流感的规范化诊疗PPT课件

流感的化诊疗 null Contents 目录 流感概述 流感的诊断与治疗 奥司他韦临床获益 流感的定义 流行性感冒(influenza,简称流感)是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病,是人类面临的主要公共健康问题之一。 什么是流感？流行性感冒与诊断指南对流感进行了定义。流感。。。这里面包含3个概念，流感病毒、呼吸道、传染病 从定义我们得出流感是起病急骤、可以传染的、危害大的呼吸系统疾病。sars非典称为严重急性呼吸综合征是不是流感？Sars不是流感。虽然SARS同样是病毒引起的急性的呼吸道传染病。不属于同一个科。 null 中枢神经系统 - 头痛 鼻咽部 流涕 鼻塞 咽喉痛 全身性症状 发热(通常为高热) 肌肉 - （极度）疲乏 关节痛 呼吸系统 - 咳嗽 胃部 - 呕吐 中耳炎 鼻窦炎 肺炎 支气管炎 哮喘 肌炎 脑炎 心肌炎 并发症 流感的临床症状及并发症 因素 流感 普通感冒 致病原 流感病毒 鼻病毒、冠状病毒等 流感病原学检测 阳性 阴性 传染性 强 弱 发病季节性 有明显季节性 季节性不明显 发热程度 多高热，可伴寒战 不发热或轻中度发热，无寒战 全身症状 重，头痛、全身肌肉酸痛，乏力 轻或无 并发症 可见中耳炎、肺炎、心肌炎、脑膜炎等 少见 发热持续时间 3~5 1~2 病程 5~10 5~7 流感与普通感冒的区别 全球流感发病率高 WHO 流行病学周刊 流感全球发病率 成人：5~10% 儿童：20%~30% [1] Vaccines against influenza WHO position paper-November 2012 .Wkly Epidemiol Rec. 2012, 87(47):461-76. 世界卫生组织<流行病学周刊>指出：流感全球发病率成人约为5-10%，儿童发病率20—30%。 null 中国流感患者数量惊人 [1]中国季节性流感疫苗应用技术指南（2014-2015） [2] 洪丽萍,陈云飞.上海医药 2007;28(9) :409-410. 全球 流感的季节性流行导致全球 每年300万-500万例重症病例 每年25万-50万例死亡[1] 中国 中国的流感受累人群尤为广泛 每年约有6500万~1.9亿人次感染流感，平均每天约有18~53万人次[2] 流感全年发病 中国国家流感中心 http://www.cnic.org.cn/chn/ 流感在温带地区呈现每年冬春季节高发的季节性，而热带和亚热带地区尤其是亚洲，流感的季节性呈高度多样化，既有半年或全年周期性流行，也有全年循环[1]。流感全年发病，分为流感暴发季和流感散发季 据中国国家流感中心发布的2010~2014年全国每月流感确诊病例数据，结果证实流感全年发病，不存在流感季和非流感季的说法，正确的应分为流感暴发季节和流感散发季节。重视流感的预防和诊疗是每一个临床医生的责任和义务。 null 流感病毒的流行特点 北方(蓝色区域) 呈冬季流行模式，每年1-2月份单一年度高峰 拉萨 中国流感的3个流行病学区域 [1] 儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）. 中华实用儿科临床杂志. 2015,30(17):1296-1302. 中间区域(黄色区域) A型流感每年1-2月份和6-8月双周期高峰 B型流感在冬季高发 最南方区域(红色区域) A型流感呈每年4-6月份高发 B型流感在冬季高发 国家疾控中心余洪杰处长根据中国流感的流行性数据总结的一个流感的流行病学区域图。流感流行病学区域大致分为三个区域，北方（蓝色区域）呈冬季流行模式，每年1-2月份出现一个峰值。区域包括新疆，内蒙古，东北三省，河北，北京，河南，山东，山西，陕西，宁夏，甘肃，青海等 null 流感的高风险人群 儿童 慢性病 患者 免疫缺陷人群 孕妇 老年人 容易并发喉炎气管炎、支气管炎、肺炎等并发症，发病率高 慢性呼吸系统、心血管系统、神经系统疾病、肝病、肾病等人群易发展为重症病例，病死率高 重症流感危险性明显增加，易出现病毒性肺炎，病死率高 易发生肺炎、迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至ARDS，可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内 病情多较重且进展快，肺炎发生率高，常见损伤包括心肌炎、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可并发脑炎 [1]流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版). 