甲状腺癌NCCN指南中文版ppt课件

洞悉现在 发现未来 ——2015年NCCN甲状腺癌诊治指南解读 目录 一 甲状腺癌概述 二 甲状腺癌的病因 三 2013年NCCN指南Thyroid carcinoma 的病理分型 四 甲状腺癌的症状与体征 五 甲状腺癌的诊断与鉴别诊断 六 甲状腺癌的分期 七 甲状腺癌的治疗与随访 一 概述 甲状腺癌 在最新一期《CA CANCER J CLIN》(CA:a cancer journal for clinicians,临床医师肿瘤杂志)杂志上，美国癌症协会发布了2012年美国癌症统计数据，其中，女性肿瘤中乳腺癌和甲状腺癌的资料尤为令人关注。 发病率增高最快的实体癌 The incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor. ——Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Network’s 14th Annual Conference on March 14（2009）. 发病率每年增加6.2%！（美国数据） 重视：5～15%的甲状腺结节是癌！ 在女性恶性肿瘤中上升惊人！ 来自《CA Cancer J Clin》的最新数据 (CA:a cancer journal for clinicians,临床医师肿瘤杂志) 与乳腺癌相比，甲状腺癌的发病率上升迅猛，2012年发病人数较2011年猛增了17.6%，占所有女性恶性肿瘤的5%（2011年占4%），女性发病率是男性的3倍。其中，2012年较2011年，男性增加了15.5%；女性则增加了18.2%。如果将1989年的数据与2012年的数据比较，发病人数增加了4.99倍。近10年来，发病率女性每年增加7.3%，男性每年增加6.2%。是各种发病率增长的恶性肿瘤中增长最快的一种恶性肿瘤！ 甲癌的流行病学特征 1 甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%－1% 。 2 据中山医科大学肿瘤医院资料统计， 甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的3.06%。 3 女性多于男性，一般为2～4：1， 发病年龄一般为21－40岁，以40岁左右中年人居多。 二 甲状腺癌的病因 甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关： （1）放射线照射的致癌作用： （2）良性甲状腺病变癌变：如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿。 （3）内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与TSH关系较为密切。 （4）遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关。 甲状腺癌的发病机理 三 关于Thyroid carcinoma 的病理分型 传统第七版《外科学》 1.乳头状癌 2.滤泡状腺癌 3.未分化癌 4.髓样癌 1.乳头状癌 2.滤泡状癌 3.Hürthle细胞癌 4.髓样癌 5.未分化癌 2013年NCCN指南的病理分型 乳头状癌 约占成人甲状腺癌的60％和儿童甲状腺癌的全部，多见于30~45岁女性，恶性程度低，约80％肿瘤为多中心性，较早出现颈部淋巴转移，预后较好。 约占20％，肿瘤生长较快，属重度恶性，且有侵犯血管倾向，33％可经血运转移到肺，肝，骨及CNS。 滤泡状腺癌 Hürthle细胞癌 Hürthle细胞癌也被称为嗜酸性细胞癌，是滤泡性甲状腺癌的一种变异，且与滤泡状癌预后类似。 156 Hürthle细胞癌的处理与滤泡状癌基本相同，除了以下几点： （1）经常发生区域淋巴结转移 （2）Hürthle细胞癌转移灶很少发生碘浓聚 髓样癌 来源于滤泡旁降钙素分泌细胞（C细胞），细胞呈巢状或囊状，呈未分化状，瘤内可有淀粉样物沉积。 约占15％，多见于70岁左右老年人，发展迅速，约50％早期便有颈淋巴结转移，高度恶性，预后很差。 未分化癌 扩散与转移 1.甲状腺内扩散：甲状腺有丰富的淋巴网，肿瘤可在腺体内扩散。 2.甲状腺外扩展：突破甲状腺包膜，侵犯甲状腺周围组织，如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。 3.淋巴结转移：常可转移至颈深上、中、下组淋巴结，以中，下组为常见；喉前淋巴结，喉返神经淋巴链，锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移 4. 