顾客健康档案表

第一部分：个人身体与身份状况基本信息 姓名   年龄   电话   性别   出生日期 年 月 日 身高   体重   血压 □95～104mmHg □105～114mmHg □115mmHg 第二部分：经济与职业状况说明 医疗费用 □城镇职工基本医疗保险 □城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗 家庭情况 □与配偶同住 □与子女同住 □独居 □其他： 第三部分：生活与保健习惯 睡眠习惯 □定时起睡 □起睡无规律 □常失眠 □需安眠药物 午休：□有 □无 做梦：□少梦 □多梦 大便情况 有没有成形 多久排便一次 量 颜色 出汗情况 □阵汗 □一直大汗 □汗少 手脚情况 □怕冷 □不怕冷 □手脚冰凉 第四部分：病史与治疗 病人自述 自述： -------------------------------------------------------------------------------- 治疗： 第五部分：最近健康状况   （1）最近一周是否有身体不适？是否服药？ □无 □有 （2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗：是否住院或手术？□无 □有 （3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症状：疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？ □无 □有 （4）有无过敏史？ □无 □有             填表人（签名）： 日        期：