医院体格检查表 (1)

医院体格检查表 第    号  姓名   性别   实足年龄   婚否   半 身 脱 帽 相 片 医院骑缝章 职业   籍贯 省 市（县） 文化程度   现住处或通信处   联系电话或手机   原毕业学校或工作单位   既往史   家庭病史   五 官 科 眼 视力 右 矫正 视力   辨色力   医师意见： 签 字 左     砂眼 右 其他 眼疾   左 耳 听觉 右 米 耳疾   左 米 鼻 嗅觉   鼻及鼻窦疾病   咽喉   其他   外 科 身高 厘米 胸围 厘米 脊柱   医师意见： 签 字 体重 公斤 皮肤   淋巴   甲状腺   平足   四肢   关节   疝   泌尿 生殖器   肛门   其他                                       内 科 血压 mmHg 脉搏 次/分 医师意见： 签 字 发育及 营养状况   神经系统   双肺及 呼吸道   心脏及 血管   腹部器官   肝   脾   其他   化验检查 化验员签字 胸部X线透视 医师签字 其他检查   检查结论 负责医师签名（盖章） 审查单位 意见 审查单位签名（盖章） 备注