4.急性非ST段抬高型心肌梗死临床路径-征求意见稿

急性非ST段抬高型心肌梗死临床路径 （县医院版，征求意见稿） 一、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）（ICD-10：I21.4） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定性心绞痛及急性非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）并参照2011年ACC/AHA指南建议。 心肌损伤标记物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断： 1.缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）； 2.心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过性ST压低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV）。 （三）治疗的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及急性非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）并参照2011年ACC/AHA指南建议。 1.危险度分层：根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。 2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。 3.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期去上级医院行冠脉造影和血运重建治疗。 4.改善不良生活方式，控制危险因素。 （四）标准住院日为：7-14 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：I21.4急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）疾病编码。 2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病 3.当患者同时具有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。 （六）就诊当天进行的检查检验。 1.必需的检查项目： （1）血常规+血型； （2）凝血功能、肌红蛋白、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂； （3）心肌损伤标志物（肌钙蛋白）（如6小时内阴性，应在症状发作后8-12小时复查）； （4）心电图。 2.根据患者具体情况可查： （1）D-二聚体、N末端脑利钠肽原（NT-proBNP）； （2）尿、便常规+潜血； （3）血气分析； （4）胸部X光片、超声心动图。 （5）冠脉CTA（疑诊急性冠脉综合症患者，心电图和心肌标志物测定正常）。 （七）选择用药。 1.抗心肌缺血药物： （1）硝酸酯类药物：可考虑选择 硝酸异山梨酯10-20mg，每日三次口服； 单硝酸异山梨酯20-40mg，每日一次口服； （2）β受体阻滞剂：可考虑选择 美托洛尔6.25-50mg，每日两次口服； 比索洛尔2.5-10mg，每日一次口服； （3）钙离子拮抗剂：可考虑选择 地尔硫卓15-30mg，6-8小时一次口服； 地尔硫卓缓释胶囊90mg，每日一次口服。 2.抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷。 （1）阿司匹林：0.1g，每日一次口服； （2）氯吡格雷：75mg，每日一次口服； （3）有高危特征的急性冠脉综合症患者可考虑静脉应用血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂。 3.抗凝药物： （1）普通肝素； （2）低分子肝素：按照患者体重使用适宜剂量：2500单位（体重＜50kg）、5000单位（50kg≤体重≤65kg）、7500单位（体重＞65kg），12小时一次脐周皮下注射； 4.调脂药物： （1）早期应用他汀类药物：可考虑选用 阿托伐他汀20mg，每晚一次口服； 氟伐他汀40-80mg，每晚一次口服； 洛伐他汀20-40mg，每晚一次口服； 辛伐他汀10-20mg，每晚一次口服； （2）可考虑联合使用以下一种药物： 贝特类：可选非诺贝特（微粒型）200 mg ，每日一次口服；苯扎贝特（缓释型）400 mg ，每日一次口服； 烟酸类：可选阿西莫司250mg，每日一次口服。 5.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）： （1）可考虑使用： 卡托普利6.25-50mg，每日3次口服； 依那普利2.5-10mg，每日2次口服； 贝那普利2.5-10mg，每日,2次口服； （2）用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无禁忌症或低血压，应在24小时内口服。（3）不能耐受者可选用ARB（如缬沙坦胶囊40-80mg，每日一次口服）治疗。 6.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。 7.抗心律失常药物； 8.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。 （八）出院标准 1.生命体征平稳； 2.血液动力学稳定； 3.心电稳定； 4.心功能稳定； 5.心肌缺血症状得到有效控制。 6.无其他需要继续住院处理的并发症。 （九）有无变异及原因分析。 1.有合并症、病情危重不能转出CCU和出院； 2.转上级医院PCI； 3.患者拒绝出院。 （十）参考费用标准：3000-6000元。 二、急性非ST段抬高型心肌梗死临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死（ICD-10：I21.4） 患者姓名：          性别：    年龄：    门诊号：      住院号：      发病时间：  年  月  日  时  分      到达医院时间：  年  月  日  时  分 住院日期：  年  月  日  出院日期：  年 月  日  标准住院日：7-14天                  时间 住院第1天 （进入CCU24h内） 住院第2天 （进入CCU24-48h） 主 要 诊 疗 工 作 l 询问病史与体格检查 l 建立静脉通道 l 描记并18导联心电图 l 口服抗血小板药物 l 监护、急救和常规药物治疗 l 观察病情变化，防治并发症 l 完成病历写和病程记录 l 上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、制定下一步诊疗方案 l 实验室检查 l 心功能评价、危险性评估 l 继续重症监护 l 急性并发症预防和诊治 l 观察心电图、心肌损伤标志物有无动态变化，分析检查结果 l 完成病历、病程记录、上级医师查房记录 l 上级医师查房：评估治疗效果和调整或补充诊疗方案 l 对于保守治疗患者，随时评价进行血运重建的必要性 l 鉴别不稳定性心绞痛还是急性非ST段抬高型心肌梗死 重 点 医 嘱 长期医嘱： l