髓母细胞瘤

髓母细胞瘤    (胶质瘤会诊中心) 髓母细胞瘤(medulloblastoma)是好发于儿童的颅内恶性肿瘤，是中枢神经系统恶性程度最高的神经上皮性肿瘤之一。有人认为其发生是由于原始髓样上皮未继续分化的结果。这种起源于胚胎残余细胞的肿瘤可发生在脑组织的任何部位，但绝大多数生长在第四脑室顶之上的小脑蚓部。 目录 l   · 1 概述 l   · 2 流行病学 l   · 3 病因 l   · 4 发病机制 l   · 5 临床现 l 髓母细胞瘤 - 概述 髓母细胞瘤 髓母细胞瘤(medulloblastoma)由Bailey与Cushing于1925年首先报道，是好发于儿童的颅内恶性肿瘤，是中枢神经系统恶性程度最高的神经上皮性肿瘤之一有人认为其发生是由于原始髓样上皮未继续分化的结果。这种起源于胚胎残余细胞的肿瘤可发生在脑组织的任何部位，但绝大多数生长在第四脑室顶之上的小脑蚓部。主要表现为颅内压增高和共济失调等小脑症状常有复视及多种脑神经障碍，小脑扁桃体疝时常有颈强直、斜颈表现。由于该肿瘤具有生长极为迅速手术不易彻底切除、并有沿脑脊液产生播散性种植的倾向，使得本病的治疗比较困难，平均病程为4个月左右。近十余年来随着综合疗法的进步，使病人的预后有了显著改善。 该病多见于小儿，其次为儿童与青年，发病年龄在10岁左右，偶见于成年人。肿瘤常位于小脑蚓部，占据第四脑室，部分病例可发生于小脑半球。 肉眼观，为灰白色肿瘤，境界清楚。镜下，肿瘤由圆形细胞构成，胞核着色深，胞浆少，核分裂像较多。细胞密集。常构成菊形团，即肿瘤细胞环绕纤细的神经纤维中心作放射状排列。这对髓母细胞瘤的病理诊断有一定意义。少数病例可向神经细胞分化。临床上，患者出现脑积水，或进行性小脑症状(协调运动障碍、步行蹒跚)。经过脑脊液易发生播散。其治疗一般采用化学疗法及全脑照射，其5年生存率约50%，10年生存率为25%，更长期生存者罕见。[1] 髓母细胞瘤 - 流行病学 髓母细胞瘤发病率较高约占颅内肿瘤的1.5%，占颅内神经上皮性肿瘤的3.7%，儿童多见年发病率为2.19～6.6/100万儿童，为儿童颅内肿瘤的20%～35%。在髓母细胞瘤患者中儿童约占80%，发病年龄高峰在10岁以前，在8岁以前者约占68.8%，其中6～15岁儿童占所有患者的56%，15岁以下儿童患者中平均发病年龄为7.3～9.1岁。成人患者(>15岁)中以26～30岁多见，占成人患者的43%。男性多见，男女之比在1.5∶1～2∶1之间本组共370例，占儿童颅内肿瘤的18.5%，其中男性占61.9%，发病高峰年龄为6～8岁。 髓母细胞瘤 - 病因 近来的研究认为髓母细胞瘤由原始神经干细胞演化而成，此类细胞有向神经元及神经胶质细胞等多种细胞分化的潜能，属原始神经外胚叶肿瘤(PNETs)，是一种神经母细胞瘤，其位于后颅窝者又专称为髓母细胞瘤。后颅窝中线处的髓母细胞瘤来源于后髓帆中向外颗粒层分化的室管膜增殖中心的原始细胞，这些细胞可能在出生后数年仍然存在，而偏于一侧生长的髓母细胞瘤则发生于小脑皮质的胚胎颗粒层这层细胞位于软膜下小脑分子层表层此层细胞在正常情况下于出生后1年内消失，这可能是髓母细胞瘤多见于儿童的原因之一。有人认为在大龄儿童及成人肿瘤主要来源于前者，而小龄儿童髓母细胞瘤则来源于后者。 