流行性出血热个案调查表新版

流行性出血热个案调查表 （2009年省CDC监测） 县（市）名称：                国标码：□□□□□□      病例编号：□□□□□ 一、基本情况 1. 患者姓名：_________    （如患者年龄<14岁，则家长姓名：_____________）    2. 性别：  1男，2女                                                                □ 3. 年龄：_____岁                                                              □□□ 4. 民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4其他少数民族                                  □ 5. 职业：                                                                          □ （1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员 （7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民 （13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他 6．所在单位：___________________________________；联系电话：_________________ 7．家庭住址：____省（自治区/直辖市）____县（市区）_____乡（镇/居委会）____村（街道） 二、发病情况 1. 发病日期：_______年______月_______日                            □□□□/□□/□□ 2. 就诊日期：_______年______月_______日                            □□□□/□□/□□ 3. 发病地点：_________________________________________ 4. 住院医院：____________________ 5. 住院号：_____________________                                          □□□□□□ 6. 住院日期：_______年______月_______日                            □□□□/□□/□□ 7. 出院日期：_______年______月_______日                            □□□□/□□/□□ 8. 入院诊断：                                                                        □ 1出血热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例，  4其他          9、临床诊断日期：_______年______月_______日                        □□□□/□□/□□ 10. 出院诊断：                                                                      □ 1出血热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例，  4其他          11．临床分型：1轻型，2中型，3重型，4危重型                                          □ 12. 转归：1 痊愈， 2 好转， 3 死亡（日期：_______年____月____日）                        □ 三、症状和体征及一般实验室检查 1. 起病急：1是，  0否                                                          □ 2. 乏力： 1有，  0无                                                            □ 3. 发热：  1有，  0无                                                      □ 4. 头痛：  1有，  0无                                                        □ 5. 腰痛：  1有，  0无                                                  □ 6. 眼眶痛：1有，  0无                                                  □ 7. 脸红：  1有，  0无                                                  □ 8.  颈红：  1有，  0无                                                  □ 9.  胸红：  1有，  0无                                                  □ 10. 关节痛：  1有，  2无                                                        □ 11. 全身痛：  1有，  2无                                                        □ 12. 腹痛：    1有，  2无                                                        □ 13. 腹泻：    1有，  2无                                                        □ 14. 便秘：    1有，  2无                                                        □ 15.恶心：    1有，  2无                                                        □ 16.呕吐：    1有，  2无                                                        □ 17.结膜充血：: 1有，  2无                                                        □ 18.眼睑浮肿： 1有，  2无                                                        □ 19.黄疸：    1有，  2无                                                        □ 20. 腋下/上臂/胸部或其它部位有无皮肤出血点：1有，  2无                          □ 如有，则出血点为：1散在，2条/线状，3簇状，4其它_________                  □ 21. 口腔、鼻腔等处粘膜有无出血点：1有，  2无                                    □ 22. 少尿或无尿： 1有， 2无                                                      □ 23. 低血压：      1有，  2无                                                    □ 24. 休克：        1有，  2无                                                    □ 25. 白细胞计数： 1正常，2增多，3减少，4未做此项检查                            □ 26. 血小板减少： 1有，2无，3未做此项检查                                      □ 27. 尿蛋白： 1阳性，2阴性，3未做此项检查，4不详                                □ 28. 有无尿膜状物/管型尿/血尿： 1有，  2无                                      □ 29. 束臂试验：  1阳性，2阴性，3未做此项检查，4不详                            □ 30. 出血时间：  1正常，2延长，3缩短，4未做此项检查，5不详                      □ 31. 凝血时间：  1正常，2延长，3缩短，4未做此项检查，5不详                      □ 四、血清学及病原学检测结果（未做者请注明为“未做”） 项目 标本采集时间 检测方法 检测结果 出血热抗体 IgG       IgM       汉坦病毒分离                 五、既往史及家庭情况 1. 既往是否患过此病：  1是，0否，9 不详                                          □ 如是，诊断单位：______，时间：______年____月____日      □□□□/□□/□□ 2．食物、粮食有无防鼠设备：      1有，0无，9 不详                          □ 3. 流行性出血热疫苗预防接种史：  1有，0无，9 不详                          □ 如有 ，最近一次接种时间：______年____月____日      □□□□/□□/□□ 4. 有无家庭其他成员出现过类似症状：1有，0无，9 不详                      □ 继续阅读