出院小结

上海市第六人民医院 出院小结 姓名:*** 性别:男年龄:39岁科别:消化内科病室:北区05消化内科床位:** 住院号:** 入院日期2013-08-22 10:36 出院日期2013-09-15 门诊诊断慢性胃炎 入院诊断慢性胃炎、肺部感染、淋巴结核 出院诊断慢性胃炎、肺部感染、淋巴结核 入院时主要症状及体征 患者,男,39岁,因“纳差伴腹胀两月余”入院。体格检查:神志清醒,呼吸平稳,皮肤粘膜无黄染,无瘀点瘀斑,无贫血貌,无肝掌,无蜘蛛痣,双腋下及腹股沟区可触及淋巴结,直径1-2mm不等,质软,无压痛,可活动,巩膜无黄染,结膜无苍白,口唇无紫绀,扁桃体无肿大,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形,呼吸音粗,未及啰音,心率90次/分,节律齐,无杂音。腹部凹陷,腹式呼吸存在,腹软,全腹无压痛反跳痛,未及包块,肝,脾下未触及,移动性浊音(-),无肝区叩痛,无肾区叩击痛,肠鸣音正常,双下肢无浮肿。 住院期间主要检查结果 2013-8-22 门诊化验检验报告:白细胞4.3×10-9/L,红细胞3.22×10-12/L ↓,血红蛋白91g/L ↓,血小板163×10-9/L.门诊化验检验报告:凝血酶原时间12.3秒,国际化比率1.11,部分凝血活酶时间36.1秒,纤维蛋白原3.550g/L,凝血酶时间18.3秒。 血沉检验报告:血沉59mm/h↑.生化检验报告:总蛋白68g/L,白蛋白34g/L↓,谷丙转氨酶9U/L,谷草转氨酶17U/L,总胆红素8.2?mol/L,直接胆红素3.5?mol/L↓,尿素3.6mmol/L,肝纤58?mol/L,血清钾3.7mmol/L,血清钠134mmol/L↓,血清氯101mmol/L. 2013-8-23尿常规未见异常。生化检验报告:血糖 4.24mmol/L.免疫检验报告:乙肝表面抗原(-) 0.03IU/ml,乙肝表面抗体(-)0mIU/ml,乙肝抗原(-)0.254S/CO,乙肝e抗体(+)0.98S/CO,乙肝核心抗体(-)0.98S/CO;抗丙肝病毒抗体0.02.生化测定检验报告:甲胎蛋白(AFP)2.30ng/mL,癌胚抗原(CEA)1.39ng/mL,前列腺特异抗原0.620ng/mL,游离前列腺抗原0.084ng/mL,fPSA/PSA 0.136,鳞状上皮细胞癌抗原0.70ug/L,糖类抗原(CA125)9.79U/mL,糖类抗原(CA153)22.39U/ml,糖类抗原(CA199)5.63U/mL,神经元特异烯醇画眉16.17ug/L,糖类抗原(CA242)3.65IU/mL,糖类抗原(CA50) 姓名:*** 性别:男年龄:39岁科别:消化内科病室:北区05消化内科床位:** 住院号:** 8.77IU/ML.免疫检验报告:血清高敏C反应蛋白5.58mg/L↑. 2013-8-24免疫检验报告:冷凝集试验阴性。粪便常规及隐血未见异常。2013-8-27生化检验报告:总铁结合力31.90umol/l↓,学清铁7.10uml/l↓.生化测定检验报告:铁蛋白(FERRITIN)542.50ng/mL,叶酸3.72ug/L↓,维B12156.00ng/L↓.2013-8-28生化检验报告:总蛋白73g/L,白蛋白37g/L,谷丙转氨酶12U/L,谷草转氨酶22U/L,总胆红素8.3?mol/L,直接胆红素3.4?mol/L.免疫检验报告:血清高敏C反应蛋白1.31mg/L.中心实验室检验报告:嗜肺军团菌血清1型-IgM阳性(+)P,肺炎支原体-IgM阴性,Q热立克次体-IgM阴性,,肺炎支原体-IgM阴性,腺病毒-IgM阴性,呼吸道合胞病毒-IgM阴性,乙型流感病毒-IgM副流感1,2,3型-IgM阴性。中心实验室检验报告:抗柯萨奇病毒IgG阴性抗柯萨奇病毒IgM阴性。2013-8-29中心实验室检验报告:抗肺炎支原体IgM(定性)阳性P,抗肺炎支原体IgM滴度1:80(+)P,抗肺炎支原体IgG阳性P。