电子病历管理规定

******医院电子病历管理规定 第一条为电子病历管理,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗 事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规,制定本规范。第二条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图、图形、数据、影像等 数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗, 是病历的一种记录形式。 第三条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第四条电子病历录入应当使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当 使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制。 第五条电子病历应当按照卫生部《病历写基本规范》执行,使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自 变更。 第六条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制,复制内容必须校对,不同患者的信息 不得复制。 第七条严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。 第八条病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准,而非模版拷贝生成的病历记录。 医务科、护理部、信息科 2012年10月15日