类风湿性关节炎病例模板

类风湿性关节炎病例 1.主诉:反复多处关节疼痛三年,加重一月 2.现病史:患者于三年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛,活动 关节时疼痛加剧,主要位于双侧肩关节,腕关节及掌指关节及膝关 节,关节肿痛明显,伴有间断发热,体温37.2-38℃,自觉全身不 适,乏力,无头痛,无皮疹,无恶心及呕吐,无胸闷及呼吸困难, 无腹痛及腹泻,无腰痛及肉眼血尿,三年来患者症状反复,且逐渐 加重,掌指关节出现屈曲畸形,多次在当地医院就诊,给予抗炎止 痛处理(不祥),症状无明显缓解,一月前起,患者再次出现上述症 状,关节疼痛不能耐受,夜间尤甚,生活不能自理,今来我院就诊, 门诊以“类风湿性关节炎”收入院。 病程中患者精神尚好,食欲及睡眠欠安,大小便正常,近期体力下降,体重稍下降。 3.既往史:否认肝炎结核病史,否认高血压,糖尿病病史,否认消化 性溃疡及消化道出血史,否认药物过敏史。 4.家族史:患者母亲患者“类风湿性关节炎”; 5.体检:Bp 140/90mmHg,心率90次/分,体重 65 kg,身高 165cm. 神志清楚,表情痛苦,营养良好,发育正常,皮肤巩膜无黄染,全 身无皮疹,浅表淋巴结未及肿大,无突眼,双侧瞳孔等大等圆,直 径约3mm,对光反射灵敏,双侧甲状腺未触及肿大,双侧颈动脉未 闻及杂音,双肺呼吸音稍粗,未闻及啰音,心律齐,各瓣膜听诊区 未闻及杂音,腹部饱满,无压痛及反跳痛,Murphy征阴性,肝脾肋 下未触及,双肾区无叩痛,双下肢无浮肿,双侧足背动脉可触及, 四肢肌力5级,肌张力正常,病理征未引出。双侧肩关节外展及背 伸受限,双侧腕关节肿胀,皮温稍高,关节压痛明显,双侧近端指 间关节屈曲畸形,关节肿胀,有压痛。双侧膝关节肿胀,压痛,关 节屈曲及背伸受限。 6.专科体检:双侧肩关节外展及背伸受限,双侧腕关节肿胀,皮温稍 高,关节压痛明显,双侧近端指间关节屈曲畸形,关节肿胀,有压 痛。双侧膝关节肿胀,压痛,关节屈曲及背伸受限。 7.门诊资料:2014/5/5,我院RF:300IU/ML. 8.诊断:类风湿性关节炎 9.诊断依据:1.中年女性患者; 2.主因“反复多处关节疼痛三年,加重一月”入院;,活 动关节时疼痛加剧,主要位于双侧肩关节,腕关节及掌 指关节及膝关节,关节肿痛明显,伴有间断发热,体温 37.2-38℃,自觉全身不适。 3.体检:双侧肩关节外展及背伸受限,双侧腕关节肿胀, 皮温稍高,关节压痛明显,双侧近端指间关节屈曲畸形, 关节肿胀,有压痛。双侧膝关节肿胀,压痛,关节屈曲 及背伸受限。 4. 门诊资料:2014/5/5,我院RF:300IU/ML. 10.鉴别诊断:1.骨关节炎:为退行性骨关节病,本病多见于50岁以上 者。主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重, 可有关节肿、积液。手指骨关节炎常被误诊为RA,尤其在 远端指间关节出现赫伯登(Heberden)结节和近端指关节 出现布夏尔(Bouchard)结节时易被视为滑膜炎。OA通常 无游走性疼痛,大多数患者血沉正常,RF阴性或低滴度阳 性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。 2.强直性脊柱炎:主要侵犯脊柱,当周围关节受累,特别 是以膝、踝、髋关节为首发症状者,需与RA相鉴别。AS多 见于青壮年男性,外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎 为主,极少累及手关节,骶髂关节炎具典型的X线改变。可 有家族史,90%以上患者HLA-B27阳性。血清RF阴性。 3.系统性红斑狼疮:部分患者手指关节肿痛为首发症状, 且部分患者RF阳性,而被误诊为RA。然而本病的关节病变 较RA为轻,一般为非侵蚀性,且关节外的系统性症状如蝶形 红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清ANA、抗双链DNA(dsDNA) 抗体等多种自身抗体阳性。该患者无上述典型表现不支持此 诊断。 11.诊疗计划: 1.完善相关检查:1.完善相关检查:血常规,大小便常规,心电 图,胸部正位片,肝胆胰脾B超,双肾输尿管膀胱及前列腺 B超,子宫附件B超,双侧颈动脉彩超,心脏彩超,,肝肾功 能,血脂一套,电解质,凝血功能,糖化血红蛋白,尿微量 蛋白测定,ENA全套,甲状腺功能,免疫球蛋白+补体,手指 及腕关节正侧位片,必要时行关节CT或MRI 检查; 2.一般治疗:休息,关节制动,避免受凉,清淡软食; 3.消炎止痛治疗:双氯芬酸钠缓释胶囊75mg 口服每日两次; 4.抗风湿治疗:甲氨蝶呤片 7.5mg 口服每周一次;来氟米特 片10 mg 口服每日一次;泼尼松片30mg 口服每日一次; 5.必要时行外科会诊,行手术治疗;