远处转移：甲状腺癌常可发生远处转移， 以肺转移最多，其次为骨转移。 四 甲状腺癌的症状与体征 1. 甲状腺内触及肿块，质硬且固定，面不平是各型甲状腺癌的共同表现。 2.未分化癌除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围组织特性，晚期常引起声嘶，呼吸及吞咽困难，以及交感神经受压引起的Hornor综合征或侵犯颈丛出现耳，枕，肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。 大约有10％的病例（特别在儿童患者）首发体征是颈部淋巴结肿大。临床表现为单一的甲状腺结节，质地坚硬，B超检查结节直径>1cm，实体性，可以与外周组织清楚区分。 核素扫描为冷结节。 在多结节性甲状腺肿基础上发生的甲状腺癌，表现为单个突出的，体积庞大的，坚硬的，区分于外周组织的结节。 正常甲状腺 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 甲状腺癌的症状与体征 1、甲状腺肿大或结节。为常见症状，早期发现甲状腺内有 坚硬之结节，可随吞咽上下移动。 2、 压迫症状。大的肿瘤常可压迫气管，使气管移位，并有 不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时 可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫食管， 可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经可出现 声音嘶哑。 3、颈淋巴结肿大。最常见部位是颈深上、中、下淋巴结， 该处可摸到肿大淋巴结。 甲状腺癌的症状与体征 不同病理类型甲状腺癌有各自的临床特点： （1）乳头状腺癌 最常见，约占甲状腺癌的60%～70%，女性和40岁以下患者较多。 恶性度低，病程发展缓慢，从发现肿块至就诊时间，5年以上者 占31.8%，病程最长者可达20年以上。肿瘤多为单发，原发灶可 以很小。颈淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、 可有囊性变。甲状腺乳头状腺癌预后好。 甲状腺癌的症状与体征 （2）滤泡性腺癌 本病约占甲状腺癌的15%-20%，可见于任何年龄，平均年龄较 乳头状腺癌高，多见于中年女性。恶性程度较高，易发生远处转移，以血行转移为主，常转移到肺和骨。原发瘤一般较大，多为单侧。淋巴结转移一般较迟发生，多为较晚期的表现。 甲状腺癌的症状与体征 （3）髓样癌 本病约占甲状腺癌的5%-10%，较少见，常易误诊为未分化癌。 甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊，病程10天至20 年不等，部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊不适， 部分患者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状， 少数患者有远处转移症状。 MTC来源于滤泡旁细胞（C细胞），能产生降钙素（CT）、前 列腺素（PG）、5-羟色胺（5-HT）、肠血管活性肽（VIP）等。 患者可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合症或其它内分泌失调 的表现。 甲状腺癌的症状与体征 （4）未分化癌 未分化癌又称间变癌，是一种高度恶性的肿瘤，约占甲状腺癌的8% 。其发病平均年龄一般在60岁以上。病情进展迅速为其最主要的临床特征。肿块很快累及邻近组织器官出现声嘶、咳嗽、吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时可见甲状腺及颈部弥漫性巨大实性肿块，质硬、固定、边界不清，广泛侵犯周围组织。 颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移。 注意 有的病人甲状腺肿块不明显，因发现转移灶而就医时，应考虑甲状腺癌的可能 髓样癌病人应排除2型多发性内分泌腺瘤综合征（MEN—2）的可能。 对于合并家族史和出现腹泻，颜面潮红，低血钙时注意不要漏诊。 五 The diagnosis of thyroid carcinoma 甲状腺癌的诊断与鉴别诊断 有报道表明：甲状腺癌的术前确诊率仅占32.4%～45.3% ，术前精确诊断比较困难。 