血液净化标准操作规程

血液净化操作规程(2010 版) 第一章血液透析(滤过等)管理标准操作规程一、血液净化室(中心)建立及资格认定 (一)开展血液透析治疗的单位必须是经过县级或县级以上卫生行政部门 批准的医疗机构,并通过该级卫生行政部门定期校验。(二)新建的血液净化室(中心)应向县级或县级以上卫生行政部门提出 申请,并经该级卫生行政部门认可的专家委员会审核合格后,由县级或县级以上 卫生行政部门审批后准入。 二、血液净化室(中心)结构布局 血液净化室(中心)应该合理布局,清洁区、污染区及其通道必须分开。必 须具备的功能区包括: 清洁区:医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房; 半清洁区:透析准备室(治疗室); 污染区:透析治疗室、候诊室、污物处理室等。 有条件应设臵专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等。 (一)候诊室 患者候诊室大小可根据透析室(中心)的实际患者数量决定, 1 以不拥挤、舒 适为度。患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。(二)更衣室 工作人员更换工作服和工作鞋后方可进入透析治疗室和治疗室。 (三)接诊区 患者称体重等,由医务人员分配透析单元、测血压和脉搏,确定患者本次透 析的治疗及开具药品处方、化验单等。 (四)透析治疗室 1、应当达到《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)中规定的Ⅲ类环境(附 件1),并保持安静,光线充足。具备空气消毒装臵、空调等。保持空气清新, 必要时应当使用通风设施。地面应使用防酸材料并设臵地漏。 2、应配备供氧装臵、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装臵。一台透析机与一张床(或椅)称为一个透析单元。每一个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口。 3、应当具备双路电力供应。如果没有双路电力供应,则停电时血液透析机 应具备相应的安全装臵,使体外循环的血液回输至患者体内。 4、配备操作用的治疗车(内含血液透析操作必备物品)、抢救车(内含必 备抢救物品及药品)及基本抢救设备(如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器)。 (五)透析准备室(治疗室) 1、应达到《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)中规定的对Ⅲ类环境的 要求。 2、用于配制透析中需要使用的药品如肝素盐水、鱼精蛋白等。 3、用于储存备用的消毒物品(缝合包、静脉切开包、臵管及透析相关物品 等)等。 (六)专用手术室 是否设臵专用手术室可根据医院实际情况决定。 1、手术室管理同医院常规手术室。 2、达到医院常规手术室要求,可进行自体动静脉内瘘成形术和移植血管搭 桥造瘘术。 3、达不到医院常规手术室要求,仅能进行中心静脉导管臵 管、拔管、换药 和拆线等操作。 (七)水处理间 1、水处理间面积应为水处理装臵占地面积的1.5 倍以上;地面承重应符合 设备要求;地面应进行防水处理并设臵地漏。 2、水处理间应维持合适的室温,并有良好的隔音和通风条件。水处理设备应避免日光直射,放臵处应有水槽。 3、水处理机的自来水供给量应满足要求,入口处安装压力表,压力应符合设备要求。 (八)库房 透析器、管路、穿刺针等耗材应该在库房存放,库房应符合《医院消毒卫生 标准》( GB15982-1995)中规定的Ⅲ类环境。 (九)污物处理室 污物处理室用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品,需分开存放,按相关部门 要求分别处理。 (十)医务人员办公及生活用房 可根据实际情况设臵(如办公室,用餐室,卫生间,值班室等)。 三、血液净化室(中心)管理规程 为了加强透析室的管理,各透析室(中心)应遵循本管理规程,也可在此基础上结合本单位具体情况,制定更详细的各项规章制度,包括医疗制度、护理制度、病历管理制度、消毒隔离制度、人员培训制度、水处理间制度、库房制度、透析液配制室制度、复用室制度、设备维护制度及各种应急预案制度等。 (一)透析病历登记及管理 透析病历管理必须符合卫生部批准的中华医学会肾脏病学分会制定的透析登记管理要求。必须配备电脑及上网条件。透析病历由医疗机构按相关要求统一 保存。 (二)透析器复用的管理 经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器才可重复使用,复用必须遵 照卫生部委托中华医学会制定的《血液透析器复用操作》进行操作。乙肝和 丙肝病毒、HIV 和梅毒感染患者不得复用透析器。 (三)血液净化中心感染控制的管理要求 1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理办法》、 《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范。 2、清洁区应当保持空气清新,每日进行有效的空气消毒, 空气培养细菌应<500cfu/m3。 3、为防止交叉感染,每次透析结束应更换床单,对透析单元内所有的物品 表面(如透析机外部、小桌板等)及地面进行擦洗消毒。4、物品表面细菌数<10cfu/cm2。明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L 的含氯消毒剂(如5%的家庭漂白剂按 1:100 稀释)消毒。 5、乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析,并配备专门的透析操 作用品车。护理人员相对固定。 6、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均阴性的患者建议给予乙肝疫苗 的接种。对于HBV 抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA 及肝功能指标的检测;对于 HCV 抗体阳性的患者,应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测。每6 个月复查 乙肝和丙肝病毒标志,每年复查梅毒和HIV 感染指标。 7、透析管路预冲后必须4 小时内使用,否则要重新预冲。 8、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限,超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。 9、严格执行一次性使用物品(包括穿刺针、透析管路、透 析器等)的规章 制度。 10、透析废水应排入医疗污水系统。 11、废弃的一次性物品具体处理方法参见中华人民共和国卫生部2002 年11 月颁布的新版《消毒技术规范》。 四、血液净化治疗专业人员资格 血液净化室(中心)必须配备具有资质的医生、护士。透析室工作人员应通 过专业培训达到从事血液透析的相关条件方可上岗。 (一)医生 1、血液净化室(中心)应由肾脏病专业的主治医生及以上的人员负责,具 有血液净化从业资质的医师从事血液净化室(中心)的日常医疗工作。 2、长期血管通路的建立手术必须由二级及以上医院、具有相应资质的医生 进行。 (二)护士 1、血液净化室(中心)应当配备具有血液净化从业资质的护士长(或护士 组长)和护士。护士配备应根据透析机和患者的数量及透析 布局等合理安排,每 个护士最多同时负责5~6 台透析机的操作及观察。 2、护士应严格执行操作规程,执行透析医嘱,熟练掌握血液透析机及各种 血液透析通路的护理、操作;透析中定期巡视患者,观察机器运转情况,做好透 析记录。 (三)工程技术人员15 1、20 台以上透析机的血液净化室(中心)应至少配备专职工程技术人员 1名。20 台以下透析机的中心,可由所在单位工程技术人员兼任。 2、工程技术人员需要具有中专以上学历。 3、工程技术人员应具备机械和电子学知识及一定的医疗知识,熟悉血液净 化室(中心)主要设备的性能、结构、工作原理和维修技术,并负责其日常维护, 保证正常运转;负责执行透析用水和透析液的质量监测,确保其符合相关质量的 要求;负责所有设备运行情况的登记。 第三章血液净化感染控制操作规程 建立防治交叉感染,特别是病毒性乙型肝炎和丙型肝炎等感 染性疾病在血液 透析患者中传播的标准化操作规程,达到预防和控制血液净化室(中心)感染性 疾病传播目的。 一、血液净化室(中心)感染控制基本设施要求 (一)血液净化室(中心)的结构和布局参见血液净化室(中心)结 构布局章节。 (二)应在血液透析治疗区域内设臵供医务人员手卫生设备:水池、非接 触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。 (三)应配备足够的工作人员个人防护设备:如手套、口罩、工作服等。 (四)乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析,感染病区的 机器不能用于非感染病患者的治疗,应配备感染患者专门的透析操作用品车。 (五)护理人员应相对固定,照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照 顾乙肝和丙肝阴性的患者。 (六)感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机 器等应有标识。 (七) HIV 阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。 