65岁以上老年人健康体检表

2 65岁以上老年人健康体检表 姓名：        性别：  年龄：   联系方式：                      详细地址：                                                  体检日期 年 月 日 身份证号   内容 检 查 项 目 既 往 病 史   一 般 状 况 呼吸频率 次/分钟 脉 率 次/分钟 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 体质指数   臀 围 cm 腰臀围比值   认知功能 初筛： 1正常 2异常 □ 情感状态 初筛： 1正常 2异常 □ 医师签名   查 体 口 腔 口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □ □ □ 听 力 1听见 2听不清或无法听见 □ 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 □ 皮 肤 1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他 □ 巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 □ 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □ 肺 桶状胸：1否 2是 □ 呼吸音：1正常 2异常 □ 罗 音：1无 　 2干罗音 3湿罗音 4其他 □ 心 脏 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 □ □ 腹 部 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 □ □ □ □ □ 查 体 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 　 □ 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 □ 医师签名   实 验 室 检 查 空腹血糖 _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 血常规 血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板___________/L 其他____________________________________ 尿常规 尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ 肝功能 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 肾功能 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 乙型肝炎 表面抗原 1阴性 2阳性 □ 医师签名   辅 助 检 查 胸部X线片 医师签名： 心电图 医师签名： B 超 医师签名： 检 查 提 示 检查结果： 医学指导： 主检医师签名：