肩关节检查法

肩关节检查法 一、 肩关节解剖 1、关节 肩关节包括三个解剖性关节和两个生理性关节。 解剖性关节包括： ①盂肱关节：为球窝关节。由肱骨头与肩盂组成。盂周有盂唇存在，盂唇为纤维软骨，断面为三角形，分为三层，外面两层起到缓冲作用，内层最主要，起衬垫作用，可增加关节稳定性。肩盂与肱骨头表面的30%形成关节，因为盂唇的存在，盂窝加深2.5mm，盂肱关节接触面达75%。肱骨头软骨中央较厚，肩盂则周边较厚。周围肌肉尤其是肩袖，提供动力稳定作用，关节囊和韧带提供静力稳定作用。另外，关节内的负压和关节的有限容量（20ml，18-52ml）也相应增强了关节的稳定性。 盂肱关节关节囊为一复合体结构，是关节的主要静力稳定结构，可最大承受2000N的张力。关节囊主要组成是I型胶原及少量的III和IV型胶原。它由外中内三层结构组成，内层最厚，外层薄。后关节囊较薄，无增厚区，但有肌肉组织加固。前关节囊局部增厚，形成盂肱上、中、下韧带。盂肱上韧带从关节内侧才能看到，起自二头肌腱前方上盂唇，止于肱骨小结节上方凹陷处，多走行于二头肌腱前方，20%从二头肌腱下方跨过，并形成二头肌腱鞘的一部分，主要作用是限制肱骨头下移，也有少量限制外旋和后移的作用。盂肱中韧带多为宽扇形结构，长约2cm，宽约3-4mm，起自盂肱上韧带起点下方，前盂缘中下三分之一交点上方，止于小结节内缘。9%则呈束状，延续为前上盂唇，止于二头肌腱起点根部上盂唇，称为Buford 复合体。通常与肩胛下肌腱深面紧密结合在一起，具有限制肩小于90°外展时外旋及肱骨头下移和前移的功能。盂肱下韧带起自前下后盂唇、盂颈和盂缘，止于肱骨头关节面下方，分为前束、后束和腋束，是三个韧带中最强的，在肩外旋时前束防止肱骨头前移，后束防止下移，内旋时后束防止后移，前束防止下移，同时它有防止肱骨头过度内外旋的作用。上关节囊有喙肱韧带与关节囊形成复合体加固，具有限制肱骨头下移和后移的作用。前下关节囊约4点处最薄弱，所以脱位常发生于此处。 ②肩锁关节：为平面关节，是连接锁骨和肩胛骨的关节，极少部分人有喙锁关节。关节表面为透明软骨。关节有解剖变异，49%锁骨骑跨肩峰，3%肩峰骑跨锁骨，仅27%二者在一平面上。关节内有一软骨盘，充填关节，增加肱骨的活动范围，也易退变致骨关节病。周围韧带组织有肩锁上、下、前、后韧带和喙锁韧带，同时由三角肌和斜方肌止点加固。切断肩锁韧带和关节囊，关节后向脱位50%，肌肉止点及关节囊切断则关节后向完全脱位并向上半脱位。喙锁韧带又包括外侧斜方韧带和内侧锥状韧带，防止锁骨远端移位，尤其是向上脱位。其中锥状韧带起主要作用，防止锁骨前上旋转和移位，而斜方韧带的上述作用较小，而更多防止关节轴向向肩峰移动的作用。按肩峰和锁骨间接合角度将肩锁关节可分为三型：I型接合角相对垂直，III型接合角相对平行，II型介于二者间。I型更易退变。肩锁关节活动度很小，固定此关节对肩关节活动影响不大。 ③胸锁关节：唯一使肩与脊柱相连的关节，也有一关节盘。由胸锁前、后韧带及锁间韧带加固。胸锁前韧带最强，同时有胸锁乳突肌腱性止点加固，维持前向稳定。上关节囊及锁间韧带防止关节向上脱位及锁骨远端下移。肋锁韧带也是维持胸锁关节稳定的重要结构，分前、后束纤维，前束由下内走向上外，防止锁骨上旋及外移，后束由下外走向上内，防止锁骨下旋和内移。肩上举时关节上举30o-35o，前后移动约35o，纵向旋转约45o-50o。如固定该关节则肩外展只能达90o。 生理性关节包括： ①肩胛胸廓关节：与盂肱关节共同参与30o以上臂上举。作用：总体2：1，最后60o，两关节作用各占50%。