原发性高血压临床路径

原发性高血压临床路径标准住院 一、原发性高血压基本诊疗路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为原发性高血压（ICD-10：I10 11） （二）诊断依据 根据《中国高血压防治指南（2010年版）》、《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）、《内科学（第七版）》（陆再英 钟南山主编，人民卫生出版社）。 原发性高血压简称高血压 1.高血压诊断标准 在未用抗高血压药的情况下，非同日3次血压测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。规范的血压测量及合格的血压计是诊断高血压的前提。 2.特殊高血压 (1). 高血压急症和高血压亚急症 高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的现。 高血压亚急症是指血压明显升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状如头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等。 (2). 难治性高血压 在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。 3.高血压水平分级 (1). 1级高血压：收缩压140-159mmHg和（或）舒张压90-99mmHg； (2). 2级高血压：收缩压160-179mmHg和（或）舒张压100-109mmHg； (3). 3级高血压：收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg。若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准。 4.简化的高血压危险分层 （1）. 影响高血压患者预后的因素包括心血管病的危险因素、靶器官损害及并存的临床情况 ①. 危险因素指年龄男性＞55岁、女性＞65岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖（BMI≥28kg/m2）； ②. 靶器官损害指左心室肥厚、颈动脉增厚或斑块、肾功能受损； ③. 临床疾患指心脏病、脑血管病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病。《中国高血压防治指南（2010年版）》。 （2）. 根据患者血压水平、存在的危险因素、靶器官损害及伴发的临床疾患进行危险分层。分为： 其他危险因素和病史 高血压 1级 2级 3级 无 低危 中危 高危 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 ≥3个危险因素或靶器官损害 高危 高危 很高危 临床并发症或合并糖尿病 很高危 很高危 很高危         5. 鉴别诊断 高血压应鉴别继发性高血压（由某些疾病引起的血压增高），常见的有肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高血压等。 （三）. 进入路径标准 1. 第一诊断原发性高血压（疾病编码ICD-10：I10 11），3级高血压或须要住院的1-2级高血压患者。 2. 除外儿童与青少年高血压、妊娠高血压及严重临床情况如不稳定型心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主动脉夹层等。 3. 如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。 （四）. 治疗原则 1. 个体化治疗，采用较小的有效剂量以获得疗效而不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药。 2. 根据国家基本药物制度，降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则。 （五）. 治疗的选择及依据 根据《中国高血压防治指南（2010年版）》，《国家基本药物处方集》（2009年版基层部分），《国家基本药物临床应用指南》（2009年版基层部分）等。 1. 治疗目标 （1）. 一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下； （2）. 老年≥65岁高血压患者的血压降至150/90mmHg以下； （3）. 年轻人或同时患有糖尿病、脑血管病、冠心病、慢性肾病的患者血压降至130/80mmHg。 如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下。舒张压低于60mmHg的冠心病患者应在密切监测血压的前提下逐渐实现收缩压达标。 2. 治疗方案 （1）. 根据患者心血管总体危险程度和具体情况决定治疗方案。 （2）. 非药物治疗：高血压患者，立即采取治疗性生活方式干预。改善不良生活方式，控制危险因素。 （3）. 药物治疗 ①. 钙拮抗剂：长效制剂硝苯地平控释片、苯磺酸左旋氨氯地平片、非洛地平缓释片；短效制剂硝苯地片、尼群地平。 ②. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、依那普利、赖诺普利、贝那普利。 ③. 血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：厄贝沙坦、氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦。 ④. 利尿剂(噻嗪类)：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯、氨苯蝶啶、吲达帕胺。。 ⑤. β受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔、阿替洛尔、普萘洛尔。 ⑥. α受体阻滞剂：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪。 ⑦. 固定复方制剂：复方利血平口服常释剂型、复方利血平氨苯蝶啶口服常释剂型、珍菊降压片。新型复方制剂：赖诺普利氢氯噻嗪片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、氯沙坦钾氢氯噻嗪片。 （六）. 标准住院日为7-14天 （七）. 住院期间检查项目 入院后1-3天 1. 必需的检查项目 （1）. 基本检查：血常规、尿常规、大便常规+潜血。 （2）. 常规血生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血尿酸、血糖、电解质、凝血功能。 （3）. 心电图、胸片、超声心动图、踝肱动脉指数、24小时动态血压、眼底检查。 2. 根据患者具体情况可查： （1）. NT-proBNP脑钠素、心肌酶三联、24小时尿蛋白定量、24小时尿钾。 近年来，心肌类疾病的发病率越来越高，对人类的生命安全造成了很大的威胁，医学也一直致力于此项的研究，最新研究发现利钠素家族包括：心房钠尿肽(atrial natriuretic peptide ANP)、脑钠素(brain natriuretic peptide，BNP)、C型利钠素(c-type natriuretic pepdde，CNP)。利钠素家族是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的天然拮抗剂，也抑制后叶加压素及交感神经的保钠、保水作用。ANP和BNP两者的作用相似，之前对利钠素与蛛网膜下腔出血(SAH)后的低血钠的关系做过较多的研究，但其与SAH的关系的研究则较少。 因此NT-proBNP成为心肌衰竭诊断的首选体外诊断试剂，由于心肌类疾病发病迅速因此诊断是关键，NT-proBNP就解决了这个难题 （2）. 头颅CT、肾脏、肾上腺、颈动脉和肾动脉超声、CT、MRI。 （八）. 出院标准 1. 血压达标。  2. 症状改善。 （九）. 变异及原因 1. 血压难以控制，考虑难治性高血压。 2. 考虑继发性高血压，需进转院一步检查明确诊断。 3. 治疗过程出现并发症，需要转科或延长住院时间。 继续阅读