为了正常的体验网站,请在浏览器设置里面开启Javascript功能!

射频消融术前知情同意书

2019-02-04 2页 doc 24KB 87阅读

用户头像

is_594905

暂无简介

举报
射频消融术前知情同意书XXXXXXX医院 侵入性检查/治疗知情同意书 住院号: 姓名   性别   年龄   科别   床号   临床诊断   检查/治疗项目:心内电生理检查及射频消融 一:检查/治疗目的:明确心律失常的性质及关键部位:减轻或根治心律失常。 二:检查/治疗的适应症: □ 阵发性室上性心动过速; □ 阵发性室性心动过速; □ 心房扑动; □ 房性心动过速; l ...
射频消融术前知情同意书
XXXXXXX医院 侵入性检查/治疗知情同意书 住院号: 姓名   性别   年龄   科别   床号   临床诊断   检查/治疗项目:心内电生理检查及射频消融 一:检查/治疗目的:明确心律失常的性质及关键部位:减轻或根治心律失常。 二:检查/治疗的适应症: □ 阵发性室上性心动过速; □ 阵发性室性心动过速; □ 心房扑动; □ 房性心动过速; l 阵发房颤; l 疑心律失常所致晕厥; l 永久性起搏器植入前,判断房室传导阻滞的部位; l 部分宽QRS心动过速的鉴别; l 其他 三:本项检查/治疗多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性,只要您和医生配合,一般均能顺利完成,但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素,在后检查/治疗时可能出现下列情况: 1:穿刺部位出血局部血肿形成、动静脉瘘,2:感染,3:心包填塞,4:气胸、血气胸,5:急性心梗、严重心律失常、心脏骤停;6:瓣膜撕裂; 7:栓塞性并发症,8:电极导管打结、断裂,9:手术不成功,10:术后复发;11:Ⅲ°房室传导阻滞;12:其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症,如实介绍和了解此,是医生和病人 及家属的共同责任。 四:出现上述各种并发症的治疗对策: 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备,仔细观察及操作,最大限度的避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后,我们回立即采取相应措施,对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见,可能来不及征求家属意见,需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施,希望得到家属同意、理解。 五:检查治疗费用:交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件,患者或家属应履行正常的交费手续。 □ 社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六:患者、家属意见:患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有全面了解,兹同意由贵科施行该项检查/治疗,并望医师及相关人员恪尽职守,尽诊疗之责任,执行号此次检查治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况,同意接受贵科的必要处理。 患者签字: , 患者家属签字: , 家属与患者关系: , 家属联系方式: , 家属地址: 。 医生签字: 签字日期:20 年 月 日                      
/
本文档为【射频消融术前知情同意书】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑, 图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。 本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。 网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。

历史搜索

    清空历史搜索