肩岬骨运动包括：上提、下抑（10-12cm）；外旋、内旋（60o）、外展、内收（40o-45o）。 ②肩峰下间隙（或称冈上肌出口、肩峰肱骨关节）：肱骨头与喙肩韧带之间，由肩峰、喙肩韧带、喙突、肩锁关节及其物肩峰下滑囊、肩袖和二头肌长头腱组成。 最重要的结构是肩峰。矢状位肩峰下表面的形状与肩袖疾病有密切关系。肩峰形状分为三型：I型，水平状肩峰（17%）；II型，曲线形或称坡状肩峰（43%）；III型，钩状肩峰（40%）。肩峰和肱骨间距离在外展60o—120o时缩小，在内旋20o距离最短。III型钩状肩峰者，肩峰和肱骨之间距离缩短。肩袖由此间隙经过，易发生撞击综合征，致肩袖撕裂。70%~80%肩袖撕裂是III型肩峰，20%～30％是II型肩峰，0~3%是I型肩峰。肩关节Y位X线片可显示肩峰形状。另外，根据肩峰前1/3的厚度将肩峰分为三型：A型，<8mm；B型，8—12mm；C型，>12mm。 喙肩韧带起自喙突，止于肩峰，有三种形态，四方形、Y形和宽带形，主要作用为形成肱骨窝的张力带及减少喙突弯曲度，对抗胸小肌、喙肱肌和二头肌短头的牵拉作用。亦可分为外侧束和内侧束，肩袖撕裂可见外侧束增厚、变短。更重要的是，它是撞击综合征引起肩痛的原因之一。尤其肩峰前外缘喙肩韧带止点处可形成骨刺，为喙肩韧带受到牵拉，骨化后形成，可引起撞击综合征。 肩锁关节为肩峰下间隙内上壁，肩上举过程中，肩锁关节下表面也可与冈上肌接触，尤其是锁骨远端退变，形成骨赘时易导致撞击综合征发生。 喙肩韧带与肩袖之间为肩峰下滑囊，与三角肌下、喙突下及肩胛胸廓滑囊相连。肩峰下滑囊炎可引起肩胛弹响。也是撞击综合征产生的原因之一。 也有将喙锁间联系称为喙锁关节。 2、肌肉、肌腱组织 控制肩部活动肌肉组织有26块，可分成三组，盂肱关节肌群包括三角肌、肩袖肌群、大圆肌、喙肱肌；肩胛胸廓肌群包括斜方肌、菱形肌、肩胛提肌、前锯肌、胸小肌和锁骨下肌；连接肱骨中轴骨肌群包括胸大肌、背阔肌、肱二头肌、肱三头肌。三角肌分前中后束，很强大，参与肩关节各方向活动。肩袖包括冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌。冈上肌使肩外展，占肩袖力量的50%，肩外展起始力量冈上肌占80%，30°内外展也起重要作用，同时固定肱骨头于盂窝，无下压肱骨头的作用。冈下肌主要作用是外旋肱骨，占外旋力60%，还有固定肱骨头、外展肩和稳定关节的作用。小圆肌外旋肱骨，占外旋力40%，同时固定肱骨头。肩胛下肌内收、内旋肱骨和固定肱骨头。 冈上肌和肩胛下肌之间有一三角形间隙，称为肩袖间隙。二头肌长头腱及盂肱上韧带走行其内，表面有喙肱韧带覆盖。肩袖间隙内组织有限制盂肱关节外旋、后伸、下移的作用。 冈上肌和冈下肌腱的止点复合体显微结构分为五层。第一层，喙肱韧带表层；第二层、第三层，冈上肌和肩胛下肌腱纤维；第四层，喙肱韧带深层纤维；第五层，关节囊层。这种结构与肩袖撕裂的损伤机制有关。 二头肌长头腱走行于肩袖间隙内，它起自盂上结节或盂唇，距上盂缘5mm内，与上盂唇形成二头肌长头腱、盂唇复合体，起自盂唇的二头肌腱起点分为四型，I型全部起自后盂唇，II型主要起自后盂唇，部分起自前盂唇，III型前后盂唇均等，IV型主要起自前盂唇。腱经关节内下行于结节间沟，表面有横韧带固定，二头肌腱滑膜鞘与盂肱关节关节囊延续，二头肌腱位于关节内，但属关节外组织，关节囊反折悬吊二头肌腱。普遍认为二头肌长头腱有限制肱骨头上移的作用，同时参与盂肱关节前向稳定性。