中心实验室检验报告:抗EB病毒衣壳抗原IgG阳性(+)P,抗EB病毒衣壳抗原IgM阴性,抗EB病毒衣壳抗原IgA阳性P。2013-9-2血气检验报告:结明实验阴性mmol/L。中心实验室检验报告:抗单细胞病毒1型IgG阳性P,抗单细胞病毒2型IgG阴性,抗单细胞病毒1型IgM阴性,抗单细胞2型IgM阴性。2013-9-3免疫检验报告:荧光PCR检测结核杆菌DNA阳性。生化检验报告:总蛋白68g/L,白蛋白36g/L,谷丙转氨酶13U/L,谷草转氨酶22U/L,总胆红素6.0umol/L,直接胆红素3.4 umol/L,尿素3.8mmol/L,肝酉干60umol/L,尿酸148umol/L↓,血清钾3.7mmol/L,血清钠129mmol/L↓,血清氯97mmol/L.门诊化验检验报告:包细胞1.7*10-9/L↓,红细胞3.28×10-12/L↓,血红蛋白95g/L↓,血小板167×10-9/L。血沉检验报告:血沉56mm/L↑.2013-9-4免疫检验报告:梅毒螺旋特异抗体阴性,梅毒血清反映素阴性,HIV 抗体阴性。免疫检验报告:血清高敏C反映蛋白2.65mg/L.2013-09-07门诊化验检验报告:白细胞2.4*10-9/L↓,红细胞3.25×10-12/L↓,血红蛋白92g/L↓,血小板170×10-9/L。 生化检验报告:血清钾3.9mol/L,血清钠133mmol/L↓,血清氯103mmol/L.2013-09-11门诊化验检验报告:粪隐血血红蛋白弱阳性。 住院期间特殊检查结果(注明日期与检查号) 2013-8-23 心电图:正常心电图。CT报告检查报告:肠管积粪,请结合临床。2-13-8-23CT报告检查报告:上腹部增强CT未见明显异常。彩超:甲状腺未见明显异常:双侧锁骨下淋巴结肿大,左侧明显,注意随访;双侧腋窝淋巴结肿大,密切随访;双侧腹股沟淋巴结肿大,密切随访。普放报告检查报告:胸部X线未见明显异常。2013-8-26CT报告检查报告:1.左肺舌段轻度支扩伴少许炎症。2.慢 姓名:*** 性别:男年龄:39岁科别:消化内科病室:北区05消化内科床位:** 住院号:** 性支气管、肺气肿,少量肺大孢。2013-8-30彩超:双侧颈部、锁骨下、腋窝及腹沟淋巴结肿大。2013-9-5病理:(左腹股沟淋巴结):淋巴结皮质区及萎缩,包膜下残留部分淋巴滤泡,滤泡生发中心缩小萎缩,副皮质区小血管增生,淋巴细胞数量减少,淋巴窦扩张,组织细胞增生,部分区纤维组织增生,胶原化。请结合临床。淋巴结免疫酶标记结果:CK(-)、CD3(T细胞+)、CD20(B细胞+)、CD79a(),CD5(T 细胞+)、BCL6(灶+)、CD10(-)、CD21(灶+)、PGM-1(部分+)、KP-1(部分+)、CD30(灶+)、CD43 (T细胞+)、Ki67(15%+)。2013-9-5骨髓活组织象提示:1、增生活跃,细胞形态未见明显异常改变。 2.GO:(+-++)。 3.请结合临床。 住院期间病程与治疗结果(注明手术日期、手术名称、输血量及抢救情况) 患者入院后积极完善相关检查(三大常规、肝肾功能、电解质、HIV抗体、上腹部CT增强、下腹部CT增强等),予以抗感染、补液等对症支持治疗。 出院时情况(症状与特征) 患者纳差、腹胀症状明显好转,体格检查:神清、气平。皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,无贫血貌,双腋下及腹股沟区可触及淋巴结,直径1-2mm不等,质软,无压痛,可活动。双肺呼吸音粗,未及啰音,心率68次/分,率齐、无杂音。腹部凹陷,腹式呼吸存在,腹软,全腹无压痛及反跳痛,未及包块,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),无肝区叩痛,无肾区叩痛,肠鸣音正常。 出院后用药及建议 1、注意休息; 2、消化内科门诊随访。 治疗结果:痊愈 主任(或副主任)医师 ***. 主治医师:** 住院医师:*** 2013年09月15日