脓毒症、感染性休克抢救流程图

成都中医药大学附属医院重症医学科 脓毒症/感染性休克抢救流程图 脓毒症诊断：①有明确的感染证据或可疑的感染证据，同时SOFA评分≥2分（或基础值上升≥2分）； ②或者符合qSOFA的诊断标准： 1、 收缩压SBP≤100mg；2、呼吸≥22次/分；3、神志改变； 充分的液体复苏（30ml/kg）后仍需要血管活性药物 维持MAP≥65mmHg同时lac＞2.0mmol/L 脓毒性/感染性休克 时机 治疗措施 目标 即刻处理 □心电监护、吸氧（必要时气管插管）； □建立静脉通路（首选颈内或者锁骨下）； □准备血管活性药物，建立ABP； □建立可靠深静脉通道； □建立气道保护（视情况而定）； 1h内治疗目标 □开始液体复苏（30ml/kg，首选晶体液）； □查血气、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱，当PH≤7.15时使用碳酸氢钠； □获取病原学标本送检（痰、血、尿、引流液），院外及他科带入深静脉予以拔出留取培养； □开始经验性抗菌药物治疗（尽可能的广覆盖）； □充分的液体复苏后仍需要血管活性药物使用琥珀酸氢化可的松200mg/d； □使用PPI或H2RA制剂防止应激性溃疡； □MAP≥60mmHg 3h内治疗目标 □监测CVP和MAP； □监测乳酸水平和常规+CRP、DIC、生化、BNP、PCT、心肌损伤标志物、输血手术全套、G试验； □维持血压稳定（首选去甲肾，次选加压素，心率过慢可选择多巴胺）； □床旁超声评估患者心脏功能及肺部情况； □必要时镇痛镇静，初始维持RASS-2至-3分； □去甲肾用量超过0.5ug/kg/min或lac清除率＜10%时安置有创监测（PICCO、swan-ganz、vigileo）。 □MAP≥65mmHg □血乳酸降低 6h内治疗目标 □应用血管活性药物维持MAP; 初始液体复苏后持续低血压或初始乳酸水平超过4.0mmol/L，需要重复评估容量状态和组织灌注，以下两者之一予以评估： □生命体征+心肺功能+毛细血管再充盈+脉搏+皮肤改变+床旁超声检查； □测量CVP及SCVO2 +评估容量反应性（抬腿或者液体负荷试验）； □无禁忌症的患者开始使用复苏合剂； □完善肺部床旁X线检查； □评定APACHEⅡ评分，并计算预期病死率； □MAP≥65mmHg； □尿量≥0.5ml/kg/h； □CVP达到8~12mmHg； □SCVO2≥70%或SVO2≥65%（若未达标可考虑加用多巴酚丁胺或者米力农，HGB＜70g/L时输注红细胞）； □乳酸水平正常；       经过上述治疗后，情况未见好转，循环波动大，器官功能进一步恶化。 经过上述治疗后，灌注指标好转、正常；血管活性药物逐步下降、停用；器官功能逐步好转，根据药敏情况调整抗生素 再次筛查感染灶，促进病灶引流，选用针对性抗生素，或调整抗菌谱药物。 死亡 无效 有效 ECMO 1、 Sofa评分表：PGCLPK 2、 器官功能支持： 肺：对于ARDS患者，肺保护策略，VT4-6ml/kg，Pplat≤30cmH2O，床头抬高＞30°，当PaO2/FIO2＜150mmHg，考虑俯卧位通气，同时可以使用肌松剂（≤48h）； 肾脏功能支持：充分容量复苏的前提下，患者尿量仍没有增加、内环境不稳定时，应及早给予肾功能支持； 血液系统：推荐在血红蛋白＜70g/L时输注红细胞；建议血小板计数＜10*10^9/L时预防性输注血小板；如患者有明显出血风险，建议PLT＜20*10^9/L时预防性输注血小板；推荐每日皮下注射低分子肝素预防静脉血栓栓塞； 内分泌功能调节：目标血糖上限≤10mmol/L（180mg/L）。推荐在有营养支持情况下控制血糖，以防止低血糖发生； 营养支持：在第１周内避免强制给予全热量营养，建议低剂量喂养［如每日最高（500kcal）］，仅在可以耐受的情况下加量。建议在确诊严重感染/感染性休克的最初7ｄ内，使用静脉输注葡萄糖和肠内营养，而非单独使用全胃肠外营养或肠外营养联合肠内营养。对严重感染患者，不建议使用含特殊免疫调节添加剂的营养制剂； 镇痛镇静管理：程序化镇痛镇静治疗；在SCVO2低的情况下，维持深镇静。 肠道功能保护：早期促进肠道蠕动，保护肠道黏膜，减少细菌及毒素移位，维持Ｋ离子4.0-4.5mmol/L，防治腹高压，促进胆汁排泄，可使用中药大黄附子细辛汤。 参考文献： 1、 The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3),[J]JAMA.,2016 2 23;315(8):801-10. 2、 中国急诊感染性休克临床实践指南,[J]中华急诊医学杂志2016.25(3): 274-287.