并避免进食易产气食物,以防止胃膨胀。吸吮困难者采用滴管,必要时用鼻饲。危重及进液量不足者,可密切观察并给予补液。补液时注意总量及速度。 ④防止继发感染 由于体循环及肺循环瘀血，患儿机体抵抗力低下，应视病情而定建立合理的生活，协助做好生活护理和身体的清洁卫生，长期卧床及有水肿者，定时翻身按摩受压部位，预防褥疮。 ⑤密切观察生命体征变化 定时测量心率、心律，注意心音、血压、呼吸等，必要时进行心电监护，如有变化及时与医师联系。 ⑥心理护理 根据患儿的心理特点采用相应的对策，主动与患儿沟通，给予安慰鼓励，取得合作，避免患儿抗拒哭闹，加重心脏负担，同时最好能有家长陪伴，减少离开亲人的创伤，使患儿情绪稳定。 （十）药物治疗的护理要点 (1)洋地黄制剂:①洋地黄类药物是治疗心衰的主要药物,用药需及时准确,注意给药方法,仔细核对剂量。用药前每次应数脉博或听心率,要数足1m in 。若脉博变慢(婴儿低于120 次/m in, 幼儿低于100 次/m in, 儿童低于80 次/ m in 以下),出现不规律或骤然增快,则应暂停给药,并及时医师。用药过程中,注意观察脉搏、心率的变化。口服时单独给药,勿与其它药物混合;稀释后可静脉推注且速度要慢,一般持续10m in 以上。 ②用药后应密切观察患儿的症状体征的改善情况，洋地黄制剂达到疗效的主要指标是：心率减慢、肝缩小、气促改善，安静、胃纳好转、尿量增加。长期使用洋地黄制剂者，要监测血清地高辛浓度，采血标本时间应在服药后6小时左右，开始用维持量的24小时为准。小儿血清地高辛有效血浓度为1～3ng／ml。钙剂与洋地黄制剂有协同作用，应避免同时使用。低血钾可促使洋地黄中毒发生，且忌与利血平合用。 ③用药期间应密切观察洋地黄的毒性反应。小儿洋地黄中毒最常见的表现为心律失常，如房室传导阻滞，过早搏动，快发性心动过速，心动过缓；其次为胃肠道反应，有食欲不振、恶心、呕吐；神经系统症状如嗜睡、头晕， 黄绿视。出现中毒反应时, 及时与医生联系，迅速协助处理。处理次序为:首先,停用洋地黄和利尿剂;其次,补充钾盐,钾有抑制心脏节律点的作用,可控制毛地黄所致的心律紊乱;第三,使用抗心律失常的药物;第四,完全性房室传导阻滞伴有阿一斯综合症者,应使用暂时性人工心脏起博器,至心律失常恢复正常后停用。 (2)血管扩张剂： ①按时准确给药，并密切观察病情变化，以指导用药。②注意药物的副作用，主要是血压下降，其次是心悸、头痛、恶心。在用药前应测量血压、心率、用药过程中应监测复查，酌情调节滴速，发现不良反应，应及时通知医师做好处理。③应用硝普钠治疗时要严格掌握剂量，使用监护仪专人监测血压改变。同时输液瓶、管要用黑布包裹避光。 (3)利尿剂：①掌握用药时间，根据利尿剂的利尿作用时间安排给药，并尽量在早晨及上午给药，避免夜间排尿过多而影响休息。②详细观察水肿的体征变化，定时称体重及记录尿量。③密切观察电解质失衡症状，使用碱性利尿剂易引起低血钾，要警惕在与洋地黄制剂并用时易出现洋地黄中毒反应。长期应用利尿剂时应注意有无精神萎靡、乏力、腹胀、心音低钝、心律失常等低血钾的临床表现，必要时可查心电图和血钾，以便确诊，用药期间应补充含钾丰富的食物，如香蕉，桔类，绿叶蔬菜等。 （十一）健康教育 　向患儿家长介绍心力衰竭的病因,诱因及防治措施,指导根据病情合理的生活作息制度和饮食,避免不良刺激。教会年长患儿自我检测脉搏的方法,教会家长掌握出院后的一般用药和家庭护理的方法。 Thank you! 产后大出血的 病情观察 产后1小时，产妇阴道流血量多伴血块，感心慌、头晕、出冷汗。T 36.2℃, Bp 90／60mmHg，P 119次／分，R 20次／分，面色苍白，检查宫底脐上一指，子宫轮廓不清，阴道出血约850ml，胎盘胎膜完整娩出，阴道及宫颈无裂伤。 护理措施 1．预防产后出血 2．补充血容量及纠正休克 3．迅速止血 4. 病情观察 5．心理护理 6．生活护理 7．健康教育 （一）补充血容量及纠正休克 保持静脉通路 补充新鲜血 补充晶体 平衡液、低分子右旋糖酐 根据中心静脉压进行补液 应用调节血管紧张度的药物多巴胺 纠正酸中毒 （二）制止出血方法 针对出血原因 1.子宫收缩乏力 2.胎盘因素 3.软产道损伤 4.凝血机制障碍 5.剖宫产术中大出血 6.晚期产后出血 1.子宫收缩乏力 手法按摩子宫 应用宫缩剂 宫腔填塞纱布 血管结扎术 子宫切除 2.胎盘因素 若胎盘已剥离未排出，应导尿，按摩子宫，轻拉脐带协助胎盘取出。 胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘 胎盘胎膜残留，清宫 胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘 胎盘植入，切除子宫 3.软产道损伤 及时、准确地修补、缝合裂伤 宫颈裂伤 阴道裂伤 会阴裂伤 （二）制止出血方法 4.凝血机制障碍 妊娠早期 人工流产 妊娠中、晚期 积极治疗、祛除病因 分娩期 1.针对病因治疗 成分输血 2.补充凝血因子 输新鲜 凝血酶原复合物纤维蛋白原 3.积极止血 宫缩剂介入子宫切除 5.剖宫产术中大出血的处理 按摩子宫 宫缩剂 子宫局部缝扎止血 纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶） 宫腔填塞纱布 血管结扎 子宫切除 6.晚期产后出血的处理 胎盘胎膜残留 大量出血时马上刮宫 术中术后抗炎缩宫；血量不大时可先抗炎再清宫。胎盘附着部位复旧不全 缩宫抗炎辅以中药 剖宫产切口裂开 先保守（宫缩剂、抗素）量大，介入治疗或子宫切除