对于甲状腺结节伴有喉返神经麻痹（声音嘶哑）、颈部肿大淋巴结、甲状腺结节固定或表面不平或肿大压迫气管，临床上诊断甲状腺癌不易漏诊，遗憾的是此类病人仅占甲状腺癌的一小部分。 五 甲癌的诊断与鉴别诊断 应注意甲状腺肿物的位置、形态、大小、单发或多发、肿物的 质地、活动程度、表面是否光滑，有无压痛、能否随吞咽上下 活动。此外，还应注意颈部淋巴结有无肿大、有无声嘶及声带 活动情况等。 如有下列表现者，应考虑为甲状腺癌： （1）男性与儿童患者，癌的可能性大。 （2）短期内突然增大。但应注意甲状腺囊腺瘤等可并囊内出血。 （3）产生压迫症状，如声嘶或呼吸困难。 （4）肿瘤硬实，表面粗糙不平。 （5）肿瘤活动受限或固定，不随吞咽上下移动。 （6）颈淋巴结肿大。某些病例淋巴结穿刺可抽出草黄色液体 ATA及NCCN指南的推荐 ATA及NCCN指南均推荐初诊甲状腺结节患者影像检查首先选择B超。 而病史、体格检查、促甲状腺素(TSH)检查及13’I显像是甲状腺结节评估的综合依据。 细针穿刺细胞病理学检查（FNA）是确诊的重要手段。 彩色多普勒超声 彩色多普勒超声检查对甲状腺结节诊断具有重要地位，其优点是简便易行、无损伤、可重复对比，能相当准确地区分囊性、实性、混合性结节，符合率达90%。对于甲状腺癌的诊断虽不具有特异性，但通过结节的边缘、形态、回声、散在细小钙化点、血流速度、阻力指数以及检测颈部肿大淋巴结，也十分有助于Thyroid Carcinoma的诊断 细针抽吸细胞学检查 (FNA) FNA适应证 B超表现 细针穿刺适应证 实性结节 B超有可疑危险因素 B超无可疑危险因素 直径≥1.0cm 直径≥1.5cm 囊实性结节 B超有可疑危险因素 B超无可疑危险因素 直径≥1.5cm 直径≥2.0cm 海绵状结节（微囊状成分＞50%） 单纯囊性结节 颈部可疑淋巴结 直径≥2.0cm 不建议穿刺 穿刺淋巴结和（或）相关结节 细针穿刺结果的分类 细针穿刺细胞学检查是明确可疑结节性质的最佳选择。 美国国家癌症研究所将甲状腺细针穿刺结果分为6种：(1)良性；(2)未确定的滤泡状病灶；(3)滤泡状或Hurthle细胞肿瘤；(4)可疑恶性；(5)恶性，如乳头状癌、髓样癌和未分化癌；(6)不够诊断或无法诊断。 X线检查 颈部正侧位片X线检查可显示甲状腺肿瘤内钙化（砂粒体）灶、气管受压和移位情况。吞钡检查，有助于了解食管是否受累。 胸片检查，能发现上纵隔和肺的转移。 对于有压迫症状的肿物、巨大结节或胸骨后甲状腺结节，指南也推荐选择CT或MRI等影像学检查。 实验室检查及131I显像是进一步确定肿物功能 状态及评估恶性可能性的 研究发现，TSH水平越高，患分化型甲状腺癌的风险也越高。 若TSH水平低，应行131 I显像并重视其中的温结节和冷结节。 乳头状癌的诊断 1.甲状腺和颈部超声检查 2.位置固定，体积较大，及胸骨后甲状腺肿应用CT/MRI 3.考虑声带流动的评价 4.综合考虑胸部X线 滤泡性癌或滤泡性病变的诊断 甲状腺和颈部超声，包括颈正中和颈外侧部 位置固定，体积较大，及胸骨后甲状腺肿应用CT/MRI 考虑声带流动的评价 综合考虑胸部X线 临床表现 后处理 首次甲癌术后确诊的髓样癌 基础血清降钙素水平测定 RET原癌基因的突变 外显子 10，11,13-16 颈正中和颈外侧部超声检查 细针穿刺或中心部活检发现 诊断步骤 未分化癌 血液计数检查 血清钙水平测定 头，颈，胸，腹部及骨盆CT扫描 FDG-PET-CT扫描 甲状腺癌扫描 99mTc或131I同位素扫描，一般可将甲状腺结节分为四类： ① 热结节：多见于自主性毒性甲状腺肿。 ② 温结节：表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相同。 ③ 凉结节：表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲状腺组织。 ④ 冷结节：表示结节完全没有吸碘功能。 甲状腺癌的同位素扫描图像多为冷结节和凉结节，很少温结节， 热结节罕见。 甲状腺癌的鉴别诊断 1、甲状腺腺瘤（Thyroid Adenoma）。 2、结节性甲状腺肿（Nodular Goiter）。 3、亚急性甲状腺炎(Subacute Thyroiditis)。 4、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎） （Chronic Lymphocytic Thyroiditis）。 5、纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎） （Fibrous Thyroiditis）。 1.甲状腺腺瘤 本病多见于20-30岁年青人，女性较多，多数为生长缓慢的 颈前肿块，肿物较小时，无任何症状；当肿块较大时，可有呼吸困难或吞咽困难。