二、治疗前准备 (一)对于第一次开始透析的患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前 进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV 抗原阳性患者应进一 步行HBV-DNA及肝功能指标的检测;对于HCV抗体阳性的患者,应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测,保留原始记录,登记患者检查结果。 (二)告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病,要求患者遵守血液 净化室(中心)有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等,并签署透 析治疗知情同意书,透析器复用患者应同时签署透析器复用知情同意书。 (三)建立患者档案,在排班表、病历及相关文件对乙肝和丙肝患者作明 确标识。 三、工作人员着装及个人保护装臵穿戴 (一)工作人员从专门的工作人员通道进入血液净化室(中心)。于更衣 室更换干净整洁工作服。 (二)进入工作区,应先洗手,按工作要求穿戴个人防护设备,如手套、 口罩工作服等。 (三)医务人员操作中应严格遵循手卫生的要求穿戴个人防护装臵。 (四)处理医疗污物或医疗废物时要戴手套,处理以后要洗手。 (五)复用透析器的工作人员应戴好手套、围裙、面罩、护目镜。 四、工作人员手卫生 医务人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部2009 年颁发的有关医 务人员手卫生规范,见附录。在透析操作中做到以下几点: (一)医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。 (二)医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手 套,离开透析单元时,应脱下手套。 (三)医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手,操作 时应戴口罩和手套: 深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽 血、处理血标本、处 理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。(四)在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用 快速手消毒剂擦手并更换手套。 (五)以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手: 脱去个人保护装备后; 开始操作前或结束操作后;从同一患者污染部位移动到清洁部位时;接触患者粘 膜,破损皮肤及伤口前后;接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后; 触摸被污染的物品后。 五、治疗物品转运 (一)护士按治疗需要在治疗室(透析准备间)准备治疗物品,并将所需 物品放入治疗车,带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或消毒要求。 (二)治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。 (三)不能将传染病区患者的物品带入非传染病区。 (四)不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉臵管进行肝素 封管。 六、透析机消毒 (一)透析机器外部消毒 1、每次透析结束后,如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的 消毒,采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。 2、如果血液污染到透析机,应立即用1500 mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性 布擦拭去掉血迹后,再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。 (二)机器内部消毒 1、每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒。消毒方法按不同透析机厂 家出厂说明进行消毒 2、透析时如发生破膜、传感器渗漏,在透析结束时应机器立即消毒,消毒 后的机器方可再次使用。 七、透析消耗品使用消毒处理 (一)严格执行国家食品药品监督管理局(SFDA)关于一次性使用物品的 相关制度。