心内科护理疑难病例讨论

护理疑难病例讨论及全院护理会诊申请 一、讨论时间:2017年12月27日16:00 二、地点:会议中心 三、参加人员:护理部主任、相关科室护长,营养科、心血管内科全体护士 四、患者情况汇报: (一)基本情况: 患者,陈**,女,86岁,心血管内科CCU5床,住院号**** (二)病情发展和诊疗经过: 入院诊断:1急性广泛前壁ST段抬高性心肌梗死Killtp1级;2子宫及双侧附件切除术后患者于2017-12-17 20:50无诱因突发心前区疼痛,呈持续性压榨样疼痛,不能缓解,与活动进食无关,伴恶心呕吐,呕吐胃内容物一次,无气促、心悸,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻,无反酸、嗳气,于2017-12-17 21:40至*医院急诊就诊,21:46查心电图提示:窦性心律,V1-V6导联ST段抬高,考虑“急性心肌梗死”,遂于21:55口服阿司匹林100mg,氯比格雷300mg,阿托伐他汀钙片40mg,联系我院120转院进一步治疗。于2017-12-17 23:51到达我院,于2017-12-18 0:01急诊平车入院,入院时生命体征平稳,诉胸痛伴反复恶心、呕吐,予完善相关检查,0:25入导管室行CAG/PCI术,造影示:三支血管病变,前降支中段完全闭塞,予前降支植入2枚药物支架,回室后胸痛症状明显减轻,偶诉有腹部不适,术后予低分子抗凝,阿司匹林、波利维、替罗非班抗血小板,阿托发他汀调脂,雷贝拉唑、泮托拉唑加强抑酸护胃,磷酸肌酸营养心肌等治疗。18日上午患者开始多次呕吐胃容物、咳痰中带血丝、解多次暗红色大便,大便潜血为阳性,予禁食,19日上午血压偏低78~90/50~60mmHg,停止使用低分子肝素、替罗非班、拜阿司匹林抗凝抗板治疗,单用波立维抗血小板聚集,并予生长抑素静脉泵入,去甲肾泵入升压,肠外营养等治疗;12月20日18:00床旁肠镜检查,肠腔内较多积血未能顺利完成检查,之后又共解9次暗红色大便,期间血红蛋白进行性下降,最低为96g/l,予留置尿管及深静脉置管,继续予加强抑酸,护胃等治疗。经多次生理盐水灌肠处理后,12月21日17:00再次床旁肠镜检查,未见活动性出血(考虑小肠出血),之后未再解大便。请消化内科、肛肠科会诊。考虑患者基础疾病多,无继续出血倾向,继续观察,暂保守治疗。期间,患者多次出现烦躁不安,遵医行为差,有脱管、坠床及心脏恶性事件发生的危险,予咪达唑仑镇静治疗后稍安静,时有躁动。12月22日17:00发生房颤,持续6个多小时,予可达龙静推后可恢复窦性心律,血流动力学欠稳定,予去甲肾小剂量泵入持续泵入。目前已停用生长抑素, 医嘱予软食,肠外营养,神志清,精神差,HR68~75次/分,R22次/分,BP95~123/70~90 mmHg,受压皮肤完好,出入量基本平衡。 (三)辅助检查: 1.肌钙蛋白检查:12月18日0:16 hs-CTnI 0.129ng/ml, 6:50 hs-CTnI 67.801 ng/ml,20日9:00 hs-CTnI 3 2.737 ng/ml,22日7:20 hs-CTnI 18.506 ng/ml,23日7:37 hs-CTnI 16.236 ng/ml. 2. 血常规: 12月18日血红蛋白144.00 g/L,20日血红蛋白111 g/L,22日96 g/L,23日91 g/L. 3. 心脏彩超:12月18日示:左房增大,左室壁运动弥漫性减弱,中度二尖瓣反流,轻度三尖瓣、主动脉瓣反流,左室收缩功能减低;舒张功能减退,轻度肺动脉反流,EF:30%;12月21日心脏彩超显示EF:28%,其它指标与18日基本相同。 