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第十八章颅脑、椎管、脊髓的外科疾病ppt课件

2019-05-09 54页 ppt 3MB 23阅读

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第十八章颅脑、椎管、脊髓的外科疾病ppt课件颅脑、椎管、脊髓的外科疾病 掌握内容 颅内、椎管肿瘤及脑血管疾病的临床表现及诊断方法 第一节 颅内肿瘤 原发性—起源于颅内各种组织的肿瘤 继发性—全身其他部位的肿瘤转移至颅内 成人:颅内肿瘤占全身肿瘤 1.8% 儿童: 70% 一、病因(原发性) 几种假说 1、遗传学说 2、病毒学说 3、理化学说 物理因素:放射线在动物实验中被证实 ...
第十八章颅脑、椎管、脊髓的外科疾病ppt课件
颅脑、椎管、脊髓的外科疾病 掌握内容 颅内、椎管肿瘤及脑血管疾病的临床现及诊断方法 第一节 颅内肿瘤 原发性—起源于颅内各种组织的肿瘤 继发性—全身其他部位的肿瘤转移至颅内 成人:颅内肿瘤占全身肿瘤 1.8% 儿童: 70% 一、病因(原发性) 几种假说 1、遗传学说 2、病毒学说 3、理化学说 物理因素:放射线在动物实验中被证实 可诱发胶质瘤 化学因素:多环芳香化合物和硝酸化合物 甲基胆蒽、二甲蒽、亚硝基哌 啶、甲基亚硝脲等 可诱发胶质瘤、脑膜瘤、肉瘤 一、病因(原发性) 4 、 胚胎残余学说 某些肿瘤明显发生于残留于脑内的胚胎残余组织,如: 颅咽管瘤—颅咽管上皮组织 皮样囊肿—外、中胚层异位组织 表皮样囊肿—外胚层异位组织 畸胎瘤—三胚层 脊索瘤 —残留的脊索组织 二、分类 1、神经上皮组织肿瘤 2、颅神经和脊髓神经肿瘤 3、脑膜组织肿瘤 4、淋巴瘤和造血细胞肿瘤 5、生殖细胞肿瘤 6、囊肿和肿瘤样病变 7、鞍区肿瘤 8、局部肿瘤的扩延 9、转移性肿瘤 Metastatic Tumor 10、未分类肿瘤 Unclassified Tumors 三、颅内肿瘤的临床表现 ★1、颅内压增高症状: 头痛 呕吐 视乳头水肿 ★2、局灶症状: 即神经系统定位症状,为肿瘤对周围组织压迫或破坏所致。取决于肿瘤生长部位 三、颅内肿瘤的临床表现 3、老年与儿童颅内肿瘤的各自特点: 老年人较晚出现颅内压增高(脑萎缩) 儿童较早出现颅内压增高(肿瘤多数沿着中线部位生长) 三、颅内肿瘤的临床表现 4、各型颅内肿瘤的特点 (1)胶质瘤 起源于神经胶质细胞和神经元,占颅脑肿瘤40% 按分化程度分为:星形细胞瘤、管室膜瘤、髓母细胞瘤, 星形细胞瘤是最常见的神经上皮肿瘤,主要位于白质内,呈浸润性生长,与正常脑组织无明显边界,Ⅰ-Ⅱ级星形细胞瘤手术预后较好。 管室膜瘤、髓母细胞瘤多发于儿童,恶性度高,预后差。 三、颅内肿瘤的临床表现 4、各型颅内肿瘤的特点 胶质瘤 三、颅内肿瘤的临床表现 4、各型颅内肿瘤的特点 (2)脑膜瘤 占颅脑肿瘤15-20% 多为良性,临床症状可伴有脑膜刺激征,手术治疗预后较好。 三、颅内肿瘤的临床表现 4、各型颅内肿瘤的特点 (3) 垂体腺瘤 起源于腺垂体,占颅脑肿瘤10% , 分类:按瘤体大小分为: 微腺瘤<1cm 小腺瘤1-2cm 大腺瘤2-4cm 巨大腺瘤>4cm null 三、颅内肿瘤的临床表现 4、各型颅内肿瘤的特点 垂体腺瘤 临床表现: a垂体异常分泌的症状如:肢端肥大、巨人症、育龄女性停经泌乳、男性阳痿。b视神经压迫症状:视力障碍,视野缺损。c颅脑受压其他症状及垂体功能低下 治疗:手术治疗为主 三、颅内肿瘤的临床表现 4、各型颅内肿瘤的特点 (4)听神经瘤 起源于听神经鞘,占颅脑肿瘤8-10%,良性 临床表现 a 耳部症状:持续性耳鸣,听力下降,眩晕;b 小脑脑受压症状; c 三叉神经及面神经受压症状 d 后组脑神经受压迫症状;e 梗阻性脑积水 治疗: 手术治疗 放疗 三、颅内肿瘤的临床表现 4、各型颅内肿瘤的特点 (5)颅咽管瘤 良性肿瘤,占颅脑肿瘤5%良性,儿童多见 临床表现与垂体腺瘤有相似 三、颅内肿瘤的临床表现 4、各型颅内肿瘤的特点 (6)脑转移癌 四、颅内肿瘤的诊断与鉴别诊断 颅内肿瘤的诊断至少包含三个内容: A 颅内有无肿瘤 B 肿瘤病理性质 C 肿瘤生长部位 (1) 临床诊断:病史和体征 典型病例,可明确诊断。 ( 2 ) 影象学诊断 CT、MRI了解肿瘤部位及相关结构改变 DSA 了解肿瘤血供和相关血管改变 PET 了解肿瘤代谢 五、颅内肿瘤的治疗 颅内肿瘤的治疗原则是: 1、在保障脑功能不受损伤的前提下尽可能切除肿瘤 2、术后结合肿瘤特性选择放疗、化疗 3、免疫治疗、生物治疗、中医治疗尚在探索中 第二节 脑脓肿 一、病因 1、邻近感染灶直接波及:耳部炎症、鼻部炎症 2、血行感染,脓肿多位于大脑中动脉分布区,多发 3、开放性颅脑损伤 4、隐源性感染 二、临床表现 1、脑膜刺激征(发热、头疼、呕吐) 2、颅内压增高表现 3、占位性局灶体征 4、脓肿溃破至脑膜炎或脑室炎:发热、昏迷、抽搐、角弓反张 三、诊断 1、腰穿及脑脊液检查,注意颅内压明显增高时腰穿要慎重 2、X线检查 3、CT检查 4、MRI检查 四、治疗 1、抗感染治疗,静脉给药,腰穿鞘内给药,足量、有效抗生素 2、对症,降颅压 3、手术治疗: a脓肿穿刺冲洗 b脓肿引流 c脓肿切除,适用于脓壁较厚或多囊、分叶状脓肿 四、治疗 脓肿穿刺冲洗 一、出血性脑卒中 好发于50岁以上高血压动脉硬 化病人,男多于女,高血压病是主 要原因,占脑卒中病例20-30% 1、类型 a、内囊外侧型:包括大脑皮质、 皮质下及核 b、内囊内侧型:包括丘脑、中 脑及脑桥 c、小脑型 第三节 脑血管性疾病的外科治疗 2、分级 Ⅰ级:轻型患者意识尚清或浅昏迷,轻度偏瘫 Ⅱ级:中型中度昏迷及完全偏瘫,双瞳孔等大或轻度不等大 Ⅲ级:重型深昏迷,完全性偏瘫及去大脑强直,双瞳孔散大,生命征紊乱 一、出血性脑卒中 3、诊断: a、高血压病史,突然意识障碍、偏瘫 b、CT明确是否出血、出血部位、出血量及脑受压情况 4、治疗 (1)手术 开颅血肿清除 微骨窗入路 定位穿刺血肿碎吸 (2)保守治疗:对于血肿小,病情稳定,或年龄过大,全身条件不应许者 一、出血性脑卒中 二、缺血性脑卒中 主要原因为动脉粥样硬化,脑的供应动脉狭窄或 闭塞可引起缺血性卒中, 颈内动脉和椎动脉都易于出现 闭塞和狭窄,占脑卒 中病例的60-70%。 第三节 脑血管性疾病的外科治疗 1、临床表现 (1)短暂性脑缺血发作(TIA):颈内动脉系统,表现为突发肢体运动和感觉障碍、失语、单眼失明;椎动脉系统表现为眩晕、耳鸣听力障碍、复视、步态不稳等,发作时间10-20分钟,小于24小时。 (2)可逆性缺血性神经功能障碍(RIND):上述症状大于24小时,最后逐渐完全恢复,影像学脑部有小梗死灶。 (3)完全性卒中(CS):常有意识障碍,不可逆的神经功能障碍,影像学脑部有明显梗死灶。 二、缺血性脑卒中 2、诊断 (1)CT:症状发生后 24-48小时可显示梗死 区。 (2)MRI:症状发生 几小时内显示 (3)脑血管造影 (DSA):显示脑 动脉狭窄、闭塞、 扭曲。 二、缺血性脑卒中 2、诊断 缺血性卒中与 出血性卒中的 CT比较 二、缺血性脑卒中 3、外科治疗 (1)颈动脉内膜剥脱术:适用于颈内动脉颅外段严重狭窄 (狭窄程度>50%)。 二、缺血性脑卒中 3、外科治疗 (2)介入支架扩张术 二、缺血性脑卒中 4、内科保守治疗 A早期(3小时内)溶栓治疗效好 B抗凝治疗 C扩血管、改善脑循环治疗及营养神经治疗 二、缺血性脑卒中 三、颅内动脉瘤 颅内动脉瘤是颅内动脉壁的囊性膨出或扩张。 是引起自发性蛛网膜下腔出血(SAH)最常见的原因,约占85%。 颈内动脉系统动脉瘤占90%,椎基底动脉系统动脉瘤10%。 以囊性动脉瘤最为常见,也成浆果样动脉瘤。 通常位于颅内大动脉分叉处,尤以脑底动脉环(Willis环)多见,即血管壁受血流动力学冲击力最大的部分。 