2018年江西省城市医生到基层服务核查表-申报高级职称

江西省城市医生到基层服务核查表 工作单位： 姓 名   性别   出生年月   技术职称   毕业学校及专业   任现职期间 在基层服务 时间及地点 服务内容 （由本人填写） 1 服务期限： 服务地点： 服务内容： 受援单位：（盖章） 2 服务期限： 服务地点： 服务内容： 受援单位：（盖章） 3 服务期限： 服务地点： 服务内容： 受援单位：（盖章） 累计服务时间： 年 月 天 本人工作 单位意见 （盖章） 负责人： 年 月 日 核查情况 （由核查组填写） 1 第1个月 第2个月 第3个月 第4个月 第5个月 第6个月             2 第1个月 第2个月 第3个月 第4个月 第5个月 第6个月             3 第1个月 第2个月 第3个月 第4个月 第5个月 第6个月             核查结论：共计 个月 核查组长： 核查成员： 年 月 日                         注：1.根据核查要求，核查受援单位中是否有被核查人员的佐证材料，并按下列标识在相应栏目中注明。A 值班、B 诊疗处方、C 病案    、D 手术记录、E 上下班考勤记录、 F 预防保健门诊记录、G 流行病学调查报告或记录、H 病患者家庭访视记录、I 检验报告或样品采集送检单、J 讲座和记录、 K 其他（请注明）。                2.若在受援单位服务时间超过6个月，则服务机构1和服务机构2填写相同单位，服务机构3填写12个月后的情况。