中华结核和呼吸杂志.2011,,34(10):725-734. 流感的高风险人群有5类人群: (1) 儿童，容易并发喉炎气管炎、支气管炎、肺炎等并发症，发病率高 （2）老年人：病情多较重且进展快，肺炎发生率高，常见损伤包括心肌炎、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可并发脑炎 （3）慢性病患者：慢性呼吸系统、心血管系统、神经系统疾病、肝病、肾病等人群易发展为重症病例，病死率高 （4）妊娠妇女：易发生肺炎、迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至ARDS，可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内 （5）免疫功能缺陷患者：重症流感危险性明显增加，易出现病毒性肺炎，病死率高 null 社区获得性肺炎 CAP 哮 喘 在急性发作慢阻肺患者中，流感病毒感染率高达55%，流感病毒是导致AECOPD的首要病原[1] 慢阻肺 我国成人CAP患者中病毒检出率为15~34.9%，流感病毒占首位，流感病毒是引起病毒性CAP的首要病原体[3] 30%～80%的哮喘急性发作病例中，病毒感染发挥了作用，流感病毒可引起患者哮喘发作[2] 流感病毒是急性呼吸道感染的主要病原体 [1] International Journal of COPD 2015: 10 2257-2263. [2] 遵义医学院学报,2013,01:80-84. [3] JinXin Qu. BMC Infect Dis 2015; 15:89 Contents 目录 流感概述 流感的诊断与治疗 奥司他韦临床获益 血常规检查 白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数及比率增高，CRP正常或轻度增高 早期辅助判定手段，易受混合细菌感染影响判断 抗原检测 常用有直接免疫荧光法和胶体金免疫层析法 阳性结果具有诊断价值，阴性结果不能除外流感（易假阴性） 核酸检测 优点：特异性强，灵敏度高；缺点：检测耗时，检测费用高 阳性结果具有诊断价值，阴性结果不能完全除外流感 病毒分离 流感鉴定的金，但灵敏度较低，对实验条件要求高，耗时较长 临床上很少用于快速诊断，阳性结果具有诊断价值 血清学诊断 方法简便、易行、结果可信，但耗时较长 IgG抗体4倍及以上有诊断意义，单份IgM阳性一般不用作确诊标准 流感实验室检查 [1] 儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）. 中华实用儿科临床杂志. 2015,30(17):1296-1302. 流感的确诊，目前临床常用的主要有四种。。。 虽然方法不少，但是在临床应用上却有一定的限制，需要一定的检测时间，而且准确率也不是特别高，甚至在一些基层医院，往往不具备检测设备。刚我们提到，妊娠期妇女48h内用药的重要性，流感进展迅速，延迟用药可能会对妇女甚至胎儿造成严重的影响，故有指南推荐，对可疑患者以流感样病例进行拟诊。 null 流感的实验室诊断现状 null 实验室检查 手段 血清学诊断 病毒分离 抗原检测 核酸检测 血常规检查 实验室确诊手段现状小结： 1.检测耗时较长 2.检测费用较高 3.实验条件要求高 4.快速检测的不确切性，易出现假阴性 5.目前仍缺乏快速、简便、准确、成本低、 适合广泛普及的检测方法 目前对于流感确诊要借助于实验室诊断，主要有血常规，快速抗原检测，核酸检测等，但对于快速检测都存在一些不足，要么检测耗时较长如核酸检测和病毒分离等，要么检测费用太高，加重患者的负担，如核酸检测；要么就需要试验条件特别高如病毒分离，不适合临床广泛应用；要么准确度不够，易出现假阴性，如快速检测试纸，10min左右就可处结果，但准确度不高，只能作为辅助检测手段，所以目前仍缺乏快速、简便、准确、成本又低，适合广泛普及的检测方法，而对于流感的治疗又是一个时限要求的疾病，只有在发病48h内治疗才能使患者获得最大临床获益。 null 流感样病例 流行病学史 流感诊断标准 1.一个单位、地区出现大量上呼吸道感染病人 2. 医院门急诊上呼吸道感染病人明显增加 3. 患者7d内曾到过流感暴发的单位或社区 4. 发病前一周内接触过禽类或到过活禽市场 5.与流感可疑病例共同生活或密切接触 6.从流感流行的国家或地区旅行归来 发热，体温≥38℃ 伴有咳嗽或咽痛， 缺乏其他实验室判断依据[1] 【流感样病例+流行病学史】 流感散发季节 流感暴发季节 【流感样病例】 [1] 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识（2016）. 中华医学杂志. 2016,96(2):85-90. 