乳腺癌检查临床检查表

乳腺癌检查临床检查表 姓名： 年龄： 检 查 号： 联系电话： 检查日期： 1.皮肤 左 □1正常 □2酒窝征 □3橘皮样 □4兼有 右 □5正常 □6酒窝征 □7橘皮样 □8兼有 2.乳头 左 □1正常 □2上抬 □3凹陷 □4糜烂 右 □5正常 □6上抬 □7凹陷 □8糜烂 3.溢液 左 □1无 □2单管 □3多管 □4清水样 □5黄色 □6乳样 □7血性 右 □8无 □9单管 □10多管 □11清水样 □12黄色 □13乳样 □14血性 4.腺体 左 □1正常 □2条索状 □3局限性增厚 □4结节性增厚 □5肿块 右 □6正常 □7条索状 □8局限性增厚 □9结节性增厚 □10肿块 5.肿块 左 □1无 □2外上 □3外下 □4内上 □5内下 □6中央 右 □7无 □8外上 □9外下 □10内上 □12内下 □13中央 （如左右均无肿块，则5.1—5.5不填写） 5.1大小 左 □1. <1cm □2. 1-2cm □3. 2-5cm □4. >5cm 右 □6. <1cm □6. 1-2cm □7. 2-5cm □8. >5cm 5.2形状 左 □1圆形 □2椭圆形 □3分叶形 □4不规则形   右 □5圆形 □6椭圆形 □7分叶形 □8不规则形 5.3边缘 左 □1软 □2较硬 □3硬 右 □4软 □5较硬 □6硬 5.4边缘 左 □1清楚 □2不清楚 右 □3清楚 □4不清楚 5.5表面 左 □1光滑 □2不光滑 右 □3光滑 □4不光滑 5.6活动度 左 □1活动 □2较差 □3固定于皮肤 □4固定于胸壁 右 □5活动 □6较差 □7固定于皮肤 □8固定于胸壁 6.副乳 □1无 □2有 7.腋淋巴结 左 □1未触及 □2触及不疑癌 □3触及可疑癌 右 □4未触及 □5触及 □6触及可疑癌 8.锁骨上淋巴结 左 □1未触及 □2触及不疑癌 □3触及可疑癌 右 □4未触及 □5触及 □6触及可疑癌 9.是否需进一步检查 □1是 （□1.1月经后2—3天复诊 □1.2彩超检查） □2否 初步诊断印象 1未见异常 □2良性病变 ______________ □3良性肿瘤 ______________ □4可疑恶性 □5恶性   备注： 书写医师   复核医师   日期                                                                             乳腺癌检查临床检查表 姓名： 年龄： 联系电话： 月经周期： 天 绝经年龄： 岁 症状：□1无 □2有 疼痛：□1无周期性 □2有周期性 乳头溢液：□1无 □2有 乳头溢液性状：□1非血性 □2血性 体征：患者自己触诊肿块：□1无 □2有 医生触及肿块：□1无 □2有 乳腺手术史：□1无 □2良性手术 □3恶性手术 乳腺癌家族史：□1无 □2有 乳腺超声检查 导管扩张：□1无 □2有 最粗者 cm 囊 肿：□1无 □2有 最大者 cm 增生：□1无 □2有 实性肿块：□1无 □2有 （数量 □1单发 □2多发） 实性肿块：右乳（若多发，写重要者） 左乳（若多发，写重要者） 位置：（ ）点钟，距乳头（ ）cm 位置：（ ）点钟，距乳头（ ）cm 大小： × cm 大小： × cm 形状：□1椭圆形 □2圆形 □3不规则状 形状：□1椭圆形 □2圆形 □3不规则状 回声：□1低 □2中 □3高 回声：□1低 □2中 □3高 □4均匀 □5不均匀 □4均匀 □5不均匀 钙化：□1无 □2微小钙化 □3粗大钙化 钙化：□1无 □2微小钙化 □3粗大钙化 边界：□1清楚 □2不清楚 边界：□1清楚 □2不清楚 边缘：□1清楚 □2不清楚 边缘：□1清楚 □2不清楚 （□1成角 □2毛刺征） （□1成角 □2毛刺征） 后方：□1无变化 □2衰减 □3增强 后方：□1无变化 □2衰减 □3增强 血流：□1无 □2少量 □3丰富 血流：□1无 □2少量 □3丰富 补充描述： （主要用于超过2个结节或其他补充病变的描述） 腋窝淋巴结：右：□1正常 □2良性 □3异常 左：□1正常 □2良性 □3异常 筛查结果：□1未见异常 □2良性病变 □3可疑良性 □4可疑恶性 □5恶性 建 议：□1随诊 □2 6个月后复查 □3超声引导下穿刺活检 超声医生： 筛查日期：