髓母细胞瘤 - 发病机制 检查图 肿瘤位于小脑蚓部者约占80%多数突向第四脑室生长，年龄较大者(13～15岁)少数位于小脑半球，有人解释髓母细胞瘤来源于髓帆增殖中心而大龄者可由小脑外颗粒层细胞残余发展而来极少数肿瘤可经枕大孔向下发展到上颈髓椎管(即脑内下降型枕大孔区肿瘤)肿瘤高度恶性，常有瘤细胞脱落沿脑脊液播散转移可种植到马尾、脊髓或大脑表面、脑室等处，有人统计发生脑脊髓转移者占12%～46%。 1.发病机制 目前根据某些肿瘤发病特点病理以及一些基础实验研究，提出几种学说。 (1)遗传学说：在神经外科领域中某些肿瘤具有明显的家族倾向性如视网膜母细胞瘤、血管网织细胞瘤多发性神经纤维瘤等一般认为它们均为常染色体显性遗传性肿瘤外显率很高细胞及分子生物学研究表明26%～45%髓母细胞瘤中有17号染色体短臂(17p)的丢失然而，尽管在17p上有抑癌基因p53，进一步研究表明髓母细胞瘤与p53基因的突变或丢失无明显相关性与髓母细胞瘤相关的癌基因及抑癌基因的改变仍不明确。 (2)病毒学说：实验研究表明一些病毒包括DNA病毒和RNA病毒，若接种于动物脑内可诱发脑瘤。 (3)理化学说：物理因素中被确认的具有致肿瘤可能的是放射线已有许多关于头颅放疗后引起颅内肿瘤的报道。在化学因素中多环芳香碳氢化合物和硝酸化合物，如甲基胆蒽苯并比、甲基亚硝脲亚硝基哌啶在一些动物实验中都可诱发脑瘤。 (4)免疫抑制学说：器官移植免疫抑制剂的应用，会增加颅内或外周肿瘤发生的风险 (5)胚胎残余学说：颅咽管瘤上皮样及皮样囊肿、畸胎瘤脊索瘤明显发生于残留于脑内的胚胎组织这些残余组织具有增殖分化的潜力在一定条件下可发展为肿瘤。 2.病理学方面 髓母细胞瘤多为实质性，呈灰紫色或粉红色质地较脆软呈浸润性生长，多数有假包膜瘤内有时可有坏死和出血有钙化或囊变者罕见。大龄组肿瘤发生在小脑半球者明显多于小龄组髓母细胞瘤可生长于一侧小脑半球内肿瘤绝大部分发生在小脑蚓部并充满第四脑室多数对第四脑室底形成压迫仅少数肿瘤侵入第四脑室底部。肿瘤向上发展可梗阻导水管，极少数病例可突入导水管而达第三脑室后部。肿瘤向下可充满枕大池少数经枕大孔延伸进入椎管。 显微镜下观察细胞密集排列常呈圆形椭圆形、长椭圆形或近锥体形细胞间有神经纤维肿瘤细胞胞质极少，大多数成裸核细胞，细胞大小一致少量可呈菊花形结构，但多数细胞无特殊排列细胞核呈圆形或卵圆形，染色质极为丰富着色浓染，核分裂象多见肿瘤内只含有散在于肿瘤细胞间的毛细血管纤维成分极少，可看到单个瘤细胞坏死，而很少见到火片坏死和出血病灶。肿瘤内不同程度地形成假玫瑰花结节形成假玫瑰花结节的瘤细胞呈长形，结节中无血管或真正的管腔，周围为环行嗜酸性的纤维突触，为神经母细胞分化的标志肿瘤血管基质由管壁很薄的血管组成有时可有内皮细胞的增生髓母细胞瘤发生在小脑半球内者，细胞间含有多量网状纤维比较硬韧，边界亦较清楚称之为“促纤维增生型髓母细胞瘤”也称为“硬纤维型髓母细胞瘤”此种预后较通常的髓母细胞瘤稍好。 髓母细胞瘤可向神经元、星形胶质细胞少枝胶质细胞分化少数可多向分化，部分成为多纤维型髓母细胞瘤中约20%为成结缔组织性变异型常见于大龄儿童或成人曾有报道髓母细胞瘤治疗后分化为成熟的星形细胞瘤和室管膜瘤。 电镜下肿瘤细胞之间有交错的细胞突起镶嵌排列，称为“神经毡样绿洲排列”瘤细胞呈圆形多角形，相邻细胞相互紧密压挤、扭曲，呈特征性压铸模式突起小而少，成疏电子性细胞小气缺乏，但纵向的20mm微管常见。有时可见胞体排列成外环状中心为实性，被交错的突起充填微绒毛和纤毛缺乏。