儿科临床路径

二、麻疹合并肺炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为麻疹合并肺炎（ICD-10：B05.201↑J17.101*） 患者姓名：          性别：    年龄：    门诊号：        住院号：        住院日期：    年  月   日 出院日期：    年  月  日  标准住院日：7–10 时间 住院第1天 住院第2-4天 住院第5-9天 住院第10天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 l 询问病史及体格检查 l 病情告知 l 如患儿病情重，应及时通知上级医师 l 填写传染病卡和 l 重症肺炎合并心力衰竭、呼吸衰竭者的治疗原则详见相应章节 l 上级医师查房 l 询问送检项目报告，有异常者应及时向上级医师，并予相应处置 l 注意防治并发症 l 上级医师查房 l 致病原一旦明确，根据结果调整治疗药物 l 上级医师查房，同意其出院 l 完成出院小结 l 出院宣教 重 点 医 嘱 长期医嘱： l 麻疹、肺炎护理常规 l 饮食 l 病重者予心电监护，吸氧 l 抗病毒药物 l 抗生素 l 雾化、吸痰 l 止咳祛痰 临时医嘱： l 血、尿、大便常规 l 血CRP，肝肾功能，电解质，血心肌酶谱 l 血气 l 血麻疹IgM抗体 l 胸片，心电图 l 高热时退热治疗 l 补液 长期医嘱： l 麻疹、肺炎护理常规 l 饮食 l 病重者予心电监护，吸氧 l 抗病毒药物 l 抗生素 l 雾化、吸痰 l 止咳祛痰 l 心肌酶谱学显著异常者加护心肌治疗 l 肝功能异常者保肝治疗 临时医嘱： l 高热时退热治疗 l 补液 l 必要时行呼吸道分泌物其他致病原检测 l 必要时肺部CT l 必要时细胞免疫功能检测 长期医嘱： l 麻疹、肺炎护理常规 l 饮食 l 止咳祛痰 l 抗病毒药物 l 抗生素 l 心肌酶谱异常者继续护心肌治疗 l 肝功能异常者继续保肝治疗 临时医嘱： l 复查X线胸片 l 复查血常规、CRP 出院医嘱： l 出院带药 l 门诊随诊 主要 护理 工作 l 传染病入院宣教 l 入院护理评估 l 患儿卧床休息，定时测量体温 l 生活护理 l 护理评估 l 生活护理 l 传染病出院宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名         医师 签名                   病毒性心肌炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为病毒性心肌炎（ICD-10：I40.001\I41.1*） 患者姓名：          性别：    年龄：    门诊号：        住院号：        住院日期：    年  月   日 出院日期：    年  月  日  标准住院日：7–14天 时间 住院第1天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 病情告知 □ 如患儿病情重，应及时请示上级医师 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 心内科护理常规 □ 饮食：限液限钠 □ 病重者予心电、血压监护，吸氧 □ 抗感染药物治疗 □ 大剂量维生素C静脉注射 □ 营养心肌药物 □ 抗心律失常药物 □ 改善心功能药物 临时医嘱： □ 血、尿、大便常规 □ 血CRP、血沉、肝肾功能、电解质、血CK-MB、肌钙蛋白 □ 血气分析（必要时） □ 胸片，心电图，超声心动图 □ 对症处理 主要 护理 工作 □ 入院宣教 □ 入院护理评估 □ 卧床休息，定时测量体温、心率 □ 严格记录出入液量 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名   医师 签名       时间 住院第2–7天 住院第8–13天 住院第14天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 整理送检项目报告，有异常者应当及时向上级医师汇报，并予相应处置 □ 注意防治并发症 □ 上级医师查房 □ 根据结果调整治疗药物 □ 上级医师查房，同意其出院 □ 完成出院小结 □ 出院宣教：向患儿家属交代出院注意事项，如随访项目、间隔时间、观察项目等 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 心内科护理常规 □ 饮食 □ 病重者予心电监护，吸氧 □ 抗感染药物 □ 大剂量维生素C静脉注射 □ 营养心肌治疗 □ 抗心律失常药物 □ 改善心功能药物 临时医嘱： □ 必要时复查血气分析 □ 必要时复查心电图、超声心动图 □ 对症处理 □ 其他医嘱 长期医嘱： □ 心内科护理常规 □ 饮食 □ 抗感染药物 □ 营养心肌治疗 □ 抗心律失常药物 □ 改善心功能药物 临时医嘱： □ 复查血常规 □ 复查CK-MB和肌钙蛋白 □ 复查心电图、超声心动图、胸片、Holter动态心电图 □ 其他医嘱 出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊 主要 护理 工作 □ 每日护理评估 □ 定时测量体温、心率 □ 严格记录出入液量 □ 护理评估 □ 生活护理 □ 出院宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名       医师 签名               急性肾小球肾炎的诊断临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性肾小球肾炎（ICD-10：N00 + B95.5） 患者姓名：        性别：        年龄：    门诊号：      住院号：        住院日期：    年  月  日  出院日期：    年  月  日  标准住院日：7–12天 时间 住院第1天 住院第2天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成书写 □ 上级医师查房 □ 及时处理各种临床危重情况（如高血压、严重水、电解质、酸碱失衡等） □ 初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗 □ 向患方交待病情 □ 上级医师查房 □ 签署各种必要的知情同意书 □ 观察病情变化，及时与患方沟通 □ 对症支持治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 二级护理，卧床休息 □ 低盐（0.5克/天）饮食 □ 记出入液量 临时医嘱： □ 急查肾功能和电解质 □ 血常规，尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能免疫指标 □ 24小时尿蛋白定量、中段尿培养、尿钙/肌酐、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相 □ 超声、胸片、心电图 □ 双肾超声检查 长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 二级护理 □ 记出入量 □ 药物治疗 临时医嘱： □ 监测肾功能、电解质 □ 其他医嘱：感染相关指标 □ 可选择超声心动图、24小时动态血压、双肾动静脉彩超 主要护理 工作 □ 入院宣教 □ 入院护理评估 □ 宣教 病情变异记录 □无 □有，原因： □无 □有，原因： 护士 签名     医师 签名           时间 住院第3–6天 住院第7–12天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 继续对症支持治疗 □ 必要时使用其他药物等 □ 必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停止 □ 肾外合并症、并发症的治疗 □ 上级医师查房，评估一般情况、血压持续平稳状况、尿量恢复状况、肉眼血尿消失状况，明确是否出院 □ 病情稳定后可出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 二级护理 □ 记出入液量 □ 药物治疗 临时医嘱： □ 监测电解质、肾功能 □ 其他特殊医嘱 出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊（肾脏专科门诊） 主要护理工作 □ 观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 □ 指导患者办理出院手续 病情变异记录 □无 □有，原因： □无，□有，原因： 护士 签名     医师 签名           热性惊厥临床路径表单 适用对象：第一诊断为热性惊厥（ICD-10：R56.0） 患者姓名：            _性别：    ____ 年龄：  门诊号：        住院号：        住院日期：    年  月  日  出院日期：    年  月  日  标准住院日：5天内 时间 住院第1天 住院第2天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 上级医师查房，初步确定诊断 □ 寻找发热病因，对症支持治疗 □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 继续对症支持治疗 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 向患者家属交待病情及其他注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 病因治疗 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖 □ 脑电图 长期医嘱： □ 病因治疗 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 其他医嘱 主要护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教 □ 观察患者病情变化 病情变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名     医师 签名           时间 住院第3–5天 出院日 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 根据体检、检查结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断 □ 根据临床分型和既往发作情况，决定是否进行预防治疗 □ 完成病程记录 □ 上级医师查房，进行评估，明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 病因治疗 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 对症支持 □ 其他医嘱 出院医嘱： □ 出院带药 □ 定期门诊随访 主要 护理 工作 □ 观察患者病情变化 □ 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名     医师 签名           支气管肺炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为支气管肺炎（ICD-10：J18.0） 患者姓名：          性别：    年龄：  门诊号：      住院号：______ 住院日期：      年  月  日 出院日期：    年  月  日  标准住院日： 7–14天 日期 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 上级医师查房，初步确定诊断 □ 对症支持治疗 □向患者及家属交待病情及其注意事项 □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 收集并追问各类实验室检查报告，向上级医师汇报重要实验室检查结果 □ 上级医师查房 重 要 医 嘱 长期医嘱： □ 二级护理 □ 饮食 □ 抗生素 □ 祛痰镇咳剂 □ 吸氧 □ 吸痰 □ 压缩雾化吸入 □ 其他治疗 临时医嘱： □ 血尿便常规 CRP □ 血支原体、衣原体测定 □ 呼吸道病毒、细菌病原检查 □ 血气分析 □ 心肌酶谱及肝肾功能 □ 心电图、胸片 □ 其他检查 长期医嘱： □ 二级护理 □ 饮食 □ 抗生素 □ 祛痰镇咳剂 □ 吸氧 □ 吸痰 □ 压缩雾化吸入 □ 其他治疗 临时医嘱： □ 血气分析（必要时） □ 其他检查 长期医嘱： □ 二级护理 □ 饮食 □ 抗生素 □ 祛痰剂 □ 吸氧 □ 吸痰 □ 压缩雾化吸入 临时医嘱： □ 血清过敏原检查（必要时） □ 其他检查 主要 护理 工作 □ 入院护理评估 □ 入院宣教 □ 叮嘱患儿卧床休息，定时测量体温 □ 观察体温波动 □ 观察咳嗽程度 □ 保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道分泌物 □ 协助患儿排痰 □ 观察体温波动 □ 保持皮肤清洁、口腔清洁 □ 鼓励患儿少食多餐，多饮水，保证液体摄入量 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名       医师 签名               时间 住院第4天 住院第 5–9天 住院第10-14 天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 观察患儿病情（体温波动、肺部体征） □ 分析各项实验室检查结果 □ 详细记录实验室检查结果 □ 根据病情变化给予进一步处理（营养心肌、保护肝脏等 □ 完成病程录，详细记录医嘱变动 情况（原因和更改内容） □ 上级医师查房 □ 进行体格检查 □ 完成出院小结 □ 向患儿及其家长交代出院后注意事项，如来院复诊时间、预防交叉感染等 重 要 医 嘱 长期医嘱： □ 儿内科护理常规 □ 饮食 □ 抗生素 □ 祛痰镇咳剂 □ 吸氧 □ 吸痰 □ 压缩雾化吸入 □ 其它治疗 临时医嘱： □ 复查血清支原体抗体（必要时） □ 其他 长期医嘱： □ 儿内科护理常规 □ 饮食 □ 抗生素 □ 祛痰镇咳剂 □ 吸氧 □ 吸痰 □ 压缩雾化吸入 □ 其它治疗 临时医嘱： □ 复查胸片 □ 其他 出院医嘱： □ 出院带药 主要 护理 工作 □ 观察体温波动 □ 观察药物副作用（皮疹、胃肠道反应） □ 观察患者一般状况 □ 观察体温波动 □ 观察咳嗽程度 □ 详细告知各注意事项（勤洗手、减少公众地带活动，如咳嗽加剧等及时就诊） □ 告知药物使用方法 □ 出院宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名       医师 签名