人工椎体和椎间盘在胸腰椎结核中的疗效.

人工椎体和椎间盘在胸腰椎结核中的疗效< 作者:王永清,夏仁云,孙明学,杜国跃,贺靠团,葛保健,刘江涛,孙元,卢世璧 【摘要】[目的]总结框架人工椎体和椎间盘在胸腰椎结核中应用的疗效。[方法] 2002年4月~2006年7月收治具有24个月以上完整随访资料的脊柱结核33例,其中椎体置换28例,椎间盘5例。胸椎体结核T7~1213例,胸腰段 T12L1、24例,腰椎体结核L1~5 16例。完全截瘫4例,不完全 截瘫8例,有马尾神经综合征10例。20例有后凸畸形15°~45°,平均 25.69°。并发浸润性肺结核23例,结核性胸膜炎和淋巴腺结核4例。一期彻底切除病灶,恢复病椎骨膜功能,营造病椎局部良好血运环境的基础上,撑开椎体、纠正脊柱后凸畸形、固定并维持脊柱稳定性、植骨重建缺损椎骨的骨性结构。术后定期X线和CT检查手术椎节稳定性、运动功能和融合情况。[结果]随访时间24~51个月,其中36个月以上21例,平均37个月。除1例病灶复发,2例完全截瘫患者未完全恢复外,余30例恢复。20例后凸畸形纠正角度15°~30°,平均纠正21.03°。其他病人最后一次复查骨重建理想、人工椎体稳定,血沉、血象等基本正常,骨结核治愈率96.97%。[结论]在全程、规律、足量、联合的抗结核化疗保护下,切除结核病灶,一期应用框架人工椎体或椎间盘治疗由胸腰椎结核引起的骨缺损及其并发症是可行的。 【关键词】人工椎体;人工腰椎间盘;脊柱结核;脊柱固定术 Abstract: [Objective]To analyze the therapeutic effect of artificial vertebra body with framework(AVBF) and artificial intercalated disk with framework(AIDF) in thoracic and lumbar spinal tuberculosis (ST). [Method]Thirty-three cases of spinal tuberculosis had been treated and followed up for 24 months from April 2002 to July 2006.Twenty- Ei ght cases were replaced by AVBF and 5 cases were replaced by AIDF.There were 13 cases of T7~12 spinal tuberculosis,4 cases of T12.L1、2,16 cases of L1~5.There were 4 cases of complete paraplegia,8 cases of incomplete paraplegia and 10 cases of syndrome of coccygeal nervi.There were 20 cases of an angle of humpback from 15° to 45°,average 25.69°.There were 23 cases of complication of infiltrative pulmonary tuberculosis,4 cases of tuberculous pleurisy and 4 cases of scrofula.After the tubercular focus was resected entirely,the function of periosteum of sick vertebra was resumed and blood circulation was restored again in the location of ST.AVBF was braced between the survival vertebral bodies,redressed spinal backward malformation,maintained spinal stability and rebuilt skeletal structure by the bone grafting.The vertebrae post-operation were evaluated about the spinal stability,fusion of survival vertebrae and motor function of AVBF by X-ray and CT.[Result]All cases were followed up for 24 to 51 months,average 36 months and 21 cases of the total were followed up over 36 months.Except the 2 cases of complete paraplegia recovered partially and 1 case recrudesced, 30 cases were recovered completely.Reconstruction and stability of the segments of spine,ESR and WBC were normal.Tuberculosis was cured with the rate 96.7% .The 20 cases with backward malformed were corrected by 15°~30°,average 21.03°.