研究对1033名临床诊断的流感病例，进行病毒培养、血清学检测和PCR三项检测：其中至少有一项为阳性的患者为791例，占77%。 流感拟诊的准确率高 1.Maria Zambon et al, Arch Intern Med.2001;161:2116-2122. 41 patients (5%) 450 patients (57%) 126 patients (16%) 12 patients (2%) 109 patients (14%) 8 patients (1%) 45 patients (6%) 以流感样病例作为临床拟诊的准确率可达77% 流感样病例拟诊的准确率可高达77%以上。国外《内科学文献》杂志的研究中对1033名临床诊断的流感病例，进行病毒培养、血清学检测和PCR三项检测，其中至少有一项为阳性的患者数为791，占77%。证明医生的临床是可信的，对于流感的早期拟诊是可行的。 null null 1.起始抗病毒治疗的决策无需等待实验室的确诊。 2.流感患者一旦发病，应尽快开始抗病毒治疗，理想情 况是症状出现48h内开始。 3.越早启动抗病毒治疗临床获益越大，对于发病超过48h 患者，仍支持启动抗病毒治疗。 早诊断、早治疗是提高流感治愈率、降低病死率的关键 流感治疗原则 [1]流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识. 中华医学杂志.2016,96(2):85-90. null 抗流感病毒药物 神经氨酸酶抑制剂 (对甲、乙型流感均有抑制作用) 奥司他韦 口服剂型，FDA批准用于＞14d新生儿治疗，口服生物利用度好 奥司他韦可使流感患者病程缩短30%，病情严重程度减轻38%，48h内使用可使患者病死率降低50%。对于免疫低下、重症患者、≥79Kg的患者建议使用高剂量奥司他韦治疗(150mg,2次/d)。 扎那米韦 粉雾吸入剂，用于≥7岁儿童治疗 目前无证据显示扎那米韦可减少流感并发症或降低住院率和病死率。WHO指南推荐，在没有奥司他韦或不能使用奥司他韦时，重症或疾病进展患者给予扎那米韦吸入治疗。 帕拉米韦 氯化钠注射液，限成人重症病例或无法口服者使用 WHO新甲型H1N1流感药物治疗指南推荐，帕拉米韦科作为奥司他韦和扎那米韦的替代选择。 [1] 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识. 中华医学杂志.2016,96(2):85-90. M2离子通道阻滞剂 金刚烷胺 金刚乙胺 仅对甲型流感病毒有抑制作用。由于自然发生的耐药突变，>99%的甲型流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议用药甲型流感病毒的防治。 非核苷类抗病毒药物 阿比朵尔 广谱抗病毒药物。WHO新甲型H1N1流感药物治疗指南认为其尚无充分的安全性证据，并未推荐使用。 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识. 中华医学杂志.2016,96(2):85-90. 抗流感病毒药物 中国指南/专家共识推荐的治疗用药 药物及指南/专家共识 奥司他韦 扎那米韦 帕拉米韦 剂 型 口 服 吸入剂 注射剂 推荐人群 全年龄段治疗 ≥7岁儿童患者 成人患者 流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版) 无推荐 流感样病例暴发疫情处置指南(2012年版) (首选) 无推荐 孕产期妇女甲型H1N1流感防治指南（2012） 无推荐 人感染H7N9禽流感诊疗(2014年版) 重症患者/无法口服 儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版） 无推荐 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用 中国专家共识(2016) 一线用药 替代选择 替代选择 无法口服者 Contents 目录 流感概述 流感的诊断与治疗 奥司他韦临床获益 单项试验的中位数和中位数差异由Kaplan-Meier法估算出 与安慰剂相比，奥司他韦治疗时所有症状缓解时间缩短21%（p<0.0001）。在所有试验中，奥司他韦组所有症状缓解时间中位数为97.5小时，安慰剂组为122.7小时。 奥司他韦：缩短患者症状缓解时间21% www.thelancet.com Published online January 30, 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)62449-1 奥司他韦：降低并发症发生率44% 65/1544位接受奥司他韦的参与者和110/1263位接受安慰剂的参与者产生并发症(肺炎、支气管炎等)，并发症风险降低归因于奥司他韦治疗。 