上半年度医疗质量分析会

强化质量管理，持续分析 改进，保障患者安全 2013年上半年医疗质量分析会 主讲人：张云琼 2013年8月6日 根据医疗质量与安全管理委员会的文件精神要求及2013年医疗质量与安全管理工作，结合《2013年医疗医技质量“零缺陷”考核实施细则》，医院始终以提高医疗服务质量为主题的服务理念和全心全意为人民服务的宗旨，突出医疗质量管理，把医疗质量摆在首要位置，健全和完善医疗质量管理体系和医疗规章制度，深入、扎实开展各项质量管理控制工作，为全面推进医院各项工作的发展打下坚实的基础。下面将我科上半年医疗质量管理工作作如下汇报： 一、病历质量： 我科每月对临床医技等科室的门诊病历、在院病历、存档病历和各种检查申请单、报告单、处方等进行督导检查，病案室抽调高年资的医师，根据《病历病案室抽调高年资的医师，根据《病历书写基本》（2010年版）的书写要求，对全院的归档病历进行严格细致规范的检查书写基本规范》（2010年版）的书写要求，对全院的归档病历进行严格细致规范的检查， 1—6月份共检查病历783份，病案总检查数占总住院病案数的84.5%，每份所检查的在院病历中，对存在的每一条问题实行单项扣款，1—6月份，共扣款人次69人次，扣款金额2235元，认真落实兑现整改不到位的，复查后加倍处罚，对优秀病历实行奖励制度， 1—6月份共奖励病历11份，奖励金额共1100元，对检查中存在的问题进行分析，及时提出整改意见并反馈到各科室，要求各科室针对存在问题认真分析整改，并将整改情况上报我科。通过多方面、多形式、多层次的检查，上半年病历书写不管是准确性、完整性、还是规范性都有所提高，具体表现在以下几方面： 1.住院病案首页填写缺项、漏项、错填、各级医师及质控护士、责任护士签名的现象已明显减少。 2.出院记录中的“诊疗经过、出院医嘱”描述已逐渐具体、规范、完善。 3.新入院病人的医患沟通，部分科室已经对具体的病情进行具体的沟通，并有患者家属的意见及签字按手印。 4.病程记录：多数医师做到了医嘱、辅助检查结果、病情变化均在病程中有记录及分析。 5.部分科室真正体现了上级医师查房的内容和要求。 6.功能科通过当场询问全科医务人员，对危急值的报告制度及处理流程，危急值项目及范围已熟悉掌握，人人知晓，知晓率90%以上。 7.内科每月出院人数最多，均按7天内归档，归档率100%。 8.精神科三病区已按《病历书写基本规范》执行，住院医师书写的首次病程记录均有主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗。 二、全院病历书写普遍存在的共性问题 （一）住院病案首页及附页： 1.填写缺项、漏项明显减少，但部分病历仍未填写身份证号码； 2.出院诊断填写不全或与出院记录出院诊断不一致、入院病情未填写或填写不妥；病程记录中已出现相应的疾病，但其它诊断栏内未体现； 3.药物过敏史填写有误；部分未做ABO血型； 4.缺各级医师及质控护士、责任护士签名，缺新农合专用章。 5.病历中用了抗菌药物未在附页中反应，进入临床路径的病例也未在附页中反应。 （二）出院记录： 1.入院情况缺主要体格检查及精神检查； 2.住院经过缺简要的诊断经过、主要治疗用药名称、用量、治疗过程中并发症或不良反应等； 3.入院诊断与病历及病程记录不统一； 4.出院医嘱缺继续服用药物名称、剂量、用法，用药过程中需注意事项或需定期复查化验的项目、时间。 （三）住院病历： 1.入院时间未记录到时分； 2.现病史中外院做辅助检查未记录检查时间或未加引号与本院检查相区别； 3.主诉、现病史、既往史及辅助检查无相关内容支持入院诊断； 4.相关阳性体征描述不准确，有鉴别意义的阴性体征缺项；精神检查阳性体征缺乏问答式记录。 （四）病程记录： 1.首次病程记录时间、医患沟通记录时间、入院风险评估记录时间等与入院时间是同一时间不合理； 2.同一天病程记录时间前后矛盾；同一天同一时间同一时刻记录两个病程记录；提前记录病程记录；今天病程记录中就反应明天更改的医嘱；多数采用粘贴复制导致病程记录和医嘱前后矛盾。 3.入院有风险评估的病程记录，此病人存在相应的风险，但病程记录和医嘱中无具体的干预措施； 4.医患沟通记录不规范（男性患者写“闭经”等）、缺患者家属签字；部分病例医患沟通记录均使用同一个模块，没有对具体病情进行具体沟通；特别是长期住院病历医患沟通仍然没有患者签字按手印；大多数科室住院患者只有患者入院时的沟通记录，但入院后辅助检查明显异常、特殊检查及特殊治疗等未进行医患沟通。 5.极少数医生的病历，病程记录长期不写，不及时打印，医嘱长时间不签字。 6.三级医师查房制：科主任或上级医师查房未标记查房医师的姓名及职称，未记录具体诊断及治疗用药情况；用药调整剂量、重要医嘱更改未在病程中分析记录；病程记录中用药记录与医嘱不一致；重要的治疗措施未在病程中反应；使用抗菌药物分析、具体用药名称、剂量、用法等记录； 缺对辅助检查结果异常的分析及相应处理意见记录；辅助检查结果未在病程中记录；缺对检查结果异常治疗后复查；医嘱中开的各种检查量表及治疗项目未在病程中反应；出院病程记录缺上级医师同意出院的记录；病历修改处缺修改医师签名及修改日期。 