医院体格检查表

体检 姓 名   性别   出生 年 月 日 半 免 身 冠 一 相 寸 片 医院骑缝章 文化程度   民族   籍贯   既往病史   眼科 视力 裸眼： 右____左____ 矫正： 右____左____ 色觉 色觉___________ 单色识别能力___ 医师意见 签名： 眼病   其他   耳鼻咽喉科 听力 右耳_______m左耳________m 嗅觉   医师意见 签名： 耳病   鼻病   咽喉病   其它 外科 身 高 Cm 体 重 Kg 医师意见 签名： 头颈部   脊 柱   胸、腹部   四肢关节   泌尿、生殖   皮肤病、性病   肛 门   淋 巴   其他 内 科 血 压 毫米 汞柱 心率 次/分 医师意见 签字: 发 育 及 营养状况   神 经 及 精 神   肺 及 呼 吸 道   心 脏 及 血 管   腹 部 器 管 肝   脾   其 它   体 检 结 论 及 意 见 医师签字（盖章） 体检医院（盖章）