急性阑尾炎临床路径

急性阑尾炎临床路径 一、急性阑尾炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为急性阑尾炎（ICD10：K35）K35.902 行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.1） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 1. 病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）； 2. 体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、 腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验； 3. 实验室检查：血常规、尿常规、凝血常规、生化组合等常规术前检查，B超探查阑尾区；如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶； 4. 辅助检查：泌尿系超声检查除外输尿管结石等；腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等； 5. 鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊； 疑似妇科疾病时，请妇科会诊。 （三）治疗的选择。 根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 1. 诊断明确者，建议手术治疗； 2. 对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗； 3. 对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。 （四）标准住院日为6～8天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断符合急性阑尾炎； 2. 有手术适应证，无手术禁忌证； 3. 如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。 （六）术前准备（术前评估）入院第1天，所必须的检查项目。 1. 血常规、尿常规； 2. 凝血功能、生化组合； 3. 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4. B超（阑尾区探查）； 5. 其他根据病情需要而定：如心电图、血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。 （七）抗菌药物选择与使用时机。 1. 按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药； 2. 使用二代头孢菌素及抗厌氧菌药物：头孢呋辛或头孢西丁或头孢替安，头孢菌素过敏者选用左氧氟沙星或阿米卡星；抗厌氧菌药物选用甲硝唑；根据病情严重程度决定是否联合使用抗生素； 3. 抗生素使用时间5~7天，根据病情而定； （八）手术日为住院当天。 1. 麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。 2. 手术方式：顺行或逆行切除阑尾。 3. 病理：术后标本送病理检查。 4. 实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。 （九）术后第二天评估。 1、切口愈合情况； 2、各种检查有无发现其他异常情况，这些情况是否需要处理； 3、有无其他合并症存在及是否需要进一步处理。 （十）术后住院恢复5~7天。 1. 术后回病房平卧6小时，继续补液抗炎治疗； 2. 术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食； 3. 术后2－3天切口换药。如发现切口感染，及时进行局部处理； 4. 术后复查血常规。 （十一）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 1. 患者一般情况良好，恢复正常饮食； 2. 体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常； 3. 切口愈合良好（可在门诊拆线）。 （十二）有无变异及原因分析。 需排除的情况： 1. 阑尾周围脓肿形成者； 2. 手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。 3. 住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。 二、急性阑尾炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为 急性阑尾炎（ICD10：K35）行急诊阑尾切除术（ICD9CM-3：47.1） 患者姓名：          性别：    年龄：    门诊号：      住院号：      住院日期：  年  月  日    出院日期：  年  月  日    标准住院日：6～8天 时间 住院第1天（急诊手术） 住院第2天（术后第1天） 住院第3天（术后第2天） 主 要 诊 疗 工 作 l 询问病史，体格检查 l 书写病历 l 上级医师、术者查房 l 制定治疗方案 l 完善相关检查和术前准备 l 交代病情、签署手术知情同意书 l 手术室，急诊手术 l 上级医师查房 l 汇总辅助检查结果 l 完成术后第1天病程记录 l 观察肠功能恢复情况 l 观察切口情况 l 切口换药 l 完成术后第2天病程记录 l 完成术后评估 重 点 医 嘱 长期医嘱： l Ⅰ级护理 临时医嘱： l 术前禁食水 l 急查血、尿常规（如门诊未查） l 急查凝血功能 l 生化组合 l 感染性疾病筛查 l 阑尾区B超 l 心电图、胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片 长期医嘱： l Ⅱ级护理 l 术后半流食 l 抗感染药物 长期医嘱： l Ⅱ级护理 l 术后半流食 l 抗感染药物 临时医嘱： l 根据患者情况决定检查项目 主要 护理 工作 l 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 l 术前准备 l 术前宣教 l 观察患者病情变化 l 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复 l 观察患者一般状况，切口情况 l 患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气 l 饮食指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名                     时间 住院第4天（术后第3天） 住院第5天（术后第4天） 住院第6-8天 （术后第5-7天） 主 要 诊 疗 工 作 l 上级医师查房 l 复查血常规及相关生化指标 l 完成术后第3天病程记录 l 观察患者切口有无血肿，渗血 l 