经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器才可重复使用,复用 必须遵照卫生部制定的《血液透析器复用操作规范》进行操 作。 (二)透析器管路不能复用。 (三)乙肝病毒、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得复用透析器。 (四)透析器复用的具体操作规程参照《透析器复用及质量控制》章节。 (五)一次性物品用于一个患者后应按医疗废物处理要求处理。 八、空气和物体表面消毒 参照血液透析中心感染控制的管理要求章节 九、医疗污物及废物处理 参照血液透析中心感染控制的管理要求章节 十、感染控制监测 (一)透析室物体表面和空气监测每月对透析室空气、物体、机器表 面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测,保留原始记录,建立登记表。 (二)透析患者传染病病原微生物监测 1、对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前 进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV 抗原阳性患者应进一 步行HBV-DNA及肝功能指标的检测,对于HCV抗体阳性的患者,应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测。保留原始记录,登记患者检查结果。 2、对长期透析的患者应该每6月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次;保留原始 记录并登记。 3、对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA 和HCV-RNA定量检查。 4、如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性,应立即对密切接触者进行 乙肝、丙肝标志物检测。 5、对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者,如病毒检测阴性,在1~3 月后重复检测病毒标志物。 (三)建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。 十一、医务人员感染监测及防范 (一)工作人员应掌握和遵循血液净化室(中心)感染控制制度和规范。 (二)对血液净化中心工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测。对于 乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。 (三)工作人员遇针刺伤后 1、紧急处理办法:轻轻挤压伤口,尽可能挤出损伤处的血液,再用流动 水冲洗(粘膜用生理盐水反复冲洗),然后用消毒液(如75%的酒精)进行消毒 并包扎伤口。 2、填写《医务人员职业暴露登记表》,交医院感染管理办公室备案。 3、被HBV 或HCV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤,推荐在24 小时内 注射乙肝免疫高价球蛋白,同时进行血液乙肝标志物检查,阴性者于1~3 月后 再检查,仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。 十二、传染病报告 血液透析室(中心)发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照国 家有关传染病报告制度报告相关部门。 第二篇血液净化透析液和设备维修、管理标准操作规范 第一章水处理系统及水质量控制 目前透析水处理系统分为二类,一类为单极反渗透析水处理系统,另一类为 双极反渗透析水处理系统。透析水处理系统的寿命、消毒方 法、消毒程序、产水 量?小时等与生产厂家及型号有关。 一、水处理系统的运行与保养 (一)水处理间应该保持干燥,水、电分开。每半年应对水处理系统进行 技术参数校对。此项工作由生产厂家或本单位科室专业技师完成。 (二)水处理设备应该有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许 可证等。每一台水处理设备应建立独立的工作档案,记录水处理设备的运行状态, 包括设备使用的工作电压、水质电导度和各工作点的压力范围等。 (三)水处理设备的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜等需按照生产 厂家要求或根据水质情况进行更换。 1、石英砂过滤器根据用水量每周反洗1~2 次。一般每年更换1 次。 2、活性炭过滤器反洗的周期为1~2 次/周,建议每年更换1 次。 3、树脂软化器阳离子交换树脂一般每1~2 年更换1 次。 4、再生装臵其再生周期为每2 天再生1 次。 