10 血液净化中心病历书写制度

血液净化中心病历写制度 1、凡在我院进行长期维持性血液透析的患者(诊断为慢性肾功能不全者,包括各科病房的住院、门诊和挂床的透析患者),均应书写《血液净化病历》,按格式在患者来本院第一次净化治疗后三日内完成,同时完成“全国血液净化病例信息登记”录入填报工作。 2、《血液净化病历》主要包括内容及排序依次为:血液净化治疗记录单、长期医嘱单、临时医嘱单、血液净化病历、病程记录、透析充分性评估记录、检查检验报告粘贴单、各项知情同意书、卫生宣教及病情告知登记。 3、非长期(5次以内)血液净化病人,不写《血液净化病历》。属各科病房住院的患者,须按《血液净化治疗病历记录》书写,并随患者送回病房归档于病房病历中;门诊患者须书写《门诊病历》和《门诊血液净化病历首页》,与《血液净化治疗记录单》一起,存放于血液净化中心病历中归档。 4、住院病人无论是长期或非长期透析,应填写《血液净化治疗病历记录单》送病房归档,下次治疗须随带《血液净化治疗病历记录单》到血液净化室;长期透析病人在住院期间,病房的重要检查结果应复印一份粘贴到《血液净化病历》的化验粘贴单上。 5、《病程记录》在有病情变化、上级医师查房、会诊、治疗和药物调整或更改等,要随时记录。临时性治疗和用药在《血液净化治疗记录单》上医嘱栏开出;上级医师查房如无重要提示或建议,可不记录。 6、病情平稳的患者每三个月进行一次充分性评估,有异常的情况(如贫血、血压高等)应每月进行评估一次,并做好透析充分性评估记录,病人拒绝定期检查,使充分性评估无法进行的,应让患者了解评估的意义,然后在“拒绝接受诊疗措施责任自负书”签署意见并签名;存于病历中。 7、根据净化治疗处方和透析充分性评估,开出或更改长期或临时医嘱(处方)。属治疗方案或充分性评估的治疗应开出长期医嘱,其它临时性治疗和检查开临时医嘱。 8、每次治疗须写好《血液净化治疗记录单》,至少每小时记录一次,有病情变化应增加记录次数,调整机面参数应做记录并说明理由,用药和输血前应记录一次。 9、检验报告单、医学影像检查资料等检查结果,在收到结果报告单后24小时内归档于病历内,排序为:传染病、常规、生化、其它。化验报告单应叠瓦式整齐粘贴,并标明时间和异常结果;传染病检测应专页粘贴。 10、各种知情同意书应包含血液净化治疗知情同意书、血液净化须知、授权委托书等所有血液净化相关的同意书。 11、因医保年度结算办理出院的病人,原病历中的传染病化验报告粘贴单和各种知情同意书不随出院病历上交,留在以后病历的中备查。