有时肿块突然增大和疼痛，常为囊内出血所至。检查多为单结节，边界清，表面光滑，无颈淋巴结转移和远处转移灶，一般无神经损害症状。 2、结节性甲状腺肿（Nodular Goiter） 多见于中年以上妇女，病程可长达十几年至数十年，病变累及 双侧甲状腺，为多结节，大小不一，结节表面光滑，可随吞咽上下移动。病程长者，可有囊性变。没有其他自觉症状。 3、亚急性甲状腺炎(Subacute Thyroiditis)。 病较常见于中壮年妇女，常认为是由于病毒感染所引起，病期数周或数月，发病前常有呼吸道感染病史，伴有轻度发热和其他全身症状，约经数周的病程，可自愈，服少量强的松类药物或小剂量X线（800-1000cGy）治疗，效 果良好。 4、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎） （Chronic Lymphocytic Thyroiditis） 本病多发生在40岁以上的妇女，35岁以下少见，为慢性进行性 双侧甲状腺肿大，橡皮样硬实，表面有结节，临床上与癌难于 鉴别，但不粘连或固定于甲状腺周围的组织。 本病对肾上腺皮质激素反应较敏感，一般口服强的松5mg，每日三次，一周左右可见明显缩小。用小剂量X线（800-1000cGy）照射，效果好。 5、纤维性甲状腺炎 （Fibrous Thyroiditis） 本病为慢性纤维增殖性疾病，常发生于50岁左右的妇女，病史 较长，平均病期2－3年，甲状腺呈普遍性中等度增大，质硬如 木样，但常保持甲状腺原来的外形。有进行性发展的倾向，常与周围组织固定并出现压迫症状。 放射治疗无效，可行手术探 查，并切除峡部，以缓解或预防压迫症状。 六 Thyroid carcinoma 的分期 1987年国际抗癌联盟提出，分化型（乳头状，滤泡状）甲状腺癌病人的年龄在分期肿起十分重要的作用。 美国癌肿协会将分界定为45岁，两组患者的预后明显不同。 TNM Staging For Thyroid cancer TNM Staging For Thyroid carcinoma （甲癌TNM分期） Tx 原发肿瘤无法测定 T0 未发现原发肿瘤 T1 肿瘤限于甲状腺内，最大直径≤2㎝ T1a 肿瘤限于甲状腺内，最大直径≤1㎝ T1b 肿瘤限于甲状腺内，最大直径≥ 1且≤2㎝ T2 肿瘤限于甲状腺内，最大直径≥2㎝且≤4㎝ T3 肿瘤限于甲状腺内，最大直径≥4㎝ TNM Staging For Thyroid carcinoma （甲癌TNM分期） T4a 中度进展性疾病，肿瘤体积超过甲状腺被膜并侵犯皮下软组织，喉，气管，食管或喉返神经 T4b 重度进展性疾病，肿瘤侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉或纵膈血管 All anaplastic carcinomas are considered T4 tumors . Regional lymph nodes(N) 区域淋巴结 Nx 区域淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移 N1a 转移至Ⅳ区（气管前，气管及喉前/delphian淋巴结） N1b 肿瘤转移至单侧，双侧，对侧颈部或上纵膈淋巴结。 Distant metastasis (M) M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis 远处转移 2013NCCN指南的分期 对于乳头状或滤泡状癌： 患者年龄45岁以下： Ⅰ期 任何T N M 0 Ⅱ期 任何T N M 1 2013NCCN指南的分期 乳头状或滤泡状癌 患者年龄为45岁及以上 Ⅰ期 T1 N0 M0 Ⅱ期 T2 N0 M0 Ⅲ期 T3 N0 M0 T1 N1a M0 T2 N1a M0 T3 N1a M0 ⅣA期 T4a N0 M0 T4a N1a M0 T1 N1b M0 T2 N1b M0 T3 N1b M0 T4a N1b M0 ⅣB期 T4b 任何N M ⅣC期 任何T N M1 乳头状或滤泡状癌 髓样癌（全部年龄组） 未分化癌 Medullary Carcinoma 髓样癌 ⅣA期: T4a N0 M0 T4a N1a M0 T1 N1b M0 T2 N1b M0 T3 N1b M0 T4a N1b M0 ⅣB期: T4b 任何N M0 ⅣC期: 任何T 任何N M1 All age groups Ⅰ期：T1 N0 M0 Ⅱ期：T2 N0 M0 T3 N0 M0 Ⅲ期: T1 N1a M0 T2 N1a M0 T3 