鼻饲操作流程

鼻饲操作流程及要点（2010年版） 操作步骤 清醒版本 昏迷版本 要点说明 1、用物准备 ●一次性胃管包、20ml注射器1个、50ml注射器1个、无菌纱布方（8×10）5片/包装、治疗巾（90×42cm）、压舌板1个、棉签2包、治疗碗3个、温度计、手电筒、橡皮筋、胶布、听诊器、手表、手消、医嘱本、签字笔、污染垃圾桶、生活垃圾桶、利器盒   2、操作者洗手 ●操作者洗手，应按照六部洗手法洗手，取适量手消毒液于掌心：①掌心相对手指并拢相互搓擦。②手心对手背沿指缝相互搓擦，交换进行。③掌心相对，双手交叉相互搓擦。④一手握另一手拇指相互搓擦，交换进行。⑤弯曲各手指关节在另一手掌心，旋转搓擦交换进行。⑥将五个手指尖并拢在另一手掌心旋转搓擦，交换进行。洗手时间不少于15秒，戴口罩。 ■注意洗手上不可过肩，下不可低于腰部，特别注意指尖与指缝搓擦应到位，第②③步的洗手过程中，应注意拇指与小指的回收。 3、检查用物 ●检查一次性物品的名称、规格、有效期、包装是否完好、挤压有无漏气。（读出名称、失效期或有效期） ■物品摆放应有序，清楚了解物品名称、规格及有效期的显示位置，可减少检查时多余动作。 4、推车至患者床旁 ●与床头呈“八”字型，距离约40—50厘米。 ■注意推车礼仪，双手不可触碰治疗车水平面。 5、查对床头卡 ●查对：床号、姓名。 ■注意查对顺序：本—卡—本。 6、与患者沟通，取得合作 ●1床张涛，您好，我是护士xxx，由于您的病情需要，根据医嘱要给您留置胃管，我们会通过胃管给您注入营养物质和药物，帮助您早日恢复健康。在插管过程中会有一些不适，请您不用担心，我会很小心很仔细的。另外，很重要的一点是，在插管过程中请您配合我做吞咽动作，好吗？我还想了解一下，您的鼻腔以前做过手术、有过外伤吗？(请患者家属在病房外等候) 1、有！让患者简单介绍一下病史。 2、没有!护士准备下步操作。 ●（与张涛家属沟通）您好！由于张涛的病情需要，根据医嘱要给他留置胃管，我们会通过胃管给他注入营养物质和药物，帮助他早日恢复健康。请您不必担心，我会很小心很仔细的，现在，请您在病房外等候，好吗? ■语言流畅、语气亲切、语速适中。 ■注意沟通距离、沟通角度。 7、协助患者采取合适体位 ●我来为您摇高床头，让您更舒服些。 ●去枕。 ■清醒患者：如病情许可，可取坐位、半坐卧位。 ■为昏迷患者去枕时，右手托住患者颈部，左手去枕。 ■下颌靠近胸骨柄，可增加咽喉壁通道的弧度，便于胃管顺利的通过会厌部。 8、暴露患者胸部     9、确定剑突位置   ■沿病人左侧胸廓下部肋缘向上滑到肋缘终点处为剑突位置。 10、取垫巾铺于患者下颌处   ■垫巾呈“V”字形，略向操作者一侧铺垫巾，形成一小块清洁区。 11、取棉签清除鼻翼部污垢 ●张涛，我来给您清洁一下鼻翼。 ■先后用2根干棉签的两面清洁鼻翼及鼻尖部。 12、取手电筒检查鼻腔情况 ●我来为您检查一下鼻腔。 ●检查鼻腔是否通畅、有无肿胀、炎症、息肉等堵塞情况，选择鼻孔应先选择近侧，近侧如有堵塞等情况时选择对侧。 ■食指和中指轻轻按压鼻梁一侧。 ■避免手电筒光线刺激患者眼睛。 13、取棉签醮清水清洁鼻腔 ●我给您清洁一下鼻腔。 ■醮取治疗碗内的温水。 14、打开胃包   ■将纸包装面折于塑料包装下，注意无菌。 15、将胃管包置于患者枕边     16、放入压舌板（清醒患者不用）   ■避免污染。 17、打开无菌纱布方   ■将塑料面折于纸包装装下，避开放置温度计的位置。 18、戴手套   ■注意无菌操作，保持手套掌面的绝对清洁。 19、取1片纱布放于胃包内   ■包裹石蜡油棉球。 20、取石蜡油棉球润滑胃管前端   ■保证胃管润滑到位。 21、测量胃管长度，并做标记 ●我来为您测量一下胃管长度。 ●测量胃管的长度有两种方法：①由发髻至剑突的距离；②由鼻尖经耳垂至剑突的距离。 ■测量长度时注意胃管的缠绕应有序，胃管不可触碰患者面部及治疗巾。 ■要用眼睛看所测量的刻度 22、再次与患者进行沟通 ●张涛，现在要给您插胃管了，请您放松！ ●张涛，现在要给您插胃管了！   23、沿选定鼻孔插入胃管 ●现在请您往下咽，再咽，就像吃东西一样，往下咽，深吸气，放松，再坚持一下，好的。 ●昏迷患者：另外一名护士协助将患者头部向后仰，插入10—15cm时将头部托起，使下颌靠近胸骨柄，如患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，表示误入气管，需立即拔出；如患者出现恶心、插入不畅，应用压舌板检查胃管是否盘在口腔内。插入完毕，另一名护士协助将枕头放好。 ■左手拖住胃管，右手持胃管前段，沿选择鼻孔插入咽喉部，动作缓慢轻柔。 ■插入过程中手不可触碰患者鼻尖和嘴唇。 ■左手始终持裹有棉球的纱布润滑胃管。 ■插入毕，将包有石蜡油的纱布弃入污染垃圾桶内。 24、插入完毕，脱手套   ■手套外面完全包裹在内，不可污染双手。 25、确认胃管在胃内 ●有三种方法：①抽吸见胃液；②向胃管内注入10ml空气，同时将听诊器置于患者剑突下，可听见气过水声；③将胃管末端浸于水中，无气泡溢出，如有大量气泡溢出表示误入气管。 ■第二种方法取50ml注射器将针头放治疗盘内，检查完毕，将针头固定在注射器上。放治疗盘内，鼻饲时继续使用。 ■第一种方法为首选，如第一种方法证实胃管在胃内，第二、三种方法不用做。 ■每次打开胃管小活塞时，应反折胃管。插入及拔出注射器时注意用手指抵住胃管大活塞，防止大活塞松动导致胃管物流出。 26、撤去胃管包 ■弃入污染垃圾桶，手不可触碰垃圾桶。 27、胶布固定 ●第一条粘于鼻翼处，第二条粘于患者插管同侧脸颊部，第三条写有时间的粘于最大刻度处。 ■胶布固定牢固。 ■固定胶布时避免牵拉胃管。 28、测量鼻饲液的温度 38—40°C为宜。 ■温度计放置在治疗巾内。 ■温度计不可贴治疗碗壁，看温度时稍倾斜，温度计不可离开鼻饲液，测量后用纱布擦拭温度计。 29、取温水冲洗胃管，注入鼻饲液 ●张涛，我来给您冲洗一下胃管。 ●取20—30ml的温水冲洗胃管，再注入鼻饲液，注入过程应缓慢、匀速，每次注入量不得超过200ml，间隔时间不少于两小时。饲毕，再注入20ml温开水冲洗胃管。 ■注意将注射器的乳头旋转朝上拔出，防止剩余鼻饲液流出及胃管外口活塞松动。 ■未连接胃管时的注射器始终向上倾斜。 ■打鼻饲液缓慢匀速，第二次用脉冲式冲管。鼻饲过程中注意观察病人反应。 30、封闭胃管外口，反折胃管末端，用纱布包好，橡皮筋缠紧，固定在插管同侧     31、收拾整理用物，盖被，整理好床单位   ■撤治疗巾时妥善固定胃管，避免牵拉。 32、洗手     33、再次核对后签名记录执行时间   ■一定认真看时间。 34、操作后解释 ●张涛，胃管已经给您插好了，现在您的鼻咽部会有异物感和轻微的疼痛，但很快会适应的。平时要经常漱口，这样可以起到解渴和保持口腔清洁的作用。在插管期间您还要特别注意在下床活动前需将胃管放在上衣口袋里或者我们也可以帮您用别针固定在衣服肩膀处，以防胃管拖出。另外，当您用力排便或打喷嚏时，像我这样用手轻压鼻翼处，以防胃管顺势滑出。我把呼叫器放在您枕边，有事请按铃，我也会随时过来看您的。     35、操作后观察 ●操作完毕，护士需在床边观察5分钟，30分钟内不得进行翻身或其它操作，以免患者出现恶心、呕吐 。   36、推车出病室，在护理记录单上记录留置胃管的时间及鼻饲液的名称、量   ●（与张涛家属沟通），胃管已经给张涛留置好了，我们会根据医嘱为张涛按时注入药物及食物。在插管期间，您如有任何疑问，请您及时与我们联系。我也会随时过来看他的。