消化道穿孔临床路径

消化道穿孔临床路径（2018年版）一、消化道临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。行胃十二指肠穿孔修补术、肠穿孔修补术、胃大部切除术、肠切除术。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。1.病史：突发剧烈腹痛。2.体征：板状腹。3.查体：腹部查体可见板状腹，触诊可有压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊鼓音，听诊肠鸣音微弱或消失。4.辅助检查：白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容都可增高，尿比重增高，血气、血生化、肾功能紊乱。X线检查可见膈下游离气体。腹腔穿刺可见浑浊液体。（三）选择治疗的依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。经保守治疗无效拟行剖腹探查术。（四）标准住院日为9-20天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1-3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部立位片；（4）心电图、胸部正位片。2.其他根据病情可考虑选择：如消化系统肿瘤标记物检查、腹部超声检查、腹部CT、肺功能测定、动脉血气分析、超声心动图等。（七）选择用药。1.按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。建议使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2.根据患者病情，可考虑选择：（1）静脉用制酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。（2）注射用电解质：氯化钾、氯化钠、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠等。（3）循环、呼吸系统用药：维持血流动力学和气体交换稳定。（八）手术日为入院第1-3天。1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。 2.手术植入物：吻合器、闭合器(可选用)。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况决定。（九）术后住院恢复5-20天。1.必须复查的检查项目：血常规、肝功能、肾功能、电解质、血尿淀粉酶。2.复查安排：（1）出院1个月后门诊复诊；（2）出院3个月后复查胃镜。2.术后用药：抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）选用药物，用药时间3-10天。3.术后饮食指导。（十）出院标准。1.患者一般情况良好，恢复正常饮食，恢复肛门排气排便。2.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液）。3.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果和腹平片基本正常，没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.术前合并其他影响手术的基础疾病，需要进行相关的诊断和治疗。2.术前根据患者病情初步确定手术方式，根据患者术中情况更改手术方式可能。3.术中活检提示肿瘤、结核、Crohn’s病、胰腺炎等，转入相应临床路径管理。4.手术后继发切口感染、腹腔内感染、肠瘘、肠梗阻、吻合口出血等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。5.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。二、消化道穿孔临床路径单适用对象：第一诊断为消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】患者姓名：     性别：  年龄：  门诊号：    住院号：     住院日期： 年 月 日 出院日期：  年  月  日 标准住院日9-20天 时间 住院第1天 住院第1-3天 手术日 主要诊疗工作 l询问病史l体格检查l初步诊断l写病历l上级医师查房。