类风湿性关节炎病历

呼和浩特健安医院 入院记录 姓名:张光扣科别内科病房 3区病床号 15 住院号112247 姓名:张光扣籍贯:呼和浩特市土左旗 性别:男地址:呼和浩特市土左旗 年龄:53岁工作单位:无 婚姻:已婚入院日期:2015-07-14 09:00 民族:汉族采集日期:2015-07-14 10:00 职业:无病史陈述者:患者本人 可靠度:可靠 过敏史:未发现记录日期:2015-07-14 11:00 主诉:反复多处关节疼痛3年,加重一周 1.现病史:患者于3年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛,活动关节 时疼痛加剧,主要位于双侧肩关节,腕关节及掌指关节及膝关节,关节 肿痛明显,伴有间断发热,体温37.2-38℃,自觉全身不适,乏力,无 头痛,无皮疹,无恶心及呕吐,无胸闷及呼吸困难,无腹痛及腹泻,无 腰痛及肉眼血尿,三年来患者症状反复,且逐渐加重,掌指关节出现屈 曲畸形,多次在当地医院就诊,给予抗炎止痛处理(不祥),症状无明 显缓解,一周前起,患者再次出现上述症状,右膝关节疼痛不能耐受, 夜间尤甚,生活不能自理,今来我院就诊,门诊以“类风湿性关节炎” 收入院。 病程中患者精神尚好,食欲及睡眠欠安,大小便正常,近期体力下降,体重稍下降。 2.既往史:高血压病3年,慢性胆囊炎1年。否认肝炎结核病史,糖尿病 病史,否认消化性溃疡及消化道出血史,否认药物过敏史。 3.家族史:不详; 4.体检:T37.4℃,Bp 140/90mmHg,心率80次/分,体重 85 kg,身高 165cm.神志清楚,情痛苦,营养良好,发育正常,皮肤巩膜无黄染, 全身无皮疹,浅表淋巴结未及肿大,无突眼,双侧瞳孔等大等圆,直径 约3mm,对光反射灵敏,双侧甲状腺未触及肿大,双侧颈动脉未闻及杂 音,双肺呼吸音稍粗,未闻及啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音, 腹部饱满,无压痛及反跳痛,Murphy征阳性,肝脾肋下未触及,双肾区 无叩痛,双下肢无浮肿,双侧足背动脉可触及,四肢肌力5级,肌张力 正常,病理征未引出。双侧肩关节外展及背伸受限,双侧腕关节肿胀, 皮温稍高,关节压痛明显,双侧近端指间关节屈曲畸形,关节肿胀,有 压痛。双侧膝关节肿胀,压痛,关节屈曲及背伸受限。尤其以右膝关节 为著 5.专科体检:双侧肩关节外展及背伸受限,双侧腕关节肿胀,皮温稍高, 关节压痛明显,双侧近端指间关节屈曲畸形,关节肿胀,有压痛。双侧 膝关节肿胀,压痛,关节屈曲及背伸受限。右膝为著。 6.门诊资料:暂缺 7.诊断:类风湿性关节炎高血压病慢性胆囊炎 8.诊断依据:1.中年男性患者; 2.主因“反复多处关节疼痛3年,加重一周”入院;,活动关节时疼痛 加剧,主要位于双侧肩关节,腕关节及掌指关节及膝关节,关 节肿痛明显,伴有间断发热,体温37.2-38℃,自觉全身不适。 3.体检:双侧肩关节外展及背伸受限,双侧腕关节肿胀,皮 温稍高,关节压痛明显,双侧近端指间关节屈曲畸形,关节 肿胀,有压痛。双侧膝关节肿胀,压痛,关节屈曲及背伸受 限。右膝为著。 4. 门诊资料:暂缺。 10.鉴别诊断:1.骨关节炎:为退行性骨关节病,本病多见于50岁以上者。主 要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重,可有关节肿、 积液。手指骨关节炎常被误诊为RA,尤其在远端指间关节出现 赫伯登(Heberden)结节和近端指关节出现布夏尔(Bouchard) 结节时易被视为滑膜炎。OA通常无游走性疼痛,大多数患者血 沉正常,RF阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘 呈唇样增生或骨疣形成。 2.强直性脊柱炎:主要侵犯脊柱,当周围关节受累,特别是以膝、 踝、髋关节为首发症状者,需与RA相鉴别。AS多见于青壮年男性, 外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎为主,极少累及手关节, 骶髂关节炎具典型的X线改变。可有家族史,90%以上患者HLA- B27阳性。血清RF阴性。 3.系统性红斑狼疮:部分患者手指关节肿痛为首发症状,且部分 患者RF阳性,而被误诊为RA。然而本病的关节病变较RA为轻, 一般为非侵蚀性,且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白 尿等较突出。血清ANA、抗双链DNA(dsDNA)抗体等多种自身 抗体阳性。该患者无上述典型表现不支持此诊断。 11.诊疗计划: 1.完善相关检查:1.完善相关检查:血常规,小便常规,心电图,胸 部正侧位片,肝胆胰脾肾B超,肝肾功能,血脂一套,凝血功能, 血糖,传染四项,右膝部彩超探查。双膝正侧位X拍片。 2.一般治疗:休息,关节制动,避免受凉,清淡软食; 3.消炎止痛治疗:罗索洛芬钠片60mg 口服每日两次; 4.