广东省排污许可证申请表(样板)

附件3 广东省排污许可证申请 □申领 √换证 □变更 一、申请单位基本情况（申请单位填报） *单位名称(公章) XXX有限公司 组织机构代码 □□□□□□□□-□(□□) 中心位置经度 □□□°□□′□□″ 中心位置纬度 □□°□□′□□″ 单位地址 佛山市 南海区 XX镇（街道） XXX工业区 号 联系电话 XXX 邮政编码 XXX 法定代表人 XXX 环保负责人及联系电话 XXX *行业类别 （按环境影响评价书（表）内行业类别填写） 排污种类 1、废水√； 2、废气√； 项目类型 1、新建项目□； 2、现有项目√； 3、改、扩建项目□ *新鲜用水量（万吨/年） 12 *能源消耗量（万吨标煤/年） 0.8 废水排放量（万吨/年） 9 废气排放量（万标立方米/年） 1226 主要生产工艺 （可附页）                 注：*指标填报请参考表格后附“服务指南摘要”。 废水治理设施处理能力(吨/日) 300 废水处理工艺 （可附页） 废气治理设施处理能力(标立方米/时) 32000 废气处理工艺 （可附页） 变更内容及原因 （变更类别填写）   其他       二、水污染物排放情况（申请单位填报） 排污口数量 1 自动监测装置数量 1 排放去向 1、直接进入江河、湖、库等水环境 √ 2、进入城市下水道（再入江河、湖、库）□ 3、进入城市污水处理厂 □ 4、直接进入污灌农田□ 5、进入地渗或蒸发地 □ 6、进入其他单位□ 7、工业废水集中处理厂□ 8、 其他□ 受纳水体 XXX水道 排污口信息 排污口 编号 排污口 名称 是否安装自动监测装置 自动监测 污染物种类 WS-xxxxx-1   是 化学需氧量、氨氮、Ph值                         年废水排放量限值（万吨/年） 10 年度污染物排放量限值（吨/年） 化学需氧量： 150 氨氮： 20 总镍： 总铬： 其他： 废水排放执行标准 《XXX水污染物排放标准》 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 化学需氧量 80mg/L         氨氮 10 mg/L         悬浮物 50 mg/L         五日生化需氧量 20 mg/L         总磷 0.5 mg/L                             注：排污口、污染物可附页。 三、大气污染物排放情况（申请单位填报） 排污口数量 1 自动监测装置数量 1 排污口信息 排污口 编号 排污口 名称 是否安装自 动监测装置 自动监测 污染物种类 FQ-xxxxx-1   否                                   年废气排放量限值（万标立方米/年） 1500 年度污染物排放量限值（吨/年） 二氧化硫：300 氮氧化物： 300 VOCs： 颗粒物（烟粉尘）： 50 其他： 废气排放执行标准 《锅炉大气污染物排放标准》 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 颗粒物 30 mg/L         二氧化硫 300 mg/L         氮氧化物 200 mg/L                                                                                             注：排污口、污染物可附页。 服务指南摘要 ①单位名称（公章）：按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填报。单位名称应与单位公章所使用的名称一致； ②行业类别：根据环评报告书（表）填写； ③新鲜用水量（万吨/年）：根据统计年度自来水水费单（发票）等计算得出； ④能源消耗量（万吨标煤/年）：根据实际燃料和燃料单位填写，如柴油、生物质、木柴、煤、电等，折算参数和公式详见各类能源的参考折标系数表；计算公式为能源消耗量（万吨标煤/年）=在用燃料年度消耗量*折标系数*单位换算系数 各类能源的参考折标系数表 能源种类 折标系数 能源种类 折标系数 原 煤 0.7143 煤焦油 1.1429 洗 精 煤 0.9 粗苯 1.4286 其它洗煤 洗中煤 0.2857 原 油 1.4286 煤泥 0.2857~0.4286 汽 油 1.4714 型 煤 0.5~0.7 煤 油 1.4714 焦 炭 0.9714 柴 油 1.4571 焦炉煤气 0.5714~0.6143 千克标准煤/立方米 燃 料 油 1.4286