ACS护理常规 l 一级护理或特级护理 l 卧床、吸氧 l 记24小时出入量 l 流食、半流食或暂禁食 l 保持大便通畅 l 镇静止痛 l 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） l β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） l ACEI（不能耐受者选用ARB治疗） l 硝酸酯类药物 l 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 l 应用低分子肝素2-8天 l 调脂治疗：他汀类等药物 l 钙拮抗剂（必要时） 临时医嘱： l 嚼服阿司匹林及氯吡格雷 l 化验（血清心肌标志物、血常规+血型、凝血分析、血脂、血糖、电解质、肝肾功能、肌红蛋白等） l 病危通知（必要时） l 动态监测心肌损伤标志物 l 动态监测心电图 l 床旁胸部X光片（有条件时） l 床旁超声心动图（有条件时） 长期医嘱： l 急性非ST段抬高型心肌梗死护理常规 l 一级护理或特级护理 l 卧床 l 流食、半流食或暂禁食 l 保持大便通畅 l 吸氧 l 记24小时出入量 l 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） l β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） l ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） l 硝酸酯类药物 l 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 l 应用低分子肝素2-8天 l 调脂治疗：他汀类等药物 l 钙拮抗剂（必要时） 临时医嘱： l 心电图 l 心肌损伤标志物 主要护理工作 l ACS护理常规 l 一级护理或特级护理 l 实施重症监护 l 配合急救和治疗 l 维持静脉通道（包括中心静脉）、静脉和口服给药 l 采血化验 l 执行医嘱和生活护理 l 配合急救和治疗 l 生活与心理护理 l 根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名     医师 签名           注：如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压者可给予多巴胺。 时间 住院第3天 （进入CCU48-72h） 住院第4天 （普通病房第1天） 主 要 诊 疗 工 作 l 病情未稳定者，继续重症监护 l 上级医师查房：心功能再评价 l 完成上级医师查房和病程记录 l 继续和调整药物治疗 l 确定患者是否可以转出CCU l 上级医师查房：心功能和治疗效果评估 l 确定下一步治疗方案 l 完成上级医师查房记录 l 完成“转出CCU记录” 重 点 医 嘱 长期医嘱： l 急性非ST段抬高型心肌梗死护理常规 l 一级护理 l 床上或床旁活动 l 半流食或低盐低脂普食 l 保持大便通畅 l 吸氧 l 记24小时出入量 l 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） l β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） l ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） l 硝酸酯类药物 l 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 l 应用低分子肝素2-8天 l 调脂治疗：他汀类药物 l 钙拮抗剂（必要时） 临时医嘱： l 心电图 l 心肌损伤标志物 长期医嘱： l 急性非ST段抬高型心肌梗死护理常规 l 一级护理 l 床旁活动 l 低盐低脂普食 l β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） l ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） l 口服硝酸酯类药物 l 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 l 应用低分子肝素2-8天 l 调脂治疗：他汀类等药物 l 钙拮抗剂（必要时） 临时医嘱： l 心电图 l 心肌损伤标志物 主要护理工作 l 配合医疗工作 l 生活与心理护理 l 配合康复和二级预防宣教 l 配合稳定患者由CCU转至普通病房 l 疾病恢复期心理与生活护理 l 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 l Ⅱ级预防教育 l 办理患者转出CCU事项 l 如果患者不能转出CCU，记录原因 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名     医师 签名           时间 住院第5-6天 （普通病房第2-3天） 住院第7-14天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 l 上级医师查房与诊疗评估 l 完成上级医师查房记录 l 预防并发症 l 心功能再评价 l 治疗效果、预后和出院评估 l 确定患者是否可以出院 l 康复和宣教 l 复查异常检查结果 如果患者可以出院： l 通知出院处 l 通知患者及其家属出院 l 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 l 叮嘱患者控制危险因素，改善生活方式，病情变化随诊 l 将“出院总结”交给患者 如患者不能出院： l 在“病程记录”中说明原因和继续治疗和二级预防的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： l 急性非ST段抬高型心肌梗死护理常规 l 二级护理 l 室内或室外活动 l 低盐低脂普食 l β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） l ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） l 口服硝酸酯类药物 l 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 l 应用低分子肝素2-8天 l 调脂治疗：他汀类等药物 l 钙拮抗剂（必要时） 临时医嘱： l 血、尿、便常规，凝血功能，生化检查 l 心电图、心脏超声、胸部X光片 出院医嘱: l 改善生活方式 l 低盐低脂普食 l 适当运动 l 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素 l 定期复查 l 出院带药（根据情况）：β受体阻滞剂、ACEI、硝酸酯类药物、阿司匹林、他汀类药物、钙拮抗剂 l 阿司匹林、氯吡格雷联合应用至少1个月，最好1年。 主要 护理 工作 l 疾病恢复期心理与生活护理 l 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 l Ⅱ级预防教育 l 出院准备及出院指导 l 协助患者办理出院手续 l 出院指导 l Ⅱ级预防教育 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名     医师 签名