5、精密过滤器过滤精度为5~10μm,一般2 个月更换1 次。 6、反渗透膜每2~3 年更换1 次。 (四)每天应对水处理设备进行维护与保养,包括冲洗、还原和消毒,每 次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度,确保安全范围,保证透析供水。 (五)做好维护保养记录。 二、透析用水的水质监控 (一)电导率正常值约10μs/cm。 (二)纯水的pH 值应维持在5~7 的正常范围。 (三)细菌培养应每月1 次,要求细菌数<200 cfu/ml;采样部位为反渗水输水管路的末端。透析机每台透析机每年至少检测1 次。 (四)内毒素检测至少每3 个月1 次,要求细菌数<200 cfu/ml,内毒素<2 EU/ml;采样部位同上。每台透析机每年至少检测1 次。 (五)化学污染物情况至少每年测定1 次,软水硬度及游离氯检测至少每 周进行1 次,参考2008 年美国AAMI 标准(见表1.1) 23 输水管路的末端。透析机每台透析机每年至少检测1 次。(四)内毒素检测至少每3 个月1 次,要求细菌数<200 cfu/ml,内毒素< 2 EU/ml;采样部位同上。每台透析机每年至少检测1 次。 (五)化学污染物情况至少每年测定1 次,软水硬度及游 离氯检测至少每 周进行1 次,参考2008 年美国AAMI 标准(见表1.1)。 表1.1 血液透析用水允许的化学污染物的最大浓度 污染物允许最大的化学污染物的浓度(mg/L) 钙2 (0.1mEq/L) 镁4 (0.3mEq/L) 钠70 (3.0mEq/L) 钾8 (0.2mEq/L) 氟0.2 氯(自由态) 0.5 氯胺0.1 硝酸盐2.0 硫酸盐100.0 铜0.1钡0.1 锌0.1 铝0.01 砷0.005 铅0.005 银0.005 镉 0.001铬0.014 硒0.09 汞0.0002 锑0.006 铍 0.0004 铊0.002 第二章透析器和滤器复用 透析器和滤器的重复使用涉及到医务人员的培训、复用设备 和复用消毒程 序、复用用水要求、复用室环境安全要求、复用质量检测、 复用使用程序等条件。 一、透析器和滤器复用原则 (一)复用的透析器和滤器必须有国家食品药品监督管理 局颁发的注册证、 生产许可证等,并明确标明为可复用的血液透析器和滤器。 (二)需复用透析器或滤器下机后必须及时处理。 (三)透析器(滤器)是否复用由主管医师决定,医疗单位应对规范复用 透析器和滤器行为负责。 (四)主管医师要告知患者复用可能产生的风险,患者签署《透析器(滤 器)复用知情同意书》。 (五)乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者,以及艾 滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复 用。 (六)对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用。 二、复用透析器和滤器人员培训 从事透析器、滤器复用的人员必须是护士、护士助理或技术人员。复用人员 经过培训,能正确掌握有关操作程序。血液透析治疗单位负责人对复用人员的技 术资格负责。 三、复用消毒程序 (一)复用条件 应具备专用复用室,内设反渗水接口、全自动或半自动复用机、复用透析 器及滤器贮存柜。 (二)复用室环境与安全要求 1、环境要求应保持清洁卫生,通风良好,并具备排气、排水设施。 2、贮存区复用与贮存应分区。 3、复用操作人员防护在复用过程中操作者应穿戴防护手套和防护衣,应遵守感染控制规范,须佩戴眼罩及口罩。(三)全自动复用机操作程序 操作程序应按照厂家产品进行。具体要求包括: 1、血液透析单位须设立透析器和滤器复用手册,内容包括复用的相关规定、 复用程序、复用记录等。 2、透析器或滤器首次复用前贴上透析器复用标签,内容包括:姓名、性别、 年龄、住院号或门诊号、透析器型号、复用日期、复用次数、操作人员姓名或编 号。 (四)半自动复用程序 1、透析器或滤器首次复用前贴上透析器复用标签。内容包括:姓名、性别、 时间、复用次数等。 2、检测同全自动复用机操作程序。 (五)复用后检测 1、外观检查标签字迹清楚,牢固贴附于透析器上;透析器外观正常, 无结构损坏和堵塞,端口封闭良好、无泄漏;存储时间在规定期限内。 2、性能检测 (1)容量检测透析器容量至少应是原有初始容量的80%。 (2)压力检测维持透析器血室250mmHg 正压30 秒,压力下降应< 0.83mmHg/秒;对高通量膜,压力下降应<1.25mmHg/秒。 3、消毒剂残余量检测可根据消毒剂产品的要求,采用相应的方法检测 透析器消毒剂残余量,确保符合标准。残余消毒剂浓度要求如下:福尔马林< 5mg/L、过氧乙酸<1mg/L、Renalin<3mg/L、戊二醛<1~ 3mg/L。 (六)消毒剂的使用和贮存 1、使用将常用消毒剂灌入透析器血室和透析液室,保证至少应有3 个血 室容量的消毒剂经过透析器,使消毒剂不被水稀释,并能维 持原有浓度的90% 以上。