相关检查l初步确定诊治方案和特殊检查项目 □上级医师查房l明确诊断l病历讨论，确定治疗方案l汇总辅助检查结果l药物副反应评估l风险评估l完成病程记录 l送患者入手术室l施行手术l解剖标本送病理l风险评估l完成病程记录l术后记录书写l术后医嘱l上级医师查房 重点医嘱 长期医嘱：l护理常规l饮食l药物治疗l冷热湿敷l微波l胃肠减压l心电监护l静脉高营养治疗l留置导尿l中流量吸氧l各部位多头带包扎术临时医嘱：l清洁灌肠l导尿l各类检查：降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反应、肝功能(急检)干化学、急检肾功、急检尿常规分析、脓汁创面培养，常规心电图检查(电）、彩超常规检查（腹部、泌尿系）、放射、内窥镜（电子胃镜、电子结肠镜）l根据病情下达 长期医嘱：l护理常规l饮食l药物治疗l冷热湿敷l微波l胃肠减压l心电监护l静脉高营养治疗l留置导尿l中流量吸氧l临时医嘱：l清洁灌肠l导尿l各类检查：降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反应、肝功能(急检)干化学、急检肾功、急检尿常规分析、脓汁创面培养，常规心电图检查(电）、彩超常规检查（腹部、泌尿系）、放射、内窥镜（电子胃镜、电子结肠镜）l根据病情下达 长期医嘱：l护理常规l饮食l药物治疗l冷热湿敷l微波浅部加热治疗l胃肠减压l心电监护l静脉高营养治疗l留置导尿l中流量吸氧l各部位多头带包扎术临时医嘱：l清洁灌肠l导尿l降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反应、肝功能(急检)干化学、急检肾功、急检尿常规分析、脓汁创面培养，常规心电图检查(电）、彩超常规检查（腹部、泌尿系）、放射、内窥镜（电子胃镜、电子结肠镜）l复查异常指标l根据病情下达手术医嘱l手术申请l病理申请l备皮l术前6小时禁食水l术晨留置胃管及尿管l清洁灌肠术后长期医嘱l术后记录书写l术后医嘱l上级医师查房lICU监护，l记24小时出入量l腹带l切口换药l各部位多头带包扎术术后临时医嘱l急检化验：降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反应、肝功能(急检)干化学、急检肾功、急检尿常规分析、脓汁创面培养、l检查：常规心电图检查(电）、床头常规心电图检查、彩超常规检查（腹部、泌尿系）l彩超常规检查（腹部）l手术申请l病理申请l备皮l术前6小时禁食水l术晨留置胃管及尿管l清洁灌肠 主要护理工作 l入院介绍l入院评估l协助生活护理l留置胃管l静脉采血l健康宣教l留置管道护理及指导l治疗护理 l执行医嘱l按医嘱分级护理l告知患者及家属术前流程及注意事项l备皮配血、药物皮试l术前手术物品准备l心理支持□护理量表□评估病情变化□观察睡眠和进食情况□观察患者安全和治疗情况□观察治疗效果和药物不良反应□修改护理□室内监护□安全检查□床边查房□执行治疗方案□清洁卫生□睡眠护理□心理护理 l术晨按医嘱行肠道准备l留置胃管、尿管l术前给药l安排陪送患者入手术室l按护理级别护理l术后体位指导l生活护理l禁食水l观察患者腹部体征及观察肠功能恢复情况l各引流管引流量及性状l疼痛护理l皮肤护理l管道护理及指导l治疗护理l心理支持 心理治疗 □初始访谈□收集患者资料 □参加医师查房□心理康复治疗 □参加三级医师查房□诊断评估□心理康复治疗 康复治疗   □药物知识□睡眠知识 适宜的康复治疗 病情变异记录 □无□有，原因：1．2． □无□有，原因：1．2． □无□有，原因：1．2． 护士签名       医师签名               时间 住院第2-4天（术后第1天） 住院第3-5天（术后第2天） 住院第4-6天（术后第3天） 主要诊疗工作 l上级医师查房l观察胃管、引流、切口情况l观察肠功能恢复情况l书写病历 l上级医师查房l观察胃管、引流、切口情况l观察肠功能恢复情况l换药l书写病历 l上级医师查房l观察胃管、引流、切口情况l观察肠功能恢复情况l换药l书写病历 重点医嘱 长期医嘱：l护理常规l饮食l药物治疗l冷热湿敷l微波l胃肠减压l心电监护l静脉高营养治疗l留置导尿l中流量吸氧l中药灌肠l中药胃管注入l双下肢体外反搏临时医嘱：l清洁灌肠l复查异常指标l根据病情下达 长期医嘱：l护理常规l饮食l药物治疗l冷热湿敷l微波l胃肠减压l心电监护l静脉高营养治疗l留置导尿l中流量吸氧l切口换药l记24小时出入量l中药灌肠l中药胃管注入l双下肢体外反搏临时医嘱：l清洁灌肠l各部位多头带包扎术l各类检查：降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反应、肝功能(急检)干化学、急检肾功、急检尿常规分析、脓汁创面培养，常规心电图检查(电）、彩超常规检查（腹部、泌尿系）、放射、内窥镜（电子胃镜、电子结肠镜）l根据病情下达 长期医嘱：l护理常规l饮食l药物治疗l冷热湿敷l微波l胃肠减压l心电监护l静脉高营养治疗l留置导尿l中流量吸氧l记24小时出入量l双下肢体外反搏临时医嘱：l清洁灌肠l各部位多头带包扎术l降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反应、肝功能(急检)干化学、急检肾功、急检尿常规分析、脓汁创面培养，常规心电图检查(电）、彩超常规检查（腹部、泌尿系）、放射、内窥镜（电子胃镜、电子结肠镜）l复查异常指标l根据病情下达 主要护理工作 l执行医嘱l按医嘱分级护理l术后健康指导l术后护理常规l体位指导l观察腹部体征及肠功能恢复情况l疼痛护理l皮肤护理l管道护理及营养支持护理l观察切口敷料情况 l执行医嘱l按医嘱分级护理l术后健康指导l术后护理常规l观察肠功能恢复情况l指导床上或床边活动l皮肤护理l营养支持护理l心理支持l康复指导 l执行医嘱l按医嘱分级护理l术后健康指导l术后护理常规l观察肠功能恢复情况l指导床上或床边活动l皮肤护理l营养支持护理l心理支持l康复指导 心理治疗       康复治疗       病情变异记录 □无□有，原因：1．2． □无□有，原因：1．2． □无□有，原因：1．2． 护士签名       医师签名               时间 住院第5-8天（术后第4-6天） 住院第6-10天 住院第10-20天(出院日) 主要诊疗工作 l上级医师查房l观察胃管、引流、切口情况l观察肠功能恢复情况l换药l书写病历 l上级医师查房l观察胃管、引流、切口情况l观察肠功能恢复情况l换药l书写病历 l查房l检查切口愈合情况及换药、拆线l书写病历l向出院患者交待注意事项l出院评估l完成出院病历 重点医嘱 长期医嘱：l护理常规l饮食l药物治疗l冷热湿敷l微波l胃肠减压l心电监护l静脉高营养治疗l留置导尿l中流量吸氧l记24小时出入量l中药日一剂口服l双下肢体外反搏临时医嘱：l清洁灌肠l复查异常指标l根据病情下达l通知出院 长期医嘱：l护理常规l饮食l药物治疗l冷热湿敷l微波l胃肠减压l心电监护l静脉高营养治疗l留置导尿l中流量吸氧l切口换药l记24小时出入量l中药日一剂口服l双下肢体外反搏临时医嘱：l清洁灌肠l各部位多头带包扎术l各类检查：降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反应、肝功能(急检)干化学、急检肾功、急检尿常规分析、脓汁创面培养，常规心电图检查(电）、彩超常规检查（腹部、泌尿系）、放射、内窥镜（电子胃镜、电子结肠镜）l通知出院l根据病情下达 长期医嘱：l护理常规l饮食l药物治疗l冷热湿敷l微波l胃肠减压l心电监护l静脉高营养治疗l留置导尿l中流量吸氧l记24小时出入量l中药日一剂口服l双下肢体外反搏临时医嘱：l清洁灌肠l降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反应、肝功能(急检)干化学、急检肾功、急检尿常规分析、脓汁创面培养，常规心电图检查(电）、彩超常规检查（腹部、泌尿系）、放射、内窥镜（电子胃镜、电子结肠镜）l复查异常指标l根据病情下达l各部位多头带包扎术l通知出院 主要护理工作 l执行医嘱l按医嘱分级护理l术后健康指导l术后护理常规l鼓励离床活动l肠功能恢复情况下指导进食l营养支持护理 l执行医嘱l按医嘱分级护理l术后健康指导l术后护理常规l鼓励离床活动l肠功能恢复情况下指导进食l营养支持护理 l执行医嘱l出院指导l办理出院手续l作息、饮食、活动指导l服药指导l日常保健l清洁卫生l疾病知识及后续治疗宣教 心理治疗       康复治疗       病情变异记录 □无□有，原因：1．2． □无□有，原因：1．2． □无□有，原因：1．2． 护士签名       医师签名