[Conclusion]Entirely excised tubercular focus and applied AVBF and AIDF based on full range,regularly,full dose and confederative anti-tuberculosis medicine treatment. Key words:artificial vertebra body; artificial intercalated disc; spinal tuberculosis; spinal arthrodesis 近年来随着我国活动性肺结核患者数量的明显上升,脊柱结核发病人数亦显著增高。作为脊柱结核重要干预方法之一的手术治疗,近些年发展较快,特别是脊柱结核一期病灶清除、植骨和附以外固定已经得到了肯定[1~ 4]。而椎体和椎间盘(图1)的替代物—人工椎体(artificial vertebra body AVB)和人工间盘(artificial intercalated disk AID)置换也迎动而生。即在系统的抗结核化疗保护下,一期彻底切除病灶,恢复病椎骨膜功能,营造病椎局部良好血运环境的基础上,撑开椎体置入人工椎体、纠正脊柱后凸畸形,病灶内固定并维持脊柱稳定性。若人工椎体需植骨,重建缺损椎骨的骨性结构,将会得到较好的治疗效果。具体报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 2002年4月~2006年7月用框架人工椎体和间盘治疗胸腰椎结核,并具有24个月以上完整随访资料33例。其中男19例,女14例;年龄25~67岁,平均39.52岁。均以腰背痛或并下肢功能障碍就诊,具有结核病中毒症状8例。胸椎体结核T7~12 13例,均有不同程度椎旁脓肿,并背部脓肿1例。 胸腰段 T12L1、24例,其中3例有不同程度椎旁或腰大肌脓肿、切口处或腹股沟处寒性脓肿和窦道形成。腰椎体结核L1~5 16例,有不同程度一侧腰大肌脓肿9例,双侧7例,腹股沟处寒性脓肿及窦道形成1例。以单一椎间盘破坏为主的7例,相邻两个部分椎体并一个间盘受到严重破坏的7例,一个椎体并两个间盘13例,两个椎体并两个间盘2例,两个椎体并三个间盘4例。20例有 后凸畸形15°~45°,平均25.69°。其中5例同时存在侧凸畸形10°~ 20°,平均14°。完全截瘫4例,Frankel功能分级A级,不完全截瘫8例,为B~C级,有不同程度马尾神经综合征10例。既往病灶清除术后复发,再手术行人工椎体置换6例,第3次1例。并发浸润性肺结核23例,结核性胸膜炎和淋巴腺结核4例。术前血沉2~81 mm/h,平均30.67 mm/h。 1.2 手术方法 采取同期病灶切除、人工椎体或椎间盘固定,自体骨和(或)异体冻干骨填充缺损椎骨。术前患者应规范抗结核治疗2周以上,血沉在40 mm/1 h以下。脓肿较大或抢救截瘫的患者可考虑提前手术,但一般状态如心、肺、肾功能较好,肺结核病灶较稳定等无手术禁忌证。向病人及家属交待、说明人工假体应用的意义,取得充分理解与合作。 麻醉与体位:胸腰段和腰椎体结核均采取连续硬膜外23例,胸椎全麻醉10例。体位均采取侧卧位。 入路:从寒性脓肿侧或较大侧入路,同时切除流注性脓肿和窦道,沿脓肿的窦道进入骨病灶。胸椎结核采取肋横突外侧2~3 cm切口(图2a), T11、12和L1常规腰背腹切口,切除相应的肋骨用血纱布包好留用植骨。腰椎结核常规腹部斜切口,且至髂嵴附近,便于髂骨取骨。虽然胸、腰脊柱结核手术的入路不同,但病灶切除和人工假体的安装基本一样。 病灶切除:术中椎管的前方完全暴露减压,彻底清除脓肿、坏死肉芽组织、干酪样物和死骨。切除椎体的病变部分至正常骨质,尽可能达到残端面与终板修平,病椎骨膜及软组织尽量保留完整。椎管前方完全减压。用碘伏或洗必泰浸泡10~15 min,再用庆大霉素液反复冲洗(图2b、2c)。 假体安装:以椎间盘破坏为主,缺损2.5 cm以下用人工椎间盘,2.5 cm以上用人工椎体置换。椎骨有1/3存在就能安全固定假体。用椎体撑开器撑开残腔的上下椎体,尽量矫正脊柱后和侧凸畸形,再用撑开维持器维持撑开。测量残腔的高度和上下椎体的直径,选择合适型号假体。托板C左右方向置入,托板侧块在术侧,整体安装于被切除病灶的残腔内。旋转可调式立柱A,进一步纠正畸形。用C型臂X线机检查安装是否合适后,依次固定横行螺钉C、纵行螺钉D,在固定椎体内相互交锁(图3)。链霉素1~2 g制成球,放入病灶内,过敏者可改用异烟肼液,注入残腔内。 植骨:人工椎置换的患者采用自体肋骨或髂骨,制成骨条和颗粒,为保留成骨有效成分,不需清洗填充人工假体周围,或/和植入带有BMP等生长因子的异体骨。关闭病椎骨膜等组织,放置引流管48~72 h。人工椎间盘置换的患者不植骨。 手术时间2.0~5.0 h,平均3.14 h。出血量200 ml~1800 ml,平均784.80 ml。输血量0~1 800 ml,平均746.70 ml。术中并发气胸行胸腔闭式引流术1例。 1.3 术后治疗 根据病情给抗生素和支持治疗。采用全程、规律、足量、联合抗结核化疗:异烟肼0.30~0.50 g、利福平0.45~0.60 g、乙胺丁醇0.75~1.00 g,每日一次顿服;链霉素0.75 g,每日一次肌注;这四种首选药物联合治疗6个月,如有过敏或耐药等反应的,改用丁胺卡那0.4~0.6 g、吡嗪酰胺1.5 g 等,并根据复查具体情况减药或减量调整。 术后注意整体翻身、下肢的功能锻炼和褥疮。2周后拍骨片复查。依据病变切除范围、年龄、营养状况等综合后决定起床时间。腰椎结核患者下床活动时辅助腰围固定8~12个月。 除1例病灶复发,2例完全截瘫患者,未完全恢复外,余30例恢复。20例后凸畸形纠正角度15°~30°,平均纠正21.03°。其他病人最后一次复查骨重建理想、人工椎体稳定,血沉、血象等基本正常,治愈率90.91%。图2胸椎结核手术与常规肋横突(后外侧)入路不同图2a胸椎结核的改良入路切口与常规肋横突入路切口示意图图2b切开病椎侧方骨膜等软组织(左图为手术示意图)图2c病椎切除后的残腔(左图为手术示意图)图2d于残腔中置入人工椎体(左图为手术示意图) 2 随访及效果