一般单纯二头肌腱脱位（内脱位）很少，多合并肩袖大撕裂或小结节骨折。 菱形肌和前锯肌固定肩胛骨于胸廓。背阔肌内收内旋肱骨，胸大肌屈曲内收内旋肱骨。肱三头肌有长、内、外三个头，其中长头起于盂下结节，有加强盂肱下韧带的作用，同时将大小圆肌和肱骨形成的间隙分为三边孔和四边孔，腋神经和旋肱后动脉走行于四边孔内。 3、血管、神经分布 肱骨头血运主要由旋肱前动脉前外升支供应，旋肱后动脉分支供应肱骨颈和大结节。肩胛上动脉（甲状颈干）、旋肩胛动脉和旋肱后动脉分支支配肩盂。肩袖主要由腋动脉分支血管（旋肱前动脉、旋肱后动脉、胸肩峰动脉肩峰支、肩胛下动脉）、肩胛上动脉和肱骨上动脉。近肱骨头止点处（1cm以内）冈上肌腱的下表面（关节侧）为低血管分布区，称为危险区（Critical Zone），此处易发生腱变性和撕裂。 冈上、下肌由肩胛上神经（C5、6臂丛上干）支配，三角肌和小圆肌由腋神经（C5、6）支配，肩胛下肌上2/3由上肩胛下神经（C5）支配，下1/3由下肩胛下神经（C6）支配，腋神经和肩胛下神经由臂丛后束分出。 二、 肩关节检查法 1、排除肩部以外疾病引起肩痛 ⑴炎症：类风湿性关节炎、痛风 ⑵神经性疼痛：周围神经性疾病如颈椎病、椎间盘突出、骨折脱位、髓外占位病变压迫、胸廓出口综合征、臂丛神经炎等；中枢神经性疾病如脊髓内肿瘤、脊髓空洞症等 ⑶血管病变：动脉血栓、血管痉挛、动脉硬化、动脉瘤、动静脉瘘、静脉炎等 ⑷放射痛：心绞痛、胆绞痛、横膈病变、内脏破裂等 ⑸肿瘤：Pancoast瘤压迫臂丛 2、问诊 年龄、职业 损伤史：损伤动作 疼痛：注意排除以上肩部以外疾病；除肩锁关节外，疼痛位置常不能明确指出，可向肘腕部传导；活动痛；休息或夜间痛；肩上活动痛 力弱：如肩袖撕裂可表现为外展力弱，抬臂困难；也可因疼痛而力弱。 活动受限：疼痛、力弱所致 不稳：有无脱位史、不稳感；脱位或半脱位后如何复位，脱位常需手法复位或麻醉下复位，半脱位一般自行复位；突发短暂麻痹感，见于盂肱关节前或下半脱位、肩峰下撞击、肩袖破裂；主动造成脱位见于多方向不稳如关节松弛症。 弹响或绞锁 3、一般检查 确定优势侧：双侧对比时以资参考，如肌力检查 外形：双侧对称性检查。肿胀、肌肉发育情况、肌肉萎缩、脱位、半脱位 肩关节脱位——方肩                    胸长神经损伤——翼状肩胛 肩胛上神经麻痹——冈上肌萎缩        副神经损伤——斜方肌平坦 腋神经麻痹——三角肌萎缩            肩锁关节脱位——锁骨远端上翘 皮色、皮温：炎症急性期可红肿；外伤后血肿皮色改变。 患者姿态：如手托肘部，患肩下沉，头偏向患侧，可能为脱位、股骨颈骨折、锁骨骨折或肩锁关节脱位 凹陷：肌肉、肌腱断裂。如冈上肌——大结节等 肩部三角：喙突、肩峰、大结节组成。双侧对比，如有异常为骨折脱位。肱骨外科颈骨折三角关系正常 压痛：病变位置不同，压痛点不同。 胸锁关节→锁骨→肩锁关节→肩胛骨→大小结节→结节间沟。 如肩袖撕裂——大结节压痛；肩锁关节脱位——肩锁关节；肱二头肌长头腱腱鞘炎——结节间沟等。 弹响：肩袖损伤、肩锁关节脱位、撞击综合征、肩胛骨下滑囊炎、肩胛翼下骨疣 主动运动：肩关节是活动范围最广的关节，正常肩关节活动度如下表： 前屈-上举 180° 后伸 60° 外展-上举 180° 内收 50° 外旋（中立位） 45° 内旋（中立位） 70° 外旋（外展90o） 90° 内旋（外展90o） 70° 水平前屈 135° 水平后伸 50°   被动活动：受限、疼痛 主动运动与被动活动最大角度的差距：如冈上肌巨大撕裂，主动较被动活动明显减少。 