双向转诊流程及转诊单霍邱县第一人民医院医疗服务共同体
双向转诊单(存根)
姓名: 性别 年龄 医疗证号 身份证号
住址: 乡(镇) 村 联系电话: 类别(新农合、其他)
转往医疗机构:□上转 霍邱县第一人民医院
□下转 卫生院
转诊目的:家属要求 □ 康 复 □ 其 他 □
转诊日期: 年 月 日
转出医疗机构: ...
霍邱县第一人民医院医疗服务共同体
双向转诊单(存根)
姓名: 性别 年龄 医疗证号 身份证号
住址: 乡(镇) 村 联系电话: 类别(新农合、其他)
转往医疗机构:□上转 霍邱县第一人民医院
□下转 卫生院
转诊目的:家属要求 □ 康 复 □ 其 他 □
转诊日期: 年 月 日
转出医疗机构: (医院名称) (科室名称)
转诊医师签名:
霍邱县第一人民医院医疗服务共同体
双向转诊单
患者姓名
性别
年龄
初步诊断
家庭住址
身份证号
联系人
联系电话
转诊医院/科室(医务部门盖章)
转诊医师
联系电话
费用类型
自费□ 农合结算□ 职工居民医保结算□
转诊时间
病情简要
介绍及注
意事项
联系科室
负责联系安排人员
联系电话
接待时间及签名
接诊医院/科室(收治科室)
接诊医师或(收治
医师)
接诊时间或(收治时间)
联系电话
霍邱县第一人民医院医共体
双向转诊流程图
乡镇(中心)卫生院、村卫生室
霍邱县一院转诊县外住院病人备案记录表
序号
患者姓名
身份证号
患者住址
疾病名称
转出医院科室及
医生
拟往医院
患者电话
1
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霍邱县一院医共体内住院病人转诊备案记录表(上转)
转出医院: 卫生院 转入医院:霍邱县第一人民医院
序号
患者姓名
身份证号
患者住址
疾病名称
转入科室及责任医生
患者电话
转诊日期
1
2
3
4
5
6
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8
9
10
11
12
13
14
霍邱县一院医共体内住院病人转诊备案记录表(下转)
转出医院:霍邱县第一人民医院 转入医院: 卫生院
序号
患者姓名
身份证号
患者住址
疾病名称
转出科室及责任医生
患者电话
转诊日期
1
2
3
4
5
6
7
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12
13
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