广州医科大学附属第一医院进修申请表(3)

广州医科大学附属第一医院 THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF GUANGZHOU  MEDICAL  UNIVERSITY 进修申请、鉴定 姓    名            选送单位            进修科目            进修期限            填表时间            地址：广州市沿江路151号 邮政编码：510120 电话：(020)83062943（教学管理科） e-mail:  jxglk@139.com 医师执业证复印件：（复印件需医务科盖章） 护士执业证书正、副本（复印件需医务科/护理部盖章） 医师资格证复印件粘贴处：（复印件需医务科盖章） 姓名   性别   照 片 民族   籍贯 省 市（县） 技术 职称   文化程度   年龄   现任职务   工作单位   参加工作时间   医院规模 三甲 /二甲 /一甲 /社区 /其他（ ） 单位通讯地址   专业   单位邮政编码   联系电话(单位)   是否安排住宿   (手机)   E-mail地址（必填）   医师（护士）执业证号码   医师资格证号码   个人主要学历和社会经历   目前业务水平   进修科目和时间   进修目的和要求   政治思想工作表现情况 年 月 日 选送单位意见 （盖章） 年 月 日 接收进修科室意见 同意/不同意 到我科 专业进修 期限： 年/月 时间： 年 月 日至 年 月 日 专业主任签名： 年 月 日 教学科意见 同意/不同意 报到时间： （盖章） 年 月 日 进 修 自 我 鉴 定 进修人员签名: 年 月 日 进 修 科 室 鉴 定 (盖章) 年 月 日 主管部门意见 (盖章) 年 月 日                                   注：快递请寄广州市沿江路151号广州医科大学附属第一医院教学管理科收 请注明邮件为进修申请表