WHO残疾评定量表(WHO—DASII)

WHO残疾评定量表（WHO—DAS ） 姓名：      性别：  年龄：  民族：    住院号：      门诊号： 住址：                                诊断： 一、理解与交流 内 容 无 轻度 中度 重度 极重度/不能 1.1集中做事10分钟 1 2 3 4 5 1.2记住做重要的事 1 2 3 4 5 1.3在日常生活中分析并找到解决问题的办法 1 2 3 4 5 1.4学习新事物（如学习去一个新的地方） 1 2 3 4 5 1.5大体上了解人们说什么 1 2 3 4 5 1.6发起并继续一次谈话 1 2 3 4 5             二、四处走动 内 容 无 轻度 中度 重度 极重度/不能 2.1长时间站立（如30分钟） 1 2 3 4 5 2.2从座位上站起 1 2 3 4 5 2.3在家中回移动 1 2 3 4 5 2.4走出家门 1 2 3 4 5 2.5长距离行走（如1公里） 1 2 3 4 5             三、自我照料 内 容 无 轻度 中度 重度 极重度/不能 3.1洗澡 1 2 3   5 3.2穿衣 1 2 3 4 5 3.3进食 1 2 3 4 5 3.4自己生活数日 1 2 3 4 5             四、与他人相处 内 容 无 轻度 中度 重度 极重度/不能 4.1与陌生人相处 1 2 3 4 5 4.2保持友谊 1 2 3 4 5 4.3与关系密切的人相处 1 2 3 4 5 4.4结交新朋友 1 2 3 4 5 4.5性活动 1 2 3 4 5             五、生活活动、家务活动 内 容 无 轻度 中度 重度 极重度/不能 5.2承担家庭责任 1 2 3 4 5 5.3很好地完成您最重要的家务劳动 1 2 3 4 5 5.4干完您需要做的所有家务劳动 1 2 3 4 5 5.5按照需要，尽快完成家务劳动 1 2 3 4 5             如果受试者有工作（有偿、无偿、自雇 ）或是一名学生，则继续询问问 题5.8到5.11，否则跑到下一页。 内 容 无 轻度 中度 重度 极重度 5.8你的日常工作 1 2 3 4 5 5.9很好地完成您最重要的工作任务 1 2 3 4 5 5.10完成你需要做的所有工作 1 2 3 4 5 5.11按照需要尽快完成您的工作 1 2 3 4 5             六、社会参与 内 容 无 轻度 中度 重度 极重度/不能 6.1您周围环境的阻碍和限制，使您产生多大困难？ 1 2 3 4 5 6.2其他人的态度和行为对您有尊严地生活造成多大困难？ 1 2 3 4 5 6.3您同其他人一样参加社区活动（如节日活动、宗教活动或其它活动）时，存在多大困难？ 1 2 3 4 5 6.4因为您的健康问题，您的家庭遇到多大困难？ 1 2 3 4 5 6.5您在自己的健康或疾病结局上花费多少时间？ 1 2 3 4 5 6.6您的健康问题对情绪的影响有多大？ 1 2 3 4 5 6.7您和您的家庭在您的健康问题上的经济花费有多大？ 1 2 3 4 5 6.8您自己在放松和休闲上遇到多大困难？ 1 2 3 4 5             合计分数： 医师签名： 二0一  年  月  日