N1a M0 Anaplastic carcinoma 未分化癌的分期 ⅣA期：T 4 a 任何N M0 ⅣB期： T 4 b 任何N M0 ⅣC期： 任何T 任何N M1 All anaplastic carcinoma are considered stage Ⅳ 所有的未分化癌均考虑为Ⅳ期 未分化癌的分期 七 Thyroid carcinoma的治疗 七 甲状腺癌的治疗 一、手术治疗 二、非手术治疗 1、放射治疗 2、内分泌治疗 3、化学药物治疗 甲状腺的解剖 甲状腺的血供： 甲状腺上动脉——发自颈外动脉 甲状腺下动脉——发自锁骨下动脉 甲状腺最下动脉（10%）——发自头臂干 甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合 甲状腺的静脉： 甲状腺上、中静脉——汇入颈内静脉 甲状腺下静脉——汇入无名静脉 甲状腺上静脉 甲状腺下动脉 甲状腺中静脉 甲状腺上动脉 甲状腺下静脉 左喉返神经 应用解剖 甲状腺的被膜： 甲状腺有真假两层被膜，真被膜直接附于腺实质表面，并发出许多小隔伸入腺实质，将甲状腺分隔成许多小叶。 假被膜又称外被膜，为气管前筋膜的延续。在真假被膜之间有疏松的结缔组织，易于分离，甲状腺手术时，从真假被膜之间分离较容易进行。 应用解剖 血液供应： 甲状腺动脉： 甲状腺上动脉和甲状腺下动脉，偶有甲状腺最下动脉。 前者 起源于颈外动脉。伴喉上神经喉外支行至甲状腺侧叶上极 处分为前后两支进入腺体。后者发自锁骨下动脉，经过颈动 脉后方至甲状腺侧叶的外后方分上下两支进入甲状腺。 甲状腺静脉： 甲状腺的静脉在腺体形成网状，然后汇合成甲状腺上静脉、 中静脉和下静脉。上静脉沿汇入颈内 静脉。中静脉注入颈内 静脉。甲状腺下静脉一般注无名静脉。 应用解剖 甲状腺淋巴引流： 甲状腺的淋巴管起源于甲状腺滤泡周围，在腺体内形成丰富的淋巴网，流入颈内静脉淋巴结、气管前和咽后淋巴结，有少数淋巴管可能直接通入胸导管或锁骨上淋巴结。 手术治疗 如何确定分化型甲状腺癌（DTC）患者的手术切除术式？？ 需要考虑以下因素：肿瘤大小；有无侵犯周围组织；有无淋巴结和远处转移；单灶或多灶；童年期有无放射线接触史；有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史；性别、病理亚型等其他危险因素。应根据临床TNM（cTNM）分期、肿瘤死亡/复发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，不可一概而论。 手术治疗 分化型甲状腺癌（DTC）的甲状腺切除术式主要包括：全/次全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。 全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存。 次全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留<1g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织）。 手术治疗 全/次全甲状腺切除术可为DTC患者带来下述益处： ①一次性治疗多灶性病变；②利于术后监控肿瘤的复发和转移；③利于术后131I治疗；④减少肿瘤复发和再次手术的几率（特别是对中、高危DTC患者），从而避免再次手术导致的严重并发症发生率增加；⑤准确评估患者的术后分期和危险度分层 手术治疗 另一方面，全/次全甲状腺切除术后，将不可避免地发生永久性甲减；并且，这种术式对外科医生专业技能的要求较高，术后甲状旁腺功能受损和/或喉返神经损伤的概率增大。 建议分化型甲状腺癌（DTC）的全/次全甲状腺切除术适应证如下： ①童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史； ②原发灶最大直径>4cm； ③多癌灶，尤其是双侧癌灶； ④不良的病理亚型，如：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，滤泡状甲癌的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌； ⑤已有远处转移，需行术后131I治疗；⑥伴有双侧颈部淋巴结转移； ⑦伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。全/次全甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径介于1-4cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。 