心内科整体护理病历

护理病历 一． 一般资料 科别：心血管内科    姓名：  李梅          性别：女          年龄：70岁    职业：无          文化程度：小学        民族：汉          信仰：无 婚姻状况：已婚      入院方式：步入病房          入院日期：2009-2-20 收集资料日期：2010-2-25                                      医疗诊断：冠心病 既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2009-11-25在中山医院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。 过敏史：否认食物药物过敏史 二． 病人健康状况和问题 （一） 入院原因及经过 因阵发性胸闷、憋气、心悸40余年，再发加重4天入院。 （二） 现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等） 主诉：偶感心前区憋闷， 饮食：入院前：3餐／日，1两／餐，喜面食，较爱吃肉。 入院后：3餐／日，2两／餐，喜面食。 饮水：入院前：爱喝白开水， 2000ml/日； 入院后：喝白开水，1000 ml/日； 睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。 入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。 排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。 小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。。 入院后同于入院前，小便次数2-3次。300-400/次。 （三） 既往身体状况 1． 既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。 2． 个人史：生于原籍，久居北京，无疫区疫水接触史。爱人体健。 3． 家族史：父母健在，身体好，育二女体健。 4． 月经史：  无。 5． 过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。 6． 嗜好：无烟酒嗜好。 （四） 心理社会状况 1． 精神状态：情绪平稳，情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。 2． 对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。 3． 对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。 4． 人格类型：  独立√/依赖      紧张/松弛√      主动√/被动      内向/外向√ 5． 医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。 （五） 身体评估（查与医疗护理诊断有关的体征） T 36.3 c      P 60次/分      Bp 100/65mmhg    R18次/分      H 1.55m      W 60Kg 神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、淤斑及出血点，未触及浅表淋巴结肿大。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊清音，呼吸音清晰对称，未闻及干、湿罗音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心界不大，如图所示，心率60次/分，律齐，心音有力，A２>P２，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。病理反射未引出。 右cm 肋间 左cm 2.0 Ⅱ 2.0 3.0 Ⅲ 4.0 4.0 Ⅳ 6.0 Ⅴ 7.5   （六） 辅助检查 2月20日:心电图：起搏心律，ST-T改变。 血常规正常； 电解质、肝功、肾功均正常。 凝血四项均正常。 血糖：14.15mmol/L；  三． 目前主要治疗及护理 冠心病常规护理、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流量吸氧、测血压2/日 消心痛片              10mg    口服    3/日 地西泮片                5mg    口服    1/晚 胺碘酮片              0.2 g    口服    2/日 阿司匹林片          0.1g    口服    1/日 二甲双胍片        0.25 g    口服    3/日 薯蓣皂苷片      160mg    口服    3/日 益心舒胶囊        1.2 g    口服    3/日 静点          氯化钠 250ml+ 苦碟子40 ml    1/日 氯化钠250ml+ 丹红40 ml    1/日 氯化钠250ml+ 克林澳160 mg    1/日 四． 护理计划 病人姓名：                床号： 48                病案号：156054 日期 护理诊断(问题)及诊断依据 护理目标 护理措施 （注明日期） 2009-2-20 2009-2-20 2009-2-20 2009-2-21 活动后无耐力、胸闷、憋气：与心肌缺血缺氧有关。 睡眠功能紊乱：与环境改变有关。 有受伤的危险：与心律失常有关。 知识缺乏： 缺乏糖尿病、冠心病的预防保健知识。 主诉2日内胸闷憋气程度减轻。 入院3天内改善睡眠状况 患者住院期间不发生受伤事件。 患者一周内能复述糖尿病、冠心病的预防保健知识。 1. 评估心前区不适的程度与性质。 2. 每15-30分钟巡视病房，观察生命体征，尤其注意心率、心律、血压变化及患者主诉。 3. 嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分。 4. 给予清谈食，避免进食过饱。 5.定期复查心电图及心肌酶变化。 6.遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。 1评估患者睡眠的情况 2.进入病房要做到四轻。 3.保持安静的环境，光线柔和，减少噪音，尽量减少干扰。 4.保持乐观情绪，避免过度紧张。 5.建议患者采取睡前热水泡脚，教会患者放松疗法。 6.必要时给予睡前镇静药物。 1.评估患者自理程度。 2.嘱有胸闷、憋气、心悸时及时医生。 3.嘱患者坐起时、下地时应缓慢，不要突然改变体位等。 4.将呼叫器放置在患者手边，并教会其使用方法，听到呼叫及时答复，及时处理。 5.按时巡视患者，认真听取患者主诉，发现问题及时解决。 1.评估患者的有关疾病知识了解的情况。 2.指导患者糖尿病、心血管方面的保健知识，避免诱发因素。 2.对患者的健康指导进行评价，使患者及家属能正确理解及掌握。 3.建立良好生活方式的重要性。 4.每日进行适量运动。 5.按时服药，不擅自停药、改药，要在医生指导下调增药物，并定期监测效果及副作用。 2009-2-25 目标完全实现。 患者胸闷、憋气不适感消失。 2009-2-23 目标完全实现。 患者睡眠情况得到改善 2009-2-25 目标完全实现。 2009-2-28 目标完全实现。           五． 出院指导 1. 合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。每日盐摄入量为3-5g，少食动物内脏、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心脏负担，诱发心绞痛发作。多食蔬菜、水果，补充维生素，多食南瓜、玉米、山楂，可帮助降低血脂含量。少饮茶、咖啡等兴奋性饮料。 2. 合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当的活动，如散步、打太极拳等。 3. 保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。 4. 教会患者及家属测量血压、脉搏，增强自护意识。 5. 遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。如硝酸甘油可引起搏动性头痛、体位性低血压，服药后尽量卧床休息，以防止低血压致头晕、摔倒；阿斯匹林对胃黏膜有刺激，宜在饭后服用；服用降压药时应注意动作缓慢，防止血压下降引起头晕。 6. 外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如硝酸甘油。 7. 服用药物应注意药物失效期，有无变质。保存药物时注意放于阴凉、干燥处。 8. 保持情绪稳定，避免紧张、激动等不良情绪。可每日做深呼吸自我放松，进行一些舒缓、平和的娱乐活动，以陶冶情趣、放松心情，如慢速交谊舞。 9. 定期到门诊复查心电图、心肌酶、血脂、血压、心率。 10.如有胸闷、心前区不适感，及时就诊。