经开区基本医疗保险零星报销登记表

西安经济技术开发区基本医疗保险 零星报销登记表 No 医保编号:参保人姓名:性别: 身份证号码:电话: 单位名称: 就诊医院: 入院时间:出院时间: 出院诊断: 票据金额: 票据明细: 床位费:化验费:西药费:特殊材料: 诊查费:治疗费:中成药:护理费: 手术费:中草药:其他:检查费: 血费: 参保单位经办人:电话:申报日期: 盖章: 填表说明: 本表由参保单位经办人员填写,适用于因客观原因未能在定点医疗机构挂账结算的费用申报,须在治疗结束后90日内申报(逾期不受理申报),并同时提供以下资料: ⑴参保人身份证复印件; ⑵医疗票据、费用汇总清单、医疗诊断证明书(医院盖章); ⑶住院病历首页、长期医嘱、临时医嘱的复印件(医院盖章); ⑷异地就医的,本表格不适用,请填写《临时外出人员就医审批表》并按该表填表说明准备申报材料。 咨询电话:(029)12333 西安经济技术开发区社会保障基金管理中心