手术治疗 与全/次全甲状腺切除术相比，甲状腺腺叶+峡部切除术更有利于保护甲状旁腺功能、减少对侧喉返神经损伤，也利于保留部分甲状腺功能；但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶，不利于术后通过血清Tg和131I全身显像监控病情，如果术后经评估还需要131I治疗，则要进行再次手术切除残留的甲状腺。 手术治疗 因此，建议甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶≤1cm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶≤4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型FTC（滤泡状甲癌）。 DTC手术中如何处理颈部中央区（VI区）淋巴结 颈部淋巴结分区 20-90%的分化型甲癌（DTC）患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区。28-33%的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，并因此改变了DTC的分期和术后处理。因此，建议DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。 清扫范围 中央区淋巴结清扫术的范围上界至甲状软骨，下界达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧缘，包括气管前、气管旁、喉前（Delphian）淋巴结等。 DTC手术中如何处理颈部非中央区淋巴结 DTC患者的颈部淋巴结转移也可累及侧颈部淋巴结（II-V区）和VII区（前纵隔），罕见情况下还可出现于I区。手术切除这些转移的淋巴结可降低肿瘤的复发率和死亡率；按分区切除优于仅切除受累淋巴结。 建议对临床颈部非中央区淋巴结转移（cN1b）的分化型甲癌（DTC）患者，行侧颈区淋巴结清扫术。 建议根据VI区转移淋巴结的数量和比例，DTC原发灶的位置、大小、病理分型和术中对非VI区淋巴结的探查情况等，进行综合评估，对部分临床颈部中央区淋巴结转移（cN1a）患者行择区性颈部淋巴结清扫术。 侧颈区淋巴结清扫术的范围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧缘，外界至斜方肌前缘，包括II-V区的淋巴结和软组织。 DTC手术的并发症 DTC手术的并发症包括：出血、切口感染、呼吸道梗阻、甲状旁腺损伤（一过性或永久性低钙血症）、喉返神经损伤、喉上神经损伤和麻醉相关的并发症等。 国外数据显示全甲状腺切除术后，喉返神经损伤率为4.3%，双侧喉返神经损伤率为0.6%（其中半数患者行气管切开），有症状的低钙血症发生率为14.0%（永久性低钙血症为2.2%），术后出血发生率为8.0%，切口感染率为0.4%。手术并发症的发生率与术者经验有关。 避免手术并发症的几点建议 术前做好充分的手术风险评估（如呼吸功能如何、是否存在呼吸道感染、声带是否正常、气管是否受压、是否伴发其它基础疾病等）。 术中做到切口良好暴露、注意甲状旁腺和喉返神经保护，对气管受压软化者应将软化气管被膜悬吊于胸锁乳突肌或颈前肌群上，严重者应及时行气管切开；如不小心将甲状旁腺切除，确认后将切除甲状旁腺组织切成薄片或颗粒，种植于术区范围内的胸锁乳突肌或带状肌内。 二 放射治疗 放射治疗是甲状腺癌的一种重要辅助治疗手段，分为外放射和内放射，各有其治疗指征，要根据病理类型和手术情况选择应用 外放射 目前，关于外照射放疗尚无前瞻性研究证实其收益，指南推荐年龄>45岁、分期为T4以及残余病灶不摄碘的患者行外放射治疗，剂量取决于残留病灶体积及其对131I治疗的反应。 双磷酸盐以及低分子激酶抑制剂如索拉非尼、舒尼替尼可以分别应用于骨转移病灶和脑以外的转移病灶。 外放射 各种类型的甲癌对放射线的敏感性差异很大，分化越好，敏感性越差，所以甲状腺未分化癌对放射治疗的效果最好，而手术仅为未分化癌的辅助治疗措施。 未分化癌的放射治疗短期效果十分满意，原发灶明显缩小，使压迫解除，疼痛消失，不过缓解期较短，约3-6个月，最后仍可能死于远处转移。 对于未分化癌，放疗虽然不能挽救生命，但能解除痛苦，改善生存质量，仍不失为一种良好的姑息治疗手段。 下述情况，可考虑外放射治疗 ①以局部姑息治疗为目的； ②有肉眼可见的残留肿瘤，无法手术或131I治疗； ③疼痛性骨转移； ④位于关键部位、无法手术或131I治疗（如脊椎转移、中枢神经系统转移、某些纵隔或隆突下淋巴结转移、骨盆转移等）。 