4. 生化检验: 总胆固醇7.87 mmol/L,甘油三脂1.42 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.60 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇6.23 mmol/L。 5. N末端脑钠肽前体:12月18日2720.5 pg/ml,19日9449.6 pg/ml, 20日10568.2 pg/ml,21日16161 pg/ml,22日1271 6.5 pg/ml。 (四)专科护理评分:自理能力评分15分为重度依赖,Braden评分17分,为轻度风险,AutarDVT 风险评估13分,为中风险(患者拒绝气压泵辅助治疗), 营养风险筛查≥3分,处于营养不良风险状态。 (五)目前主要护理问题: 1.出血:不排除与抗凝抗血小板药物有关 2.外周组织灌注不足:与心肌缺血、心力衰竭有关 3. 潜在并发症:与心肌缺血、心肌细胞坏死有关 (1)恶性心律失常 (2)心脏破裂 (3)心包填塞 (4)支架内血栓形成 4.贫血:与消化道出血有关 5.潜在感染的危险:与心衰、肺血管压力增高、组织液外渗、留置尿管、深静脉导管有关 (1)肺部感染 (2)导管性相关感染 6.潜在卧床相关并发症:与长期卧床有关 (1)有皮肤完整性受损的危险 (2)下肢深静脉血栓形成的风险 (3)有便秘的危险,与卧床,肠蠕动减慢有关 7.拔管的风险:与患者躁动、遵医行为差有关 8.营养不良的风险:与消化道出血肠道功能受损有关 9.知识缺乏:与患者高龄、文化程度低有关 (六)目前主要护理措施: 1.绝对卧床休息,密切观察生命体征,关注心电图的变化,除颤仪处于备于床旁;动态观察患者有无胸闷、胸痛、咳嗽、气喘等心包填塞、心衰、心源性休克等术后并发症。使用抗血小板药物每班注意观察有无再出血征象,如神志改变、喷射状呕吐、黑便、血尿等消化道出血、颅内出血等,避免加重心脏负荷的因素,勿情绪激动,勿躁动、勿用力排便、勿饱餐等; 2. 鼓励并协助患者翻身2-4h/次,每班检查皮肤情况,保持床位的干净整洁、平整; 3. 患者禁止下肢进行静脉穿刺,踝泵运动TID(落实欠佳),鼓励患者床上活动,定期按摩双下肢; 4. 反复告知留置尿管、深静脉导管重要性,取得患者配合,必要时予保护性约束或间歇留家人陪护; 5.上床档,床头抬高30度以上,指导有效咳嗽,尿道口护理,保持会阴部干洁,动态评估病情,以便及早拔除尿管; 6.密切输液巡视,防外渗,每班落实深静脉置管护理,严格落实无菌操作,保持敷料干洁,妥善固定管道,防意外脱管; 7.营养科会诊,制定个体化营养并实施,协作患者进餐,予清淡、易消化软食入面条、稠稀饭、蛋糕、菜泥等,鼓励患者少食多餐,评估进食量,及时与主管医生沟通,必要时加用静脉营养,保证营养摄入等; 8.评估患者有无腹痛、腹胀,了解患者排便情况等,必要时使用缓泻剂等; 9. 加强心理安抚,多与患者及家属进行有效沟通,鼓励家属定期探视等; 10.关注患者各项检查指标的动态改变,加强医护沟通,警惕各种潜在并发症及风险的发生。 (七)护理疑难问题讨论 1、如何做好危重患者镇静药物使用后的效果观察及护理; 2、如何落实该患者下肢深静脉血栓的防范护理; 3、如何做好导管相关感染防范护理; 4、消化道出血的观察及护理要点; 5、用药护理:生长抑素、可达龙使用的注意事项等; 6、急性心肌梗死合并消化道出血患者如何做好肠镜准备; 7、高龄老人急性心肌梗死PCI术后并发症的防范; 8、如何制定患者的康复计划等。 (六)讨论纪要: