诊断标准_国家应急预案_全国监测方案_北京应急预案

鼠疫诊断 1  范围 本标准规定了鼠疫的诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断。 本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其工作人员对鼠疫的诊断、。 2  术语与定义 下列术语和定义适用于本标准。 2.1  鼠疫患者 plague patients 人类受到鼠疫菌感染所引起的疾病，称为人类鼠疫；发生人类鼠疫的个体，称为鼠疫患者。鼠疫患者可在鼠疫疫源地内由宿主或媒介感染；或与其他有传染性的鼠疫患者接触感染；或接触染疫动物、动物制品、鼠疫实验室及其实验用品感染。 2.2  急热（急性热病）待查 suspect acute-fever to be determined 急性发热的患者，包括需要将鼠疫作为诊断考虑之一的患者。对这种类型的患者，应当按照本标准采取适当的标本，进行针对鼠疫的各种检验。 2.3  疑似鼠疫 probable plague 怀疑为鼠疫的患者。对疑似鼠疫的患者应予以隔离治疗，并开始对其接触者进行调查。 2.4  确诊鼠疫 confirmed plague 确定为鼠疫的患者。患者确诊为鼠疫时，应当按照鼠疫控制应急预案，采取鼠疫控制措施。 3  诊断依据 3.1  临床表现 3.1.1  突然发病，高热，白细胞剧增，在未用抗菌药物或仅使用青霉素族抗菌药物情况下，病情迅速恶化，在48h内进入休克或更严重的状态。 3.1.2  急性淋巴结炎，淋巴结肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体位。 3.1.3  出现重度毒血症、休克综合征而无明显淋巴结肿胀。 3.1.4  咳嗽、胸痛、咳痰带血或咯血。 3.1.5  重症结膜炎并有严重的上下眼睑水肿。 3.1.6  血性腹泻并有重症腹痛、高热及休克综合征。 3.1.7  皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬。水泡破溃后创面也呈灰黑色。 3.1.8  剧烈头痛、昏睡、颈部强直，谵语妄动、脑压高、脑脊液浑浊。 3.2  接触史 3.2.1  患者发病前10d内到过动物鼠疫流行区。 3.2.2  在10d内接触过来自鼠疫疫区的疫源动物、动物制品、进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品。 3.2.3  患者发病前10d内接触过具有3.1.1及3.1.4特征的患者并发生具有类似表现的疾病。 3.3  实验室检验结果 3.3.1  患者的淋巴结穿刺液、血液、痰液，咽部或眼分泌物，或尸体脏器、管状骨骺端骨髓标本中分离到鼠疫菌。检验材料的采取及分离步骤见附录A和附录B。 3.3.2  上述标本中针对鼠疫菌caf1及pla基因的PCR扩增阳性，同时各项对照成立。操作步骤见附录C。 3.3.3  上述标本中使用胶体金抗原检测（操作步骤见附录F）、酶联免疫吸附试验（操作步骤见附录D）或反相血凝试验（操作步骤见附录E）中任何一种，检出鼠疫菌F1抗原。 3.3.4  患者的急性期与恢复期血清使用酶联免疫吸附试验或被动血凝试验检测，针对鼠疫F1抗原的抗体滴度呈4倍以上增长。 4  诊断原则 4.1  具有3.1.1项临床表现；或具有3.2.1项接触史，同时出现3.1.2至3.1.8中任何一项临床表现者为急热待查。 4.2  发现急热待查患者具有3.2.2或3.2.3项接触史，或获得3.3.3项实验室检验结果，应作出疑似鼠疫诊断。 4.3  急热待查或疑似鼠疫患者，获得3.3.1项、若3.3.2+3.3.3项、或者3.3.4项检验结果，应作出确诊鼠疫诊断。 5  诊断分型 5.1  按临床表现3.1.2诊断的鼠疫病例，为腺型鼠疫。 5.2  按临床表现3.1.3诊断的鼠疫病例，为败血型鼠疫。 5.3  按临床表现3.1.4诊断的鼠疫病例，为肺型鼠疫。 5.4  按临床表现3.1.5诊断的鼠疫病例，为眼型鼠疫。 5.5  按临床表现3.1.6诊断的鼠疫病例，为肠型鼠疫。 5.6  按临床表现3.1.7诊断的鼠疫病例，为皮肤型鼠疫。 5.7  按临床表现3.1.8诊断的鼠疫病例，为脑膜炎型鼠疫。 6  排除鼠疫诊断 6.1  在疾病过程中，确诊为其他疾病，可以解释所有的临床表现，且针对鼠疫进行的所有实验室检测结果均为阴性。 6.2  在疾病过程中未确诊鼠疫，发病30d后，针对鼠疫F1抗原的抗体检验结果仍为阴性，或达不到滴度升高4倍的标准。 附录A （规范性附录） 检验材料的采取、保存和运输 A.1  具有标准3.1.1～3.1.8描述临床特征的患者，应在开始抗菌治疗前，依其症状和体征，按以下规定部位采取检材。 A.1.1  所有具有上述临床特征的患者，除采取相应部位材料外，均应采取静脉血3mL～5mL，供检菌和血清学诊断用。发病后7d内采取的为急性期标本，由于就诊等原因最迟不应超过发病后14d。发病后第15至第30日期间还应采取第二份恢复期静脉血标本，专供血清学诊断用。两份血液标本采取的间隔不应少于7d。 A.1.2  符合3.1.2特征的患者按下列要求取材： A.1.2.1  选取肿大之淋巴结，用碘酒、酒精局部消毒，以左手拇指、食指固定，用灭菌注射器（12号～16号针头）刺入淋巴结，抽取组织液适量，保存于灭菌试管内或直接接种于血琼脂平板。 A.1.2.2  淋巴结肿大不明显者，可先向淋巴结内注射0.3mL～0.5mL灭菌生理盐水，稍停后再行抽取。 A.1.2.3  感染后期，可在肿大的淋巴结周围穿刺抽取组织液。 A.1.3  符合3.1.3特征的患者可只取静脉血。 A.1.4  符合3.1.4特征的患者按下列要求取材： A.1.4.1  请患者对溶血（0.1%）赫氏琼脂平板咳嗽，或将带血痰液标本收集于灭菌容器内。 A.1.4.2  用灭菌棉拭子涂擦咽部分泌物，将拭子保存于灭菌容器内。 A.1.5  符合3.1.5特征的患者用棉拭子或无菌毛细吸管，采取眼的分泌物。 A.1.6  符合3.1.6特征的患者取患者粪便材料备检，应特别注意大便中带血的部分。 A.1.7  符合3.1.7特征的患者按下列要求取材： A.1.7.1  水泡、脓泡期，可将脓泡表面用酒精消毒，以灭菌注射器由泡的侧面刺入泡内，抽取内容物。 A.1.7.2  溃疡、结痂期以灭菌镊子持灭菌棉球涂擦溃疡面和痂皮下的创面，将棉球保存于灭菌容器内。 A.1.8  符合3.1.7特征的患者用腰椎穿刺法抽取脑脊液。 A.1.9  对于鼠疫患者的密切接触者，鼠疫污染材料的接触者，以及早期未出现典型可疑症状的疑似鼠疫患者，均应按A.1.1和A.1.4的规定取材备检。 A.2  疑似鼠疫尸体的取材 A.2.1  首例疑似鼠尸体应解剖取材。 A.2.1.1  取材前应作好解剖器材、场所选择和尸体处理的准备。 A.2.1.2  以无菌手续采取肝、脾、肺、心血及有可疑病理改变的淋巴结等组织，分别置于灭菌容器内。尸体有腐败迹象时，必须取管状骨骺端骨髓。 A.2.2  如不能解剖，可行局部取材。用腰椎穿刺器按淋巴结、心、肝、脾及肺的顺序穿刺采取组织，分别保存于灭菌试管内，尸体腐败时可穿刺取骨髓。 A.3  所取血液标本应分离血清；血块及所取其他材料均应保存于灭菌器皿内；组织块可保存于灭菌生理盐水中。 A.4  所取标本按照卫生部《人间传染的病原微生物名录》的规定进行包装。 A.5  运输按照卫生部《可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定》执行。 附录B （规范性附录） 鼠疫菌检验程序及结果判定 B.1  鼠疫菌检验基本要求 B.1.1  鼠疫菌检验必须在卫生部《人间传染的病原微生物名录》规定的相应等级的生物安全实验室内进行。 B.1.2  检验人员必须事前熟悉实验室#管理#，自身防护制度，技术操作规程等。 B.1.3  应两人以上同时进入实验室工作。 B.1.4  及时准确做好各项记录。 B.2  鼠疫菌特异抗原及基因检测 B.2.1  来自待检患者和疑似鼠疫尸体的标本，应在分离鼠疫菌的同时进行鼠疫特异抗原及基因检测，以便做出早期诊断。 B.2.2  抗原及基因检测的操作步骤与结果判定见附录。 B.2.3  如抗原及基因检测为阳性结果，负责检验的单位在收到标本后，应在规定时间内做出传染病报告。 B.2.4  抗原与基因检测的标本及所用过的各种器材，应视为污染物品，须经灭菌处理。 B.3  鼠疫菌培养 B.3.1  新鲜材料可直接涂布溶血（0.1%）赫氏琼脂平板，按三段法划线。 B.3.2  腐败材料可划线于龙胆紫（1：10万～1：20万）溶血平板。 B.3.3  液体材料及骨髓，用灭菌接种环取标本划线。脏器材料先在平板表面压印，再划线，棉拭子可直接涂布于培养基表面。 B.3.4  同一患者或尸体的不同材料可以分格涂于同一平板表面。每份标本接种一式两个平板，一个作分离培养，另一个做鼠疫噬菌体裂解试验。 B.3.5  置28℃温箱培养，于14h～96h内每日观察以发现具有鼠疫菌典型形态的菌落。没有严重污染的平板，必须持续培养7d，无疑似鼠疫菌落出现时，方可弃去。 B.4  鼠疫噬菌体裂解试验 B.4.1  在B.3.4中用于噬菌体裂解试验的平板上，于划线一侧滴噬体一滴，倾斜平板使其垂直流过划线。 B.4.2  分离培养中发现可疑鼠疫菌落时，用接种环取可疑菌落重新划线于溶血（0.1%）赫氏琼脂平板，再滴加鼠疫噬菌体。 B.4.3  置28℃温箱，24h观察有无噬菌现象，噬菌带宽于噬菌体流过的痕迹时，方可判定为鼠疫噬菌体试验阳性。 B.5  动物接种 B.5.1  患者、尸体标本，特别是腐败标本应在进行细菌培养的同时接种小白鼠（18g～20g）或豚鼠（250g～300g）。 B.5.2  脏器组织置于消毒乳钵内，加入适量生理盐水，制成悬液。 B.5.3  新鲜标本可采用腹腔或皮下接种，豚鼠接种0.5mL～1.0mL，小白鼠接种0.2mL～0.4mL。 B.5.4  腐败标本可采用经皮接种，剃去动物腹毛，并造成轻微划痕，将材料以棉拭子涂布于剃毛之皮肤上并擦之。 B.5.5  接种实验动物后，做好标记，放入饲养笼内，挂牌记载编号、接种日期、途径等。每日饲喂1次～2次，直至动物死亡或经7d后杀死剖检。 B.5.6  动物死亡后，按B.3和B.4进行检验。