对症治疗。青霉素静脉点滴。 5.必要时行外科会诊,行手术治疗; 医师 2015-07-14 14:00 首次病程记录 患者张光扣男 53岁主因反复多处关节疼痛3年,加重一周入院。患者于3 年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛,活动关节时疼痛加剧,主要位于双侧肩关节,腕关节及掌指关节及膝关节,关节肿痛明显,伴有间断发热,体温37.2-38℃, 自觉全身不适,乏力,无头痛,无皮疹,无恶心及呕吐,无胸闷及呼吸困难,无腹痛及腹泻,无腰痛及肉眼血尿,三年来患者症状反复,且逐渐加重,掌指关节出现屈曲畸形,多次在当地医院就诊,给予抗炎止痛处理(不祥),症状无明显缓解,一周前起,患者再次出现上述症状,右膝关节疼痛不能耐受,夜间尤甚,生活不能自理,今来我院就诊,门诊以“类风湿性关节炎”收入院。病程中患者精神尚好,食欲及睡眠欠安,大小便正常,近期体力下降,体重稍下降。 既往史:高血压病3年,慢性胆囊炎1年。否认肝炎结核病史,糖尿病病史,否认消化性溃疡及消化道出血史,否认药物过敏史。 家族史:不详; 体检:T37.4℃,Bp 140/90mmHg,心率80次/分,体重 85 kg,身高 165cm.神志清楚,表情痛苦,营养良好,发育正常,皮肤巩膜无黄染,全身无皮疹,浅表淋巴结未及肿大,无突眼,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,双侧甲状腺未触及肿大,双侧颈动脉未闻及杂音,双肺呼吸音稍粗,未闻及啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹部饱满,无压痛及反跳痛,Murphy征阳性,肝脾肋下未触及,双肾区无叩痛,双下肢无浮肿,双侧足背动脉可触及,四肢肌力5级,肌张力正常,病理征未引出。双侧肩关节外展及背伸受限,双侧腕关节肿胀,皮温稍高,关节压痛明显,双侧近端指间关节屈曲畸形,关节肿胀,有压痛。双侧膝关节肿胀,压痛,关节屈曲及背伸受限。尤其以右膝关节为著 专科体检:双侧肩关节外展及背伸受限,双侧腕关节肿胀,皮温稍高,关节压痛明显,双侧近端指间关节屈曲畸形,关节肿胀,有压痛。双侧膝关节肿胀,压痛,关节屈曲及背伸受限。右膝为著。 门诊资料:暂缺 诊断:1.类风湿性关节炎 2. 高血压病 3.慢性胆囊炎 诊断依据:1.中年男性患者; 2.主因“反复多处关节疼痛3年,加重一周”入院;,活动关节时疼 痛加剧,主要位于双侧肩关节,腕关节及掌指关节及膝关节, 关节肿痛明显,伴有间断发热,体温37.2-38℃,自觉全身不 适。 3.体检:双侧肩关节外展及背伸受限,双侧腕关节肿胀,皮温稍高, 关节压痛明显,双侧近端指间关节屈曲畸形,关节肿胀,有压痛。 双侧膝关节肿胀,压痛,关节屈曲及背伸受限。右膝为著。 4. 门诊资料:暂缺。 鉴别诊断:1.骨关节炎:为退行性骨关节病,本病多见于50岁以上者。主要累 及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重,可有关节肿、积液。 手指骨关节炎常被误诊为RA,尤其在远端指间关节出现赫伯登 (Heberden)结节和近端指关节出现布夏尔(Bouchard)结节时 易被视为滑膜炎。OA通常无游走性疼痛,大多数患者血沉正常, RF阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增 生或骨疣形成。 2.强直性脊柱炎:主要侵犯脊柱,当周围关节受累,特别是以膝、 踝、髋关节为首发症状者,需与RA相鉴别。AS多见于青壮年男性, 外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎为主,极少累及手关节, 骶髂关节炎具典型的X线改变。可有家族史,90%以上患者HLA- B27阳性。血清RF阴性。 3.系统性红斑狼疮:部分患者手指关节肿痛为首发症状,且部分 患者RF阳性,而被误诊为RA。然而本病的关节病变较RA为轻, 一般为非侵蚀性,且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白 尿等较突出。血清ANA、抗双链DNA(dsDNA)抗体等多种自身 抗体阳性。该患者无上述典型表现不支持此诊断。 诊疗计划: 1.完善相关检查:1.完善相关检查:血常规,小便常规,心电图,胸部正侧位片,肝胆胰脾肾B超,肝肾功能,血脂一套,凝血功能,血糖,传染 四项,右膝部彩超探查。双膝正侧位X拍片。 2.一般治疗:休息,关节制动,避免受凉,清淡软食; 3.消炎止痛治疗:罗索洛芬钠片60mg 口服每日两次; 4.对症治疗。青霉素静脉点滴。 5.必要时行外科会诊,行手术治疗; 2015-07-15 08:30 主任医师查房记录 今日查房,患者右膝部疼痛明显,其他关节疼痛好转,胃部不适,饮食差,辅查已回报。ASO弱阳性,甘油三酯2.25,尿酸715.8,X片示:双膝关节骨质增生。