n=1263 p=0.0001 n=1544 并发症发生率 44% www.thelancet.com Published online January 30, 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)62449-1 奥司他韦：降低患者住院率63% 有9/1591位接受奥司他韦的参与者须住院治疗，与之相比，有22/1302位接受安慰剂的参与者发生该情况，风险下降63%（RR 0.37，95% CI 0.17-0.81，p =0.013）， p=0.013 患者住院率 n=1045 n=1329 63% www.thelancet.com Published online January 30, 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)62449-1 奥司他韦安全性 荟萃分析发现：奥司他韦会产生恶心和呕吐的不良反应，恶心绝对值增加为3.7%，呕吐为4.7%。 相反，腹泻、感染、心脏疾病以及呼吸、胸廓和纵隔疾病更常见于接受安慰剂的参与者中。我们未发现奥司他韦产生其它危害的证据。 www.thelancet.com Published online January 30, 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)62449-1 使用150mg每天两次剂量时，治疗进行期间的精神方面不良事件发生率在数值上高于安慰剂治疗，但事件数较少(150mg奥司他韦[8/447]vs安慰剂[3/439]p=0.15)。150mg剂量奥司他韦并未影响神经系统不良事件。 奥司他韦安全性 www.thelancet.com Published online January 30, 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)62449-1 奥司他韦治疗流感时发生率≥1.0%的不良事件总结 奥司他韦组(N=724) 安慰剂组(N=716) 奥司他韦的不良反应 13.4% 9.4% 1.0% 2.3% 1.1% 所列不良事件大多只出现一次，继续服药也可缓解，大多数情况下不会导致停药 可威磷酸奥司他韦胶囊说明书 年龄组 治疗剂量（疗程5d） 预防剂量（疗程至少7天） 成人 75mg, 每日2次 75mg, 每日1次 >1岁儿童 15kg 30mg, 每日2次 30mg, 每日1次 15-23kg 45mg , 每日2次 45mg, 每日1次 24-40kg 60mg, 每日2次 60mg, 每日1次 ＞40kg 75mg, 每日2次 75mg, 每日1次 简化为：2mg/Kg/次，每日2次 2mg/Kg/次，每日1次 奥司他韦用法用量 可威磷酸奥司他韦胶囊说明书 流感的规范化诊疗—尽早用药，按疗程用药 重症患者可加倍剂量，延长疗程 下面介绍一下可威的用法用量。对于成人，治疗用法是每次75mg，每日两次，连续给药5天；预防剂量与治疗剂量相同，每日一次，至少7天。对≥1岁的儿童，治疗用量按不同体重给药，每日两次，连续服用5天。具体用量为：儿童≤15Kg，每次30mg；儿童大于15kg小于等于23Kg,每次45mg；儿童大于23Kg小于等于40Kg，每次60mg；儿童大于40Kg,每次75mg。按《儿童社区获得性肺炎管理指南（2013年修订版）》推荐的用法用量可简化为2mg/kg每次，每日2次，连续给药5天。 null null 特殊人群的用药 老年患者 治疗和预防剂量不需要调整 儿童 用药参见上页表格 孕产期、哺乳期妇女 孕妇分级为C级，需评价获益风险比; 奥司他韦对哺乳期妇女是非常安全的[1] 孕产期、哺乳期妇女剂量不需要调整[2] 肾功能不全患者 肌酐清除率＞30ml/min患者无需调整剂量 10-30ml/min患者剂量不变，每日一次 ＜10ml/min患者或严重肾衰竭患者不推荐使用 肝功能不全患者 治疗和预防剂量不需要调整 [1] Toshihiro Tanaka et al.CMAJ.2009. 7.181(1-2). [2] MMWR. Recommendations and Reports . 60 (1):1-25. January 21,2011 介绍下奥司他韦对其他特殊人群的用药。按片子内容讲即可。 null 小 结 1.流感发病率高，危害大。流感病毒是急性呼吸系统疾病的主要病原体。 2.流感通过流感样病例进行拟诊，起始抗病毒治疗的决策无需等待实验室的确诊。 3.奥司他韦安全性好，疗效显著，是临床上治疗流感的一线用药。 THANKS！ 防治流感 从使用可威开始 谢谢各位老师 null