放射性核素131I治疗 很多分化性甲状腺癌具有吸碘功能，放射性碘高度浓集于肿瘤组织中，可起内放射治疗作用，而对周围组织放射损伤很小。 对于复发或远处转移而又不能手术切除的病灶，只要肿瘤内含有功能性的滤泡成分能显示出吸碘功能，就可以用放射性碘治疗。 DTC术后131I清甲的意义如下： ①利于通过血清Tg和131I全身显像（whole body scan, WBS）监测疾病进展。 ②是131I清灶治疗的基础。 ③清甲后的WBS、单光子发射计算机断层成像（SPECT）/CT融合显像等有助于对DTC(分化型甲癌)进行再分期。 ④可能治疗潜在的DTC病灶。 手术后行131I治疗的DTC患者，如何评估肿瘤是否临床治愈？？ 手术后行131I治疗的DTC患者，如满足下列标准，可被认定为“肿瘤临床治愈”： ①没有肿瘤存在的临床证据。 ②没有肿瘤存在的影像学证据。 ③清甲治疗后的Rx-WBS没有发现甲状腺床和床外组织摄取131I。 ④TSH抑制状态下和TSH刺激后，在无TgAb干扰时，测不到血清Tg（一般为Tg<1ng/mL）。 三 内分泌治疗 所有甲状腺癌作全甲状腺切除的患者要终生服用甲状腺素，以防甲状腺功能减退和抑制TSH增高。 TSH是一种致癌因子，可以刺激分化型甲状腺癌的生长。 服用适量的甲状腺素不但是替代治疗，而且有积极的防治意义。 TSH抑制是降低分化型甲状腺癌复发率的重要辅助施。不仅是双侧甲状腺全切除术后的患者，也被推荐用于部分切除术后的患者，亦是转移性疾病的治疗方式。 尽管目前尚无精确的血清TSH数值，但指南推荐以下标准： (1)有残留病灶或初始治疗高危患者需将TSH抑制于0.1 mU／L以下； (2)低危但甲状腺球蛋白阳性、超声检查正常(化验有异常但影像学无异常)的患者维持TSH于0.1—0.5mU／L； (3)低危且无残余病灶患者维持TSH于正常范围的低限。复查数年都无病生存的患者可将TSH维持在正常范围。同时，长期接受TSH抑制治疗患者应服用钙剂和维生素D。 四 化学治疗 化疗对甲状腺癌的治疗很不理想。 常用的有丝裂霉素（MMC），环磷酰胺（CTX），5-氟尿嘧啶（5-Fu）和多柔比星。 ——《现代肿瘤学》汤钊猷 化学治疗 化学治疗仅作为姑息治疗或其他手段无效后的尝试治疗。多柔比星（Doxorubicin，阿霉素）是唯一经美国FDA批准用于转移性甲状腺癌的药物，其对肺转移的疗效优于骨转移或淋巴结转移。 对DTC患者的长期随访 对DTC患者进行长期随访的目的在于： ①对临床治愈者进行监控，以便早期发现复发肿瘤和转移； ②对DTC复发或带瘤生存者，动态观察病情的进展和治疗效果，调整治疗方案； ③监控TSH抑制治疗的效果； ④对DTC患者的某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）病情进行动态观察。 分化型甲状腺癌的随访 治疗后随访包括术后6个月和12个月进行体格检查，TSH、甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体检测及颈部超声等是必查项目。 若无阳性发现则以后每年复查一次，若有异常发现或初始评估肿瘤分期为T3-4、M1，还须考虑重组人TSH刺激下的131I造影，根据复查情况(尤其是甲状腺球蛋白浓度)选择再次手术、持续TSH抑制或131I治疗。 随访中颈部超声的应用 随访期间进行超声检查的目的是：评估甲状腺床和颈部中央区、侧颈部的淋巴结状态。超声对早期发现DTC患者的颈部转移具有高度的敏感性，是随访中的重要内容。 颈部超声检查的频率为：手术或131I治疗后第1年内每3-6个月一次；此后，无病生存者每6-12个月一次；如发现可疑病灶，检查间隔应酌情缩短 DTC的长期随访中包括的其他内容 131I治疗的长期安全性：包括对继发性肿瘤、生殖系统的影响。但应避免过度筛查和检查。 TSH抑制治疗的效果：包括TSH抑制治疗是否达标、治疗的副作用等。 DTC患者的伴发疾病：由于某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）的临床紧要性可能高于DTC本身，所以长期随访中也要对上述伴发疾病的病情进行动态观察。 一 甲状腺癌概述 二 甲状腺癌的病因 三 2013年NCCN指南Thyroid carcinoma 的病理分型 四 甲状腺癌的症状与体征 五 甲状腺癌的诊断与鉴别诊断 六 甲状腺癌的分期 七 甲状腺癌的治疗与随访 关于分化型甲状腺癌（DTC）的处理 98 谢谢！ 资料可以编辑修改使用 学习愉快！ 课件仅供参考哦， 实际情况要实际哈！ 感谢您的观看