常用消毒剂及贮存条件见表2.1。 表2.1 常用消毒剂及贮存条件 消毒剂浓度需要最短消毒时间及温度 消毒有效期 福尔马林 4% 24 小时(20oC) 7 天 过氧乙酸 0.3%~0.5% 6 小时(20oC) 3 天 Renalin 3.5% 1 1 小时(20oC) 14~30 天 戊二醛 0.75% 1 小时(20oC) 2、贮存复用处理后的透析器应贮存于专用贮存柜,分开放臵,标识清楚。 四、透析器或滤器复用用水要求参照透析用水章节。 五、复用所致不良事件的相关临床表现 使用复用透析器后出现的不明原因的发热和(或)寒颤,以及血管通路侧上 肢疼痛等,应注意是否与复用相关,并检测复用冲洗的反渗水内毒素含量及复用 透析器消毒剂残余量。 六、透析器和滤器复用的注意事宜 (一)透析器或滤器只能同一患者使用,不得他人使用。 (二)复用次数应依据透析器或滤器TCV、膜的完整性实验和外观检查来 确定,三项中任何一项不符合要求即应废弃。使用半自动复用程序,低通量透析 器复用次数不得超过5 次,高通量透析器复用次数不得超过10 次。使用全自动 复用程序,低通量透析器推荐复用次数不得超过10 次,高通量透析器复用次数 不得超过20 次。 第三章血液净化设备的维护及保养 一、血液透析机维护与保养 (一)血液透析机要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证 等。 (二)血液透析机应该处于良好运行的工作状态,每一台血液透析机应当 建立独立的运行档案记录,每半年应该对血液透析机进行技术参数的校对。此项 工作由机器的生产厂家或本单位专业技师完成。 (三)每次透析后应该校准血液透析机的工作参数,按照 生产厂家的要求 进行消毒,化学消毒或热消毒。 (四)每个月应该对设备消毒剂进行检测,包括消毒剂的浓度和设备消毒 剂的参与浓度等。 二、连续性肾脏替代治疗机及血浆臵换机的维护与保养(一)连续性肾脏替代治疗机及血浆臵换机要有国家食品药品监督管理局 颁发的注册证、生产许可证等。 (二)为保障治疗正常进行,每隔12 个月必须对机器进行技术安全性检 查,其维护和维修须由厂家指定的专业工程师来完成,维护内容参见厂家说明书。 (三)本单位专业技师可参与完成日常维护操作,建立独立的运行档案记 录。但在对机器进行维护操作之前,必须先切断机器的电源供应。 三、机器的清洗和消毒操作 (一)清洗操作 1、操作人员应在每次治疗完成后,拆除所有的管路系统,仔细检查每个压 力传感器是否干净,确认无任何异物沾附在表面,并使用柔 软、湿润的擦布,擦 拭机箱的外部表面和带有底轮的机座。 2、禁止使用化学清洗剂或者是化学消毒剂来清洗或者擦拭机器的显示屏 幕。 (二)消毒操作 1、操作人员在对机器的外部表面进行消毒时,所使用消毒剂种类及浓度需 按厂家机器说明书进行,了解有关消毒剂产品用途、操作浓度、应用领域以及使用安全性方面等内容。 2、由于机器控制单元系统的中的每个器件都不能够直接接触患者的血液, 所以操作人员不需要对机器内部器件进行消毒操作。 第四章透析液配臵 一、配臵室 (一)浓缩液配制室应位于透析室清洁区内相对独立区域,周围无污染原, 保持环境清洁,每班用紫外线消毒1次。 (二)浓缩液配制桶须标明容量刻度,应保持配制桶和容器清洁,定期消 毒。 (三)浓缩液配制桶及容器的清洁与消毒 1、浓缩液配制桶每日用透析用水清洗1次;每周至少用消毒 剂进行消毒1 次,并用测试纸确认无残留消毒液。配制桶消毒时,须在桶 外悬挂“消毒中”警示 牌。 2、浓缩液配制桶滤芯每周至少更换1 次。 3、容器应符合中华人民共和国药典,国家/行业标准中对药 用塑料容器 的规定。用透析用水将容器内外冲洗干净,并在容器上标明 更换日期,每周至少 更换1次或消毒1次。 二、成份及浓度 透析液成份与人体内环境成份相似,主要有钠、钾、钙和镁 四种阳离子,氯 和碱基两种阴离子,部分透析液含有葡萄糖,具体成份及浓 度见表4.1。 表4.1 碳酸氢盐透析液成份及浓度 成份浓度(mmol/L) 钠135~145 钾0~4 钙1.25~1.75 镁0.5~0.75 氯100~115 醋酸根2~4 碳酸氢根30~40 葡萄糖0~5.5 二氧化碳分压(mmHg) 40~110 pH 7.1~7.3 (一)钠 常用透析液钠离子浓度为135~145mmol/L,少数特殊病情(如低钠血症、 高钠血症等)患者用低钠(钠离子浓度低于130mmol/L)或高钠(钠离子浓度高 于145mmol/L)透析液。 (二)钾 透析液钾离子浓度为0~4mmol/L,常用钾浓度为2mmol/L,临床应依据患 者血钾浓度适当调整。 (三)钙 终末期肾衰竭患者有低钙血症倾向。常用透析液钙离子浓度一般为 1.5mmol/L;当患者患高钙血症时,透析液钙离子浓度调至1.25mmol/L;当患者 患低钙血症时,透析液钙离子浓度调至1.75mmol/L。