进食情况及一般生命体征 l 观察切口情况，有无感染 l 检查及分析化验结果 l 检查切口愈合情况与换药 l 确定患者出院时间 l 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期 l 开具出院诊断书 l 完成出院记录 l 通知出院处 重 点 医 嘱 长期医嘱： l Ⅱ级护理 l 半流食 l 抗感染药物 临时医嘱： l 复查血常规及相关指标 长期医嘱： l Ⅲ级护理 l 普食 l 抗感染药物 临时医嘱： l 通知出院 主要护理工作 l 观察患者一般状况及切口情况 l 鼓励患者下床活动，促进肠 功能恢复 l 观察患者一般状况及切口情况 l 鼓励患者下床活动，促进肠 功能恢复 l 协助患者办理出院手续 l 出院指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名                     腹股沟疝临床路径 一、腹股沟疝临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为成人腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9） 行择期手术治疗(ICD-9-CM-3：53.0-53.1) （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年） 1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。 2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。 3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年） 1.非手术治疗：1周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。 2.手术治疗：疝修补术。 （四）标准住院日为7-9天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K40.2,K40.9腹股沟疝疾病代码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3．年龄在18－65岁。 （六）术前准备1-2天（指工作日）。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、血型、尿常规、大便常规； （2）生化组合、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）心电图及正位胸片。 （4）腹股沟B超。 2.根据患者病情可选择检查项目：肺功能、超声心动图、CT检查。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，推荐使用第一或第二代头孢菌素，包括头孢唑啉、头孢西丁、头孢呋辛，对头孢菌素过敏者使用左氧氟沙星。 （八）手术日为入院第2-3天。 1.麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。 2.手术内固定物：人工合成疝修补网片，术中根据具体情况决定使用网片的具体类型，目前常用的网片包括国产及意大利产杰西充填式网片、PHS、UHS网片。   3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：通常无需输血。 （九）术后住院恢复5-7天。 1.必须复查的检查项目：根据患者症状体征而定。 2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，使用网片患者预防性抗生素使用时间不超过72小时，未使用网片患者不建议使用抗生素。 （十）术后第二天评估。 1、切口愈合情况； 2、各种检查有无发现其他异常情况，这些情况是否需要处理； 3、有无其他合并症存在及是否需要进一步处理。 （十一）出院标准。 1.切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况。 2.没有需要住院处理的手术并发症。 （十二）变异及原因分析。 1.腹股沟嵌顿疝和绞窄疝因病情严重且变化快，可能有疝内容物坏死，须急诊手术治疗，进入其他相应路径。 2.合并有影响腹股沟疝手术治疗实施的疾病，或发生其他严重疾病，退出本路径。 3.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，可导致住院时间延长和费用增加。。 二、腹股沟疝临床路径表单 适用对象：第一诊断为成人腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9） 行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1） 患者姓名：           性别：    年龄：    门诊号：       住院号：      住院日期：   年 月 日    出院日期：   年 月   日     标准住院日：7-9天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第2-3天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 □病史询问与体格检查 □完成病历 □上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案 □伴随疾病会诊 □上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案 □完成术前准备 □签署手术知情同意书、自费/贵重用品 □向患者及其家属交待围手术期注意事项 □手术 □完成手术记录和术后病程记录 □上级医师查房 □向患者及家属交代病情及术后注意事项 □确定有无术后并发症 重 点 医 嘱 长期医嘱： □外科疾病护理常规 □二级护理 □普食 □患者既往基础用药 临时医嘱： □血常规、尿常规、大便常规 □生化组合、凝血功能、感染性疾病筛查 □心电图及正位胸片 □腹股沟B超 □必要时行肺功能、超声心动图、CT检查 长期医嘱： □外科疾病护理常规 □二级护理 □普食 □患者既往基础用药 临时医嘱 □拟明日在硬膜外或全麻下行左/右侧腹股沟疝手术 □术前禁食 □常规皮肤准备 □先锋及普鲁卡因皮试 □其他特殊医嘱 长期医嘱： □外科术后护理常规 □一级/二级护理 □饮食：根据病情 临时医嘱： □心电监护、吸氧（必要时） □切口处沙袋加压 □观察伤口情况 □其他特殊医嘱 主要护理 工作 □介绍病房环境、设施和设备 □入院护理评估 □护理计划 □指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查 □静脉取血（当天或此日晨） □宣教、备皮等术前准备 □手术前心理护理 □手术前物品准备 □提醒患者术前禁食、水 □观察患者病情变化 □术后心理与生活护理 □指导并监督患者手术后活动 □夜间巡视 病情变异记录 □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名