泌尿系统腹腔镜手术并发症及处理措施

泌尿系统腹腔镜手术并发症及处理措施 武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科 张旭 腹腔镜手术是微创外科的重要部分,切口小,痛苦轻,卧床时间短,术后恢复快,深受医生和患者欢迎。但同时因其自身缺点,如显露欠佳、缺乏熟悉的解剖标志、缺乏触觉反馈、无法直接压迫止血和牵开周围组织受限等,导致惯于开放手术的医师感到陌生和困难,也会出现一些新的微创外科并发症。同时由于每个病人的解剖、生理及疾病具有独特的个体性,即使是最优秀的外科医生在手术过程中也会遇到意想不到的事情,因此手术并发症是不可避免的,但我们应该尽最大努力来防止这些并发症的发生并尽量让病人能够理解。一旦发生某种并发症,我们应早期发现并给予正确处理,以便使危险性减少到最小。 泌尿外科腹腔镜手术除具有和传统开发手术相同的并发症外,还有一些与腹腔镜操作技术相关的并发症。术前准备不够充分、气腹、手术的入路、分离、切割、止血或缝合都可以引起并发症。不同腹腔镜手术的并发症各不相同,在此仅介绍各种腹腔镜手术均可能出现的与腹腔镜操作有关的常见并发症。 泌尿外科腹腔镜手术并发症的总发生率在15-20%之间,其中主要并发症的发生率估计为1-5%。尽管腹腔镜的优点很明确,但是医生必须牢记,对于非常复杂的腹腔镜手术,开发手术是最安全的替代选择,同时应使患者认识到,由腹腔镜手术改为开放手术并非是一种并发症,而应被视为是医生为了避免严重并发症和死亡而作出的审慎决定。 降低腹腔镜手术并发症的发生率,可以从下列几个方面进行:正确地选择病例,良好的仪器保养,充分的术前准备和手术医师接受正规的培训并且有一定手术经验。 选择适合腹腔镜手术的患者或许是减少手术并发症的最重要因素,具有腹腔镜手术相对或绝对禁忌症的患者应当考虑开放手术。 一、气腹及麻醉相关并发症 (一)肺部并发症: 高碳酸血症 危险因素:严重的慢性阻塞性肺病,气体弥散障碍者;需要增加气腹充气压力以保证足够手术视野者;继发于气腹针放置不当或气体漏入腹膜外者。 预防措施:正确地选择患者;避免发生腹膜外充气;如手术时间较长,则应间隔一段时间多次避免行动脉血气分析。 处理措施:增加每分钟通气量;清除气道分泌物;适当使用支气管扩张剂。 1、CO2栓塞 极少见但极严重,发生率1/1,000到1/65,000,最常见的原因是气腹针或套管直接插入了血管或腹腔的器官中。CO2栓塞的诊断较为困难,多为事后进行的回顾性研究。 CO2栓塞的抢救:依赖于早期诊断和及时治疗。应该立即解除气腹,并进行心肺复苏。停止气腹充气,给予心脏复苏药物。采用中心静脉导管或肺动脉的导管试将二氧化碳气泡从右心吸出;采用心脏内细针穿刺来抽吸出气栓;应用皮质激素、利尿剂和高流量通气均有助于减轻颅脑损伤。 2、低氧血症 相对少见,通常可以通过吸氧纠正。 原因:肺栓塞、二氧化碳栓塞、误吸、支气管痉挛,气道移位以及麻醉机工作异常。 预防措施:应该减少导致通气、血流比失调的因素。充气压力低于14mmHg;避免Trendelenbury体位;术前可通过给予支气管扩张剂和皮质激素。 低氧血症的治疗:提高吸入氧浓度,使用呼气末正压通气;检查气管插管的位置、呼吸机状态以及管道连接;必要时停止气腹,抽出气体并终止手术。 (二)心血管并发症: 影响程度取决于患者血管内血容量状况和基础心功能。对于血容量正常的患者,当腹腔内压力低于20 mmHg时,将增加静脉回流和心输出量;当压力高于20 mmHg时,则会妨碍静脉回流。在低血容量患者或者其心血管代偿机制在其它应激条件下已达到最大程度时,气腹的压力可能使器官血流灌注急剧下降。患有心肌病或缺血性心脏病的患者多无法通过增加快心率和搏出量以维持心输出量,气腹对该类型患者的影响轻则发生外周灌注不足,重则导致整个心血管系统衰竭。 对于感染性休克患者,由于缺少血管舒缩弹性而使得静脉回流减少。对于脱水、失血的低血容量患者,气腹均可导致其心输出量发生显著下降。