(四)镁 透析液镁浓度一般为0.5~0.75mmol/L。 (五)氯 透析液浓度与细胞外液氯离子浓度相似,一般为100~ 115mmol/L。 (六)葡萄糖 分含糖透析液(5.5~11mmol/L)和无糖透析液2 种。(七)透析液碱基 目前醋酸盐透析液使用得越来越少,代之以碳酸氢盐透析液。透析液碳酸氢 盐浓度为30~40mmol/L。碱性浓缩液以固体形式保存,使用时现配。 (八)醋酸根 酸性浓缩液中常加入2~4mmol/L 醋酸,以防止钙、镁沉积。 三、配臵 (一)制剂要求 1、透析液应由浓缩液(或干粉)加符合质控要求的透析用水配制。 2、购买的浓缩液和干粉,应具有国家相关部门颁发的注册证、生产许可证 或经营许可证、卫生许可证。 3、医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得《医疗器械生产企业许可证》 后按国家相关部门制定的标准生产。 (二)人员要求 透析室用干粉配制浓缩液(A 液、B 液),应由经过培训的血透室护士或 技术员实施,应做好配制记录,并有专人核查登记。 (三)配制流程 1、浓缩B液配制为避免碳酸氢盐浓缩液细菌生长,降低运输和贮存价 格,常以塑料袋装固体碳酸氢钠,密封,使用前,用纯水溶解。碳酸氢盐也可装 入特制罐内,透析时直接装在血透机上,由机器自动边溶解,边稀释,边透析。 (1)单人份取量杯一只,用透析用水将容器内外及量杯冲洗干净,按 所购买的干粉(B 粉)产品说明要求,将所需量的干粉(B 粉)倒入量杯内,加 入所需量的透析用水,混匀后倒入容器内,使容器内干粉(B 粉)完全融化即 可。 (2)多人份根据患者人数准备所需量的干粉(B 粉)。将B 液配制桶 用透析用水冲洗干净后,将透析用水加入B 液配制桶,同时将所需量的干粉(B 粉)倒入配制桶内。按所购买的干粉(B粉)产品说明中规定的干粉(B 粉)与 透析用水比例,加入相应的干粉(B 粉)和透析用水,开启 搅拌开关,至干粉 (B粉)完全融化即可。将已配制的浓缩B 液分装在清洁容器内。 (3)浓缩B液应在配制后24 小时内使用。 2、浓缩A液配制浓缩A液的配制流程与浓缩B液配制流程相同。根据透 析单位使用透析机型号,决定配制透析液的倍数。按照倍数,计算出氯化钾、氯 化钙、氯化镁,醋酸和葡萄糖需要量,加适量纯水配制而成。酸性透析液制成固 体、袋装,也已有市售。 四、质量控制 取浓缩液样品1 份,按倍比稀释倍数加透析用水34 份,稀释成透析液,检 测下列各项指标:①电导度:0.13~0.14 s/m;②pH :7.1~ 7.3;③渗透压:280~300 mmol/L;④血气分析:PCO2 5.3~8.0 kpa(40~60 mmHg), HCO3 -30~35 mmol/L。 第三章血液透析 一、定义及概述 血液透析采用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和 过多水分,是最 常用的肾脏替代治疗方法之一,也可用于治疗药物或毒物中毒等。 二、患者血液透析治疗前准备 (一)加强专科随访 1、CKD 4 期(估算肾小球滤过率eGFR<30ml/min/1.73m2)患者均应转至 肾脏专科随访。 2、建议每3 月评估一次eGFR。 3、积极处理并发症和合并症。 (1)贫血:建议外周血Hb<100g/L 开始促红细胞生成素治疗。 (2)骨病和矿物质代谢障碍:应用钙剂和/或活性维生素D 等治疗,建议 维持血钙2.1~2.4mmol/L、血磷0.9~1.5mmol/L、血iPTH 70~110pg/ml。 (3)血压:应用降压药治疗,建议控制血压于130/80mmHg 以下。 (4)其它:纠正脂代谢异常、糖代谢异常和高尿酸血症等。 (二)加强患者教育,为透析治疗做好思想准备。 1、教育患者纠正不良习惯,包括戒烟、戒酒及饮食调控。 2、当eGFR<20ml/min/1.73 m2 或预计6 月内需接受透析治 疗时,对患者进 行透析知识宣教,增强其对透析的了解,消除顾虑,为透析治疗做好思想准备。 (三)对患者进行系统检查及评估,决定透析模式及血管通路方式 1、系统病史询问及体格检查。 2、进行心脏、肢体血管、肺、肝、腹腔等器官组织检查,了解其结构及功 能。 3、在全面评估基础上,制定患者病历档案。 (四)择期建立血管通路 1、对于eGFR<30 ml/min/1.73 m2 患者进行上肢血管保护教育,以避免损 伤血管,为以后建立血管通路创造好的血管条件。 -2、血管通路应于透析前合适的时机建立(具体见血管通路章)。 3、对患者加强血管通路的维护、保养、锻炼教育。 4、建立血管通路。 5、定期随访、评估及维护保养血管通路。 (五)患者eGFR<15ml/min/1.73 m2 时,应更密切随访。 1、建议每2~4 周进行一次全面评估。 2、评估指标:包括症状、体征、肾功能、血电解质(血钾、 血钙、血磷等) 及酸碱平衡(血HCO3 -、或CO2CP、动脉血气等)、Hb 等指标,以决定透析时机。 