视光中心视功能训练视觉训练档案

视觉训练档案 姓名：      性别：  年龄：  联系电话：      家庭住址          日期： 主诉 双眼□ 右眼□ 左眼□ 发现视力不良（ ）年（ ）个月 现病史 从（ ）年（ ）月发现视力下降，无红病史，曾到当地医院就诊□ 采用方法为（ ） 效果好□ 效果不佳□ 现视力情况为：无变化□ 继续下降□ 现来中心检查 既往史 过敏史□ 水果□ 海鲜□ 药物□ 环境□ 做过近视治疗□ 早产□ 母乳喂养□ 遗传因素 父母均无近视□ 父近视□（轻度□中度□高度□）母近视 □（轻度□中度□高度□） 祖父近视□（轻度□中度□高度□） 祖母近视□（轻度□中度□高度□） 环境行为因素 弹琴□ 拉小提琴□ 古筝□ 书法□ 绘画□ 玩小玩具□ 喜欢手工□ 看书□ 看电视□ 玩电脑□ 平均每天看近用眼量（ ） 其他（ ） 营养因素 合理膳食□ 偏食挑食□ 少蔬菜□ 偏甜食□ 高脂肪摄入过多□ 其他（ ） 视力检查 远视力： 右 左 矫正视力： 右 左 近视力：右 左 立体视检查 正常□（ ） 下降□（ ）异常□（ ）立体盲□（ ） 显然验（插片 电脑） OD( ) DS联合（ ）DC( )视力：（ ） OS( ) DS联合（ ）DC( )视力：（ ） 散瞳验光 OD( ) DS联合（ ）DC( )视力：（ ） OS( ) DS联合（ ）DC( )视力：（ ） 远用处方 OD( ) DS联合（ ）DC( )视力：（ ） OS( ) DS联合（ ）DC( )视力：（ ） PD: 近视处方 OD( ) DS联合（ ）DC( )视力：（ ） OS( ) DS联合（ ）DC( )视力：（ ） PD: 眼位检查 □各运动方向无障碍 □（ ）方向运动障碍 眼睑 右眼：□无障碍 □下垂 □倒睫 左眼：：□无障碍 □下垂 □倒睫 结膜 □正常 □充血 □滤泡 □结石 角膜 □透明 □浑浊 巩膜 □正常 □黄染 □充血 房水 □清 □浑浊 虹膜 □纹理清 □纹理欠清 瞳孔 （ ）mm □圆 □欠圆 对光反应：□存在 □迟钝 晶体 □透明 □浑浊 □脱位 □无晶体 □人工晶体 玻璃体 □透明 □浑浊 □变性 □脱离及增殖性病变等 眼底检查 视盘边界：□清楚 □模糊 颜色：□淡红 □苍白 C/D:( ) A/v( ) 黄斑中心凹反光：□强 □弱 □无 注释性质：□中心 □旁中心 □游走性 其他：□出血 □渗出 □近视弧 □豹纹状 四孔灯检查   同视机检查 同时视： 融合： 内融合： 外融合： 立体视：   电生理检查   其他检查   调节功能检查 NRA   BCC   PRA   FLIPPER OD: OS: OU: AMP OD: OS: OU: 集合功能检查 5cm隐斜： 水平： 垂直： 5cm：BI: / / BO: / / 40cm隐斜： 水平： 垂直： 40cm:BI: / / BO: / / AC/A(梯度法) 干预要点           干预 □后像 □红光 □CAM □视觉训练仪 □光刷 □精目 □按摩 □离子导入 □眼贴 □双面镜 □穿珠子 □视力卡 □字母表 □集合卡 □聚散球 □实体镜 □红绿牌 □立体镜 □调节集合卡 □四孔灯 家庭护眼模式 □后像 □红光 □CAM □视觉训练仪 □光刷 □精目 □按摩 □离子导入 □眼贴 □双面镜 □穿珠子 □视力卡 □字母表 □集合卡 □聚散球 □实体镜 □红绿牌 □立体镜 □调节集合卡 □四孔灯 □复查 家长监督事项   咨询师签字   责任爱眼老师签字   信息管理专员检查签字   技术主任检查签字