7.辅助检查：有医嘱但缺辅助检查报告（如血常规、免疫及大小便常规化验结果）；有标题无内容；检验报告单、检查单未归类。 8.医嘱单缺停止日期及医护人员签名；知情同意书、各种量表及各种治疗项目填写缺项、漏项、缺医师签名；量表及治疗项目记录次数与医嘱次数不一致。 Chart1 0.4716 0.6992 0.5108 0.423 0.0018 0.1604 0.5706 1月份 0.886 0.4333 0.6667 0.4444 0.3238 0.001 0.002 0.4444 2月份 0.4595 0.3142 0.419 0.3238 0.2667 0.0007 0.0017 0.3142 3月份 0.8 0.1736 0.6402 0.3069 0.3333 0.0006 0.0011 0.6667 4月份 0.9802 0.473 0.486 0.068 0.203 0.122 0.0009 0.714 0.108 0.9845 0.363 0.25 0.09 0.136 0.25 0.0006 0.477 0.114 0.9454 三级医师查房制 出院记录 辅助检查 病案首页及附页 医患沟通、知情同意 出院病历排列顺序 病程记录 医 嘱 病历归档时间 月份 百分比 全院每月病历质量存在问题分析表 Sheet1 全院病历质量存在问题分析表 项 目 1月份 2月份 升降 3月份 升降 4月份 升降 5月份 升降 6月份 升降 合计 三级医师查房制 47.16% 43.33% 降3.83% 31.42% 降11.91% 17.36% 降13.96% 47.30% 升29.94% 36.30% 降11% 15.51% 出院记录 69.92% 66.67% 降3.25% 41.90% 降24.77% 64.02% 升22.12% 48.60% 降15.42% 25% 23.60% 22% 辅助检查 51.08% 44.44% 降6.64% 32.38% 降12.06% 30.69% 降1.67% 6.80% 降23.89% 9% 升2.2% 12.14% 病案首页及附页 42.30% 32.38% 降9.92% 26.67% 降5.71% 33.33% 升6.66% 20.30% 降13.03% 13.60% 降6.7% 11.73% 医患沟通、知情同意 0.18% 0.10% 降0.08% 0.07% 降0.03% 0.06% 降0.01% 12.20% 升12.14% 25% 升12.86% 2.63% 出院病历排列顺序 16.04% 0.20% 降15.84% 0.17% 降0.03% 0.11% 降0.06% 0.09% 降0.02% 0.06% 降0.03% 6.94% 病程记录 57.06% 44.44% 降12.62% 31.42% 降13.02% 66.67% 升15.25% 71.40% 升4.73% 47.70% 降23.7% 22.16% 医 嘱 10.80% 11.40% 升0.6% 6.89% 病历归档时间 88.60% 45.95% 降42.65% 80% 升39.35% 98.02% 升18.02% 98.45% 升0.43% 94.54% 降3.94% 84.26% Sheet2 Sheet2 0.4716 0.6992 0.5108 0.423 0.0018 0.1604 0.5706 1月份 0.886 0.4333 0.6667 0.4444 0.3238 0.001 0.002 0.4444 2月份 0.4595 0.3142 0.419 0.3238 0.2667 0.0007 0.0017 0.3142 3月份 0.8 0.1736 0.6402 0.3069 0.3333 0.0006 0.0011 0.6667 4月份 0.9802 0.473 0.486 0.068 0.203 0.122 0.0009 0.714 0.108 0.9845 0.363 0.25 0.09 0.136 0.25 0.0006 0.477 0.114 0.9454 三级医师查房制 出院记录 辅助检查 病案首页及附页 医患沟通、知情同意 出院病历排列顺序 病程记录 医 嘱 病历归档时间 月份 百分比 全院每月病历质量存在问题分析表 Sheet3 全院病历质量存在问题 分析表 Chart4 0.1551 0.22 0.1214 0.1173 0.0263 0.0694 0.2216 0.0689 合计 Sheet1 全院病历质量存在问题分析表 项 目 1月份 2月份 升降 3月份 升降 4月份 升降 5月份 升降 6月份 升降 合计 三级医师查房制 47.16% 43.33% 降3.83% 