细胞罕见有连接结构部分胞质的局限性致密增厚胞核大，可出现深陷沟裂，使核呈特殊的多叶状染色质为细颗粒，偶有外周位的核仁。髓母细胞瘤可表现神经节细胞性分化和神经胶质分化倾向，前者电镜下有轴突雏形形成，微管结构显著偶见空心或实心小泡个别可见突触样小泡形成;后者在核周围和突起内有成束的短股胶质丝组成。神经元和胶质细胞分化被看成是肿瘤细胞保持正常髓母细胞双向分化潜能的表现。 3.分类 中枢神经系统颅内肿瘤分类很多，比较具有代表性的主要有以下几种见表1。Bailey和Cushing的分类能反映肿瘤组织的来源及恶性程度，长期以来被世界多数地区的神经外科和病理科所采用在此基础上衍生出一些新的分类方法如Kernohan的Ⅰ-Ⅳ级分类法，Russell的胶质瘤分类较有影响的是Kernohan提出将胶质瘤，包括星形细胞瘤少突胶质细胞瘤、室管膜瘤和神经源肿瘤等按其分化程度分为Ⅰ-Ⅳ级根据这个分类似乎能够容易地判断肿瘤的发展和病人的预后，因此受到临床医师欢迎，在国内国际上使用多年。但此分类法也有缺陷如同一肿瘤在不同部位细胞分化即可不同有些混合瘤无法分级而有些肿瘤分级意义不大在此基础上世界卫生组织制定了新的分类法其特点是分类细致包括了颅内发生的各种肿瘤类型，吸收了既往各种分类的特点和长处，既反应了肿瘤的形态学，又表明肿瘤的来源并采用间变这一概念，可认为是目前最好的分类。 肿瘤细胞可随脑脊液播散至蛛网膜下腔或转移至颅外，可达11%～43%。瘤组织呈灰红或紫红色质软、易碎，边界不清镜下肿瘤细胞密集核呈圆形或椭圆形深染多有核分裂，胞质及间质较少，有的呈假菊形团排列。 髓母细胞瘤 - 临床表现 检查表现 髓母细胞瘤的病程较短，这是由肿瘤的生物学特性所决定的。近一半患者病程在1个月内，少数可达数年文献报道一般病程4～5个月随着病人年龄的增大病程变长由于髓母细胞瘤生长隐蔽，早期症状缺乏特征，常被病人亲属和医生所忽略首发症状为头痛(68.75%)呕吐(53.75%)步态不稳(36.25%)以后可出现复视共济失调、视力减退。主要表现为颅内压增高和共济失调等小脑症状侵及脑干者常有复视及多种脑神经障碍小脑扁桃体疝时常有颈强直、斜颈表现。因肿瘤多数梗阻第四脑室而产生颅内压增高。 1.颅内压增高 由于小脑蚓部的肿瘤不断增长使得第四脑室和(或)中脑导水管受压，导致梗阻性脑积水形成颅内压增高。临床表现为头痛、呕吐和眼底视盘水肿等。本组头痛占76.6%，呕吐占95%，视盘水肿占72.1%较小的儿童可有颅缝裂开其中呕吐最为多见可为早期的惟一临床表现除颅内压增高外肿瘤直接刺激第四脑室底的迷走神经核也是产生呕吐的重要原因之一呕吐多见于早晨同时常伴有过度换气。儿童病人出现视盘水肿者较成人为少，这可能因为儿童期的颅内压增高可通过颅缝分离得以部分代偿，在成人几乎皆有视盘水肿。 2.小脑损害征 主要为小脑蚓部损害引起的躯干性共济失调，病人轻重不同地表现步态蹒跚，步行足间距离增宽，甚至站坐不稳及站立摇晃，Romberg征阳性因肿瘤的侵犯部位不同而表现有所不同，肿瘤侵犯小脑上蚓部时病人向前倾倒位于小脑下蚓部的肿瘤则多向后倾倒。由于肿瘤侵犯下蚓部者较常见向后倾倒亦相应较多肿瘤偏一侧发展可造成不同程度的小脑半球症状，主要表现为患侧肢体共济运动障碍。原发于小脑半球者可表现小脑性语言约一半以上的病人表现眼肌共济失调多为水平性眼震。肿瘤压迫延髓可有吞咽发呛和锥体束征，2/3的患儿表现有肌张力及腱反射低下。本组有小脑征者占88.3%