第三节 脑血管性疾病的外科治疗 三、颅内动脉瘤 第三节 脑血管性疾病的外科治疗 三、颅内动脉瘤 第三节 脑血管性疾病的外科治疗 分型:按直径大小分为四类 小动脉瘤: 小于0.5cm 一般动脉瘤: 大于0.5cm小于1.5cm,此型出血较多 大型动脉瘤: 大于1.5cm小于2.5cm 巨大动脉瘤: 大于2.5cm (一)、临床表现 1、出血 动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血(SAH)最多见的原因。表现起病急,剧烈头痛、恶心呕吐,意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿,产生偏瘫及意识障碍。 2、非出血症状(局灶症状): 由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致,多与动脉瘤的体积和部位有关。 三、颅内动脉瘤 三、颅内动脉瘤 3、动脉瘤Hunt&Hess分级 分 类 标 准    0 级 未破裂动脉瘤  Ⅰ 级 无症状或轻微头痛   Ⅱ 级 中/重度头痛. 脑膜刺激征, 颅神经麻痹  Ⅲ 级 嗜睡,意识混浊,轻度局灶神经体征   Ⅳ 级 昏迷,中或重度偏瘫,有早期去脑强直或自 主神经功能紊乱   Ⅴ 级 深昏迷,去大脑强直. 濒死状态 (二)诊断 1、蛛网膜下腔出血的确定:症状+急性期CT扫描,腰穿要慎重 三、颅内动脉瘤 (二)诊断 2、其余辅助 检查: 薄层CT、MRI、 MRA 脑血管造影 DSA(金标准) 三、颅内动脉瘤 (二)诊断 DSA 三、颅内动脉瘤 (三)治疗:积极手术治疗 三、颅内动脉瘤 药物、手术和血管内介入。 保守疗法:扩容、升压、血液稀释 2.钙离子拮抗剂:尼莫地平。 3.手术: I 、II级病人,尽早造影手术。II级以上提示出血严重可能有脑血管痉挛和脑积水,手术危险较大,待病情稳定后再行手术。 (三)治疗:积极手术治疗 三、颅内动脉瘤 a开颅夹闭动脉瘤,最理想的方法 (三)治疗:积极手术治疗 三、颅内动脉瘤 (三)治疗:积极手术治疗 b介入栓塞治疗:通过微导管技术将一定的栓塞材料放置在颅内动脉瘤腔内,达到闭塞动脉瘤的目的。适用于手术夹闭困难或夹闭失败的动脉瘤、老年病人或身体状况不能很好耐受手术者、宽颈动脉瘤、复杂动脉瘤。 三、颅内动脉瘤 四、颅内动静脉畸形 一团发育异常的病态脑血管,其体积可随人体发育而生长。由一支或几支弯曲扩张的供血动脉和引流静脉而形成的一个血管团,包括海绵状血管瘤、动静脉畸形、毛细血管扩张等 第三节 脑血管性疾病的外科治疗 (一)临床表现 1、出血:发生于脑内、脑室或SAH,症状为头昏头疼,较重时有颅内压增高,意识障碍等。 2、抽搐(癫痫):与脑缺血、病变周围胶质增生、出血后的含铁血黄素刺激大脑皮质有关。 3、头痛:与供血动脉、引流静脉扩张及出血有关。 4、神经功能缺失:运动、感觉及语言功能障碍盗血所致的脑缺血 5、脑积水:脑室出血、四脑室受压。 6、心功能衰竭:见于儿童大脑大静脉 畸形,婴幼儿的巨大AVM可产生“盗血”诱发心衰。 四、颅内动静脉畸形 (二)诊断 症状+辅助检查 CT:判定出血部位。 MRI:确定畸形血管团的大小及与周围结构的关系。 MRA:明确血管畸形。 脑电图检查:抽搐者了解癫痫灶 DSA:诊断的金标准。 四、颅内动静脉畸形 (三)治 疗 治疗以手术切除为主,为最根本方法。 介入放射治疗可以栓塞供血动脉使瘤体缩小 四、颅内动静脉畸形 一、病因 第四节 脑积水 二、分类 1、梗阻性脑积水 第四节 脑积水 二、分类 2、交通性脑积水 第四节 脑积水 三、临床表现:婴儿头围增大,成人颅内压增高及相应神经症状 “落日征” 第四节 脑积水 四、诊断:症状+CT或MRI 五、治疗 脱水利尿治疗 手术治疗 第四节 脑积水 脊髓、脊神经根、硬脊膜、椎管壁组织的原发性或继发性肿瘤 对进行性加重的神经根性疼痛或持续性腰背疼痛、感觉或运动障碍、排尿困难等应考虑此病 第五节 椎管内肿瘤
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