31.42% 降11.91% 17.36% 降13.96% 47.30% 升29.94% 36.30% 降11% 15.51% 出院记录 69.92% 66.67% 降3.25% 41.90% 降24.77% 64.02% 升22.12% 48.60% 降15.42% 25% 23.60% 22% 辅助检查 51.08% 44.44% 降6.64% 32.38% 降12.06% 30.69% 降1.67% 6.80% 降23.89% 9% 升2.2% 12.14% 病案首页及附页 42.30% 32.38% 降9.92% 26.67% 降5.71% 33.33% 升6.66% 20.30% 降13.03% 13.60% 降6.7% 11.73% 医患沟通、知情同意 0.18% 0.10% 降0.08% 0.07% 降0.03% 0.06% 降0.01% 12.20% 升12.14% 25% 升12.86% 2.63% 出院病历排列顺序 16.04% 0.20% 降15.84% 0.17% 降0.03% 0.11% 降0.06% 0.09% 降0.02% 0.06% 降0.03% 6.94% 病程记录 57.06% 44.44% 降12.62% 31.42% 降13.02% 66.67% 升15.25% 71.40% 升4.73% 47.70% 降23.7% 22.16% 医 嘱 10.80% 11.40% 升0.6% 6.89% 病历归档时间 88.60% 45.95% 降42.65% 80% 升39.35% 98.02% 升18.02% 98.45% 升0.43% 94.54% 降3.94% 84.26% Sheet1 合计 Sheet2 各种登记记录本存在问题 比 1 科室医疗质量控制登记本 10.69% 2 科室业务培训记录本 19.10% 3 疑难病历讨论记录本 12.77% 4 危重病人讨论记录本 6.38% 5 死亡病历讨论记录本 2.13% 6 临床危急值报告登记本 12.77% 7 临床路径登记本 14.90% 8 交接班记录本 4.25% 9 会诊登记本 6.38% 10 抗菌药物使用登记本 6.38% 11 转科（院）登记本 4.25% Sheet3 三、核心制度及相关法律法规落实情况： 三级医师查房制 、医患沟通制度 、会诊制度、医嘱制度、危急值报告制度 、交接班制度、执业医师法、侵权责任法、医疗事故处理条例、精神卫生法等对每科进行纸质考试，发放试卷60分，考试结果均为合格。 四、医疗质量管理存在的问题： 1.各种登记不全：科室医疗质量控制记录本登记不全，部分临床科室未落实会诊制度。 2.科室医疗质量控制工作未按要求开展质控工作，每月下发的医疗质量整改通知，未组织召开专题会议，认真梳理，制定整改措施进行整改。整体上各科室未能很好地开展质控工作，时有时无，缺乏全程追踪管理，部分医务人员对医疗质控的抵触及依从性差，也导致一些相同的问题重复发生，无法根除。 各种登记本存在问题分析表 Chart2 0.1069 0.191 0.1277 0.0638 0.0213 0.1277 0.149 0.0425 0.0638 0.0638 0.0425 标准比 Sheet1 全院病历质量存在问题分析表 项 目 1月份 2月份 升降 3月份 升降 4月份 升降 5月份 升降 6月份 升降 合计 三级医师查房制 47.16% 43.33% 降3.83% 31.42% 降11.91% 17.36% 降13.96% 47.30% 升29.94% 36.30% 降11% 15.51% 出院记录 69.92% 66.67% 降3.25% 41.90% 降24.77% 64.02% 升22.12% 48.60% 降15.42% 25% 23.60% 22% 辅助检查 51.08% 44.44% 降6.64% 32.38% 降12.06% 30.69% 降1.67% 6.80% 降23.89% 9% 升2.2% 12.14% 病案首页及附页 42.30% 32.38% 降9.92% 26.67% 降5.71% 33.33% 升6.66% 20.30% 降13.03% 13.60% 降6.7% 11.73% 医患沟通、知情同意 0.18% 0.10% 降0.08% 0.07% 降0.03% 0.06% 降0.01% 12.20% 升12.14% 25% 升12.86% 2.63% 出院病历排列顺序 16.04% 0.20% 降15.84% 0.17% 降0.03% 0.11% 降0.06% 0.09% 降0.02% 0.06% 降0.03% 6.94% 病程记录 57.06% 44.44% 降12.62% 31.42% 降13.02% 66.67% 升15.25% 71.40% 升4.73% 47.70% 降23.7% 22.16% 医 嘱 10.80% 11.40% 升0.6% 6.89% 病历归档时间 