与气腹或腹腔镜相关的心脏并发症的总发生病率并不清楚,据估计为0.4-1.0%。 预防措施:正确地选择患者:术前充分补液;术中尽可能将气腹压力保持最低水平;选用有创术中心脏监测手段指导静脉输液及用药。 (三)误吸 相对少见。危险因素:全麻、气腹以及胃扩张。预防措施:麻醉诱导期,尽量避免面罩通气;避免采用氧化亚氮作为麻醉气体(减轻胃扩张);避免采用过度的Trendelenbury体位;采用最小通气压力以减少发生胃食管返流的机会;术前给予组胺受体阻滞剂或碱化胃液。最重要的措施是术中采用口胃管或鼻胃管减压。 二、体位相关并发症 包括体位摆放不当导致患者的臂丛、尺神经和腓神经损伤以及皮肤损伤。上肢过度外展有可能造成臂丛过牵损伤;当患者处于较陡的Trendelenbury体位时,采用肩垫亦可导致肩峰和锁骨受压造成臂丛损伤;不正确地弯曲手臂可造成尺神经麻痹,特别是在上肢处于外旋转状态时;下肢使用绑带不当可造成腓神经损伤。 预防措施:避免使用肩垫;避免将上肢置于过度外展位;用布带从上胸部和肩部将患者安全地固定。体位相关并发症多采用支持对症治疗,而且大多数病例症状可自行缓解而不留后遗症。 三、气腹针和套管针相关并发症 腹腔镜手术所持有,总发生率接近2.7%,其中约50%需要行开腹手术以修复损伤。大多数进腹相关并发症是在盲目的情况下置入气腹针和第一个套管所致。传统开发手术是在直视下进行并且有良好的触觉反馈,但气腹针和套筒的插入多为盲目性,而且触觉反馈较差,因此存在损伤肠管,血管和膀胱的可能。 相关危险因素:既往有腹部手术史;有腹主动劢瘤或其它血管畸形;瘦体形或儿童;术者的经验。 预防措施:术前应明确患者是否存在盲目插入套管针进腹相关的高危险性;包括正确地保养、打磨、清洁和装配气腹针和套管针。重要规则:如果进行过程中一旦遇到困难,则应考虑改行小切口进腹。 四、泌尿系统并发症 (一)膀胱损伤 较为罕见,大量临床资料显示,泌尿外科腹腔镜手术致膀胱和输尿管损伤的发生率为0.5-1.0%。套管针插入技术的规范化和腹腔内的解剖标志的熟悉几乎可以避免绝大多数的输尿管和膀胱损伤。放置气腹针、锐性分离和高温电凝器均可导致膀胱损伤。既往有泌外或膀胱手术史、伴有膀胱解剖畸形的先天性脐尿管异常患者为膀胱损伤的高危患者。预防膀胱损伤的方法为术前放置Foley′s导尿管,膀胱减压使之体积缩小。 气腹针损伤膀胱处理:抽出气腹针,重新穿刺建立气腹,或者改用Hasson小切口开腹术进腹;轻微损伤可以自行愈合,术后放置Foley′s导尿管2-4天即可;较大套管针所致的膀胱损伤需要手术修补。 锐性分离和高温电凝器损伤膀胱处理:术中保持位于脐正中韧带外侧操作,以及在邻近膀胱处尽量少用电凝器;大多数膀胱热损伤可以观察,同时行Foley′s导尿管留置导尿,在拔管前先行膀胱造影,以排除由于坏死组织脱落所致的迟发性穿孔;由于膀胱血供丰富,严重的热损伤极为罕见;如出现腹部体征,需行开放手术探查,或者行CT检查。取腹水做肌酐水平测定,或同时进行分泌性或逆行性尿路造影,确定有无伴随的输尿管损伤。膀胱造影有助于区分腹膜内和腹膜外膀胱穿孔。 (二)输尿管损伤 腹腔镜手术输尿管损伤率较低,多发生于电灼分离过程中。 危险因素:输尿管变异、输尿管扩张、集尿系统重复畸形、输尿管周围存在瘢痕组织。 预防输尿管损伤,术前应仔细了解输尿管走行与腹腔镜手术有关的解剖标志之间的位置关系。处理方法:放置输尿管支架管或开放行输尿管一期修补术,如耽误治疗,将可能导致纤维化和炎症,这将使得以后的修复更加困难而且失败的可能性增加。 遗憾的是,许多输尿管损伤直至术后出现继发症如:尿性囊肿,肾梗阻性积水或败血症时才得以诊断。 术中诊断要点:不明来源的腹腔内液体增加,肉眼血尿气可见部分支架管从输尿管破损处穿出。 五、其他并发症 在分离肾的上极或肾上腺时可能会损伤膈:现为严重的气胸,此时可行胸腔闭式引流,并将破损处修补;在肋骨上行套管穿刺也可能引起气胸并损伤肺;腹膜后手术时,气囊在腹壁筋膜间膨胀,可能导致局部出现一个薄弱区而形成疝。