抗阻运动：如出现无力，考虑有肌肉、肌腱炎症或断裂；伴疼痛，考虑有炎症存在。 三角肌前束：前屈90o抗阻 中束：外展45o抗阻 后束：屈肘位后伸抗阻 二头肌：屈肘抗阻 冈上肌：冈上肌试验（Empty can），双侧肩外展90o，前屈30o，内旋，拇指向下，做外展抗阻 冈下肌和小圆肌：外展90o或中立位外旋抗阻 冈下肌：外展30o，外旋抗阻 肩胛下肌：Lift-off test，肩后内旋，手背置于后背中部，做抗阻后推。 胸大肌：双臂侧平举抗阻内收；双手合十用力 4、肩峰下间隙检查 撞击综合征：肩峰下间隙内结构异常或盂肱关节不稳导致在肩上举过程中，肩袖或/和二头肌腱受到喙肩弓（喙突、肩峰和喙肩韧带）的反复撞击而引起病变，称为撞击综合征。Neer将撞击综合征分为三期：I期：肩袖水肿、出血；II期：肩袖纤维化和肌腱炎；III期：肩袖部分或完全断裂。 （1）主诉及一般检查：见前 （2）疼痛弧：60—120o （3）不稳：见后 （4）压痛：大结节、喙突、喙肩韧带 （5）外展抗阻30o：无力、疼痛—肩袖撕裂 外展抗阻90o、牵拉抗阻试验 （6）前撞击（Neer撞击试验）：一手固定肩胛，另一手握住肘部前方，完全前屈，如有疼痛和恐惧为阳性。 （7）侧撞击：外展上举，如有疼痛为阳性 （8）Hawkins-Kennedy撞击试验：一手握肘，一手握腕，肩前屈90o、被动内旋，如疼痛及恐惧，为撞击综合征，特别是冈上肌 （9）撞击试验（封闭试验）：肩峰下滑囊封闭注射，如疼痛弧消失、外展有力，为肩峰下滑囊炎，与肩袖撕裂鉴别 （10）冈上肌试验（Empty can test）：冈上肌撕裂 （11）冈下肌试验：屈肘90o，中立位及外展90o力弱和疼痛为阳性。 5、肩锁关节检查 （1）疼痛弧：150o—180o （2）畸形：肩上方（肩锁关节处）较对侧明显突出，后伸时加重 （3）手指征：可清楚指出痛点 （4）琴键征（Piano Key Sign）：下压锁骨远端，松手后锁骨弹回 （5）内收试验（Cross-over Impingement Test）：固定肩胛，上肢水平内收，肩上方（肩锁关节处）疼痛为阳性 肩锁关节脱位分为六型： I型：无移位，肩锁韧带损伤； II型：移位不超过关节面，肩锁韧带断裂 III型：明显移位，超过1/2，肩锁、喙锁韧带全断裂 IV型：锁骨远端后脱位 V型：严重III型脱位，喙锁距离分离100%—300% VI型：锁骨远端向下移位至喙突以下 6、盂肱关节检查 1）急性脱位 （1）方肩畸形 （2）盂窝空虚感 （3）Dugas征：患侧手摸对侧肩困难，肘不能靠于胸壁，提示肩关节脱位。 2）复发脱位（关节不稳） 前方不稳 （1）前关节囊压疼 （2）恐惧试验（crank test）：仰卧，屈肘，肩外展90o，施以外旋力，患者有惧怕前脱位的恐惧感为阳性。 （3）Relocation test：仰卧，屈肘，肩外展90o，施外旋力，患者有前脱位恐惧感，由前向后推肱骨头，恐惧感缓解为阳性。 （4）Release test：做Relocation test时，推压肱骨头后突然松手，恐惧感出现，即为阳性。 （5）前抽屉试验： ①患者仰卧放松，盂肱关节置于检查台边，检查者一手握肱骨近端，一手固定肩胛，肩外展70—80o，前屈0—10o，用力前移肱骨头，同时牵拉，肱骨头前移感为阳性。此时病人多有恐惧。 ②坐位，肩中立位，一手固定肩胛，另一手向内挤压肱骨头，同时前移，如有向前错动感为阳性。 后方不稳 （1）恐惧试验：仰卧，肩前屈90o，内旋屈肘，检查者一手固定肩胛，另一手沿肱骨纵向用力后推，患者有后脱位恐惧感为阳性。 （2）后抽屉试验： ①仰卧，肩外展90o，前屈20—30o，一手固定肩胛，另一手握住肱骨头，做内旋同时后推肱骨头，有肱骨头后移感为阳性。 ②坐位，肩中立位，一手固定肩胛，另一手向内挤压肱骨头，同时后移，如有向后错动感为阳性。 下方不稳 Sulcus sign（凹陷征）：固定患者肩胛，另一手握住患者肘部，下拉上肢，如肩峰下可见凹陷即为阳性。 多方向不稳 （1）Translation test（平移试验）：麻醉下，患者仰卧，检查者一手握腕部，使肩轻度外展、前屈，另一手握住肱骨头做前、后、上、下移动，观察肱骨头的异常移动。 （2）Sulcus sign（凹陷征）：往往提示有多方向不稳 （3）多方向恐惧试验阳性 盂唇损伤 （1）扭转挤压试验：仰卧，肘90o，肩外展90o，手握肘部和肱骨头，纵向挤压肩盂，并360o旋转肱骨头，如有研磨感和弹响为阳性，弹响出现部位即损伤部位。此试验可能加重损伤，慎重使用。 （2）Clunk test：仰卧，一手握肱骨头，另一手握肘，被动外展过头、外旋并前推肱骨头，如有研磨感和弹响为阳性，可伴有恐惧感。提示前、下盂唇损伤。 （3）SLAP恐惧试验：前屈90o，极度内旋、内收，如疼痛和/或弹响为阳性，提示SLAP损伤。此位置二头肌—上盂唇复合体被挤压于肱骨头和盂之间。 （4）O’Brien test：体位如SLAP恐惧试验，做内收前屈抗阻，如疼痛和/或弹响为阳性。此体位使二头肌腱绕肱骨头转向内侧，二头肌腱—盂唇复合体受到牵拉。 （5）后上撞击诱发试验：做恐惧试验体位，如肩后侧疼痛为阳性，提示后上盂唇损伤。 SLAP损伤：Superior Labrum Anterior and Posterior lesion，分为四型 7、二头肌长头腱检查 （1）屈肘抗阻肌腹下移：二头肌长头腱断裂 （2）二头肌腱沟压痛 （3）二头肌腱脱出感：肩外展70o，由内旋位被动外旋，二头肌有弹进、弹出腱沟感为阳性，提示横韧带断裂 （4）Speed’s test：手心向上，前屈90o抗阻，二头肌腱沟疼痛和/或压痛为阳性，提示二头肌腱炎。 （5）Yergason’s test：中立位，屈肘握拳，拳心向下，抗阻外旋时二头肌腱沟区疼痛为阳性，提示二头肌腱炎。 8、肩部血管神经系统检查 1） 胸廓出口综合征 （1） Adson’s test：向患侧或健侧转头，桡动脉搏动减弱或消失。前斜角肌综合征、颈肋。 （2） Wright’s test：由患肢下垂至主动外展过头，桡动脉搏动减弱或消失。胸小肌综合征。 （3） Tinel 征：叩击喙突有麻串感放射至指尖。 （4） 肋锁试验：后伸肩并低头，下颌接近胸骨，桡动脉搏动减弱或消失—肋锁综合征。 （5） 浅静脉怒张、患肢紫绀：肋锁综合征 （6） Roo test：双肩外展外旋，屈肘90o，快速握拳、放松3分钟，肩不能保持体位、手部动作减慢或上肢感觉减退，提示胸廓出口综合征。 2） 神经损伤检查 （1）肩胛上神经封闭试验：肩峰根部封闭注射，症状消失，为肩胛上神经损伤。 （2）胸长神经：  推墙试验：双臂前屈90o推墙，呈翼状肩胛。 固定肩胛法：固定肩胛骨，外展角度加大。 （3）腋神经：外展无力，支配区麻木，四边孔区压痛。 三、 肩关节影像学检查 1、X线检查 （1）X线平片：正位片、腋肩位、Y位片（冈上肌出口位片） （2）关节造影：常规关节造影，双重对比和数字减影技术，肩峰下滑囊造影 2、B超：优点是无创；缺点是敏感性和特异性不高，变性与撕裂不易鉴别。 3、MRI及MRA 4、关节镜检查