88.60% 45.95% 降42.65% 80% 升39.35% 98.02% 升18.02% 98.45% 升0.43% 94.54% 降3.94% 84.26% Sheet2 各种登记记录本存在问题 标准比 1 科室医疗质量控制登记本 10.69% 2 科室业务培训记录本 19.10% 3 疑难病历讨论记录本 12.77% 4 危重病人讨论记录本 6.38% 5 死亡病历讨论记录本 2.13% 6 临床危急值报告登记本 12.77% 7 临床路径登记本 14.90% 8 交接班记录本 4.25% 9 会诊登记本 6.38% 10 抗菌药物使用登记本 6.38% 11 转科（院）登记本 4.25% Sheet2 标准比 Sheet3 4.科内业务学习不到位：有些科室完全没有开展业务学习，有些科室的培训仅限于文字记录，培训没有实实在在的落实。 5.部份科室医院下发的重要文件及重要规章制度至今仍未组织学习，核心制度落实不到位。 6.临床路径工作开展太差，没有严格按照卫生部下发的五个临床路径文本实施规范性的操作，有少数科室至今仍未开展。 　　　因果图（鱼刺图） 科主任 制度 人员 设备 设施 环境 医疗质量 管理能力 业务水平　 合理分工 事业心强 制度健全 执行认真 检查及时 处理得当 人员素质 技术水平 继续教育 进修学习 设备齐全 运转正常 操作合理 报告准确及时 符合设计要求 标识明确 流程顺畅 布局合理 人性化服务 美化绿化 肃静温馨 清洁舒适 五、整改措施 1.要求各科室质控小组严把质量关，每份病历主管医师应认真书写，进行自我质控，质控医师要用心检查，科主任须严把质量关，只有这样病历质量才能不断提高，才能真实地反映患者的病情，医疗质量才有保证。 2. 科室应加强质控力度，针对重点问题，采取相应措施。特别是对重点环节、重点岗位着重检查，分析现状并落实整改。对提出的整改措施，科室有能力解决的，应及时解决。有困难的，及时上报职能科室提请解决。 3.加强业务学习，开展医疗法规、新技术、新知识的培训。加强对核心制度内容的熟练掌握，认真查找存在的医疗安全隐患，科室对职能管理部门提出的整改措施，应积极响应和落实，着力提高病历质量、医疗质量。 4.严格按照诊疗常规进行诊疗工作；严格执行医院的核心制度，科内进行本科室的常见急重症病人抢救流程强化培训。 5.对科室所有医务人员进行《病历书写基本规范》(2010年版)的培训，使大家熟知各项病历文书的书写，并运用到实际工作当中，知晓率达100%。保持病历甲级率90%，减少乙级病历、杜绝丙级病历，降低病历返修率。 六、下一步医疗质量监督管理 1.进一步加强临床各科的检查、指导和督导；要求科室做到有计划、有安排、有布置、有检查、有兑现、有落实。 2.各临床科室主任要经常督促和检查科内医疗基础质量管理、环节质量管理和终未质量管理，按三甲标准要求落实。 3.各科室质控小组及质控医师，严格质控每份病历，每月坚持召开一次医疗质量质控工作专题会，把质控工作做到经常化、制度化、规范化。 4.进一步加强医务人员责任意识、安全意识、服务意识的教育；不断强调各种医疗登记的重要性，促进和完善各种登记及痕迹管理资料。 5.进一步加强医务人员专业理论和操作技能的学习，特别是病历书写基本规范，处方书写基本规范的训练，不断提高实际工作能力。 6.加强重点部门及重点岗位的管理（急诊科、重症病房、危急重病人、有创诊疗操作）。 重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改。 7.医疗质量监督管理科严格按照年初制定的工作计划，定期或不定期的到科室进行监督检查指导，坚持做到月考核、月反馈、月整改、月奖惩。 8.按照《病历书写基本规范》（2010年版），重点抓好病历中“病案首页的规范填写、新入院病人风险评估、医患沟通记录、三级医师查房、抗菌药物合理使用、住院时间超过120天的评估记录、出院记录的规范填写、出院持续服务计划”等内容。并严格按照“曲靖市第三人民医院2013年医疗医技质量‘零缺陷’”考核实施细则，奖优罚劣。 需要统一的几个问题 1.首次病程记录中：缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案属乙级病历；住院医师书写的病历由主治医师签名确认，那么主治医师书写应由哪一级的医师来签名确认？ 2.日常病程记录中：对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录；而在上级医师查房记录中：主任医师及副主任工程师每周至少查房一次，就意味着每次书写的都是上级医师查房记录，没有主管医师自己的病程记录。 3.出院记录中：出院记录在病人出院后24小时内完成，由住院医师书写，上级医师审核签名；那么主治医师或副主任医师书写的出院记录应由哪一级医师审核签名？ 4.辅助检查提示胆结石或脂肪肝等疾病，是否需要请会诊才能写入住院病案首页中？ 谢 谢！