3、开始透析前应检测患者肝炎病毒指标、HIV 和梅毒血清学指标。 4、开始透析治疗前应对患者凝血功能进行评估,为透析抗凝方案的决定作 准备。 5、透析治疗前患者应签署知情同意书。 三、适应证及禁忌证 (一)患者是否需要血液透析治疗应由有资质的肾脏专科医师决定。肾脏专 科医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。 (二)适应证 1、终末期肾病 透析指征:非糖尿病肾病eGFR<10ml/min/1.73m2;糖尿病肾病eGFR< 15ml/min/1.73m2。当有下列情况时,可酌情提前开始透析治疗:严重并发症,经 药物治疗等不能有效控制者,如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压;高 钾血症;代谢性酸中毒;高磷血症;贫血;体重明显下降和 营养状态恶化,尤其 是伴有恶心、呕吐等。 2、急性肾损伤。 3、药物或毒物中毒。 4、严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。 5、其它:如严重高热、低体温等。 (三)禁忌症 无绝对禁忌症,但下列情况应慎用: 1、颅内出血或颅内压增高。 -2、药物难以纠正的严重休克。 3、严重心肌病变并有难治性心力衰竭。 4、活动性出血。 5、精神障碍不能配合血液透析治疗。 四、血管通路的建立 临时或短期血液透析患者可以选用临时中心静脉臵管血管通路,需较长期血 液透析患者应选用长期血管通路。具体见血管通路章节。 五、透析处方确定及调整 (一)首次透析患者(诱导透析期) 1、透析前应有肝炎病毒、HIV 和梅毒血清学指标,以决定透析治疗分区及 血透机安排。 2、确立抗凝方案 (1)治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液净化的抗凝 治疗章节。 (2)抗凝方案 1)普通肝素:一般首剂量0.3~0.5mg/kg,追加剂量5~ 10mg/h,间歇性 静脉注射或持续性静脉输注(常用);血液透析结束前30~ 6min 停止追加。应 依据患者的凝血状态个体化调整剂量。 2)低分子肝素:一般选择60~80IU/kg,推荐在治疗前20~ 30min 脉注射, 无需追加剂量。 3)局部枸橼酸抗凝:枸橼酸浓度为4%~46.7%,以临床常用的一般给予4% 枸橼酸钠为例,4%枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入,控制滤器后的游离钙离 子浓度0.25~0.35mmol/L;在静脉端给予0.056mmol/L 氯化钙生理盐水(10% 氯 化钙80ml 加入到1000ml 生理盐水中)40ml/h,控制患者体内游离钙离子浓度 1.0~1.35mmol/L;直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼 酸臵换液实施。重要 的是,临床应用局部枸橼酸抗凝时,需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙 离子的检测相应调整枸橼酸钠(或枸橼酸臵换液)和氯化钙生理盐水的输入速度。 4)阿加曲班:一般首剂量250μg/kg、追加剂量2μ g/(kg〃min),或2 μg/(kg〃min)持续滤器前给药,应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测, -调整剂量。 5)无抗凝剂治疗前给予4mg/dl 的肝素生理盐水预冲、保留灌注20min 后,再给与生理盐水500ml 冲洗;血液净化治疗过程每30~ 60min,给予100~ 200ml 生理盐水冲洗管路和滤器。 (3)抗凝治疗的监测和并发症处理参照血液净化的抗凝治疗章节 3、确定每次透析治疗时间建议首次透析时间不超过2~3 小时,以后 每次逐渐延长透析时间,直至达到设定的透析时间(每周2 次透析者5.0~5.5 小时/次,每周3 次者4.0~4.5 小时/次;每周总治疗时间 不低于10 小时)。 4、确定血流量首次透析血流速度宜适当减慢,可设定为 150~ 200ml/min。以后根据患者情况逐渐调高血流速度。 5、选择合适膜面积透析器(首次透析应选择相对小面积透析器),以减少 透析失衡综合症发生。 6、透析液流速可设定为500ml/min。通常不需调整,如首次透析中发 生严重透析失衡表现,可调低透析液流速。 7、透析液成份常不作特别要求,可参照透析室常规应用。但如果患者 严重低钙,则可适当选择高浓度钙的透析液。 8、透析液温度常设定为36.5℃左右。 9、确定透析超滤总量和速度根据患者容量状态及心肺功能、残肾功能 等情况设定透析超滤量和超滤速度。建议每次透析超滤总量不超过体重的5%。 存在严重水肿、急性肺水肿等情况时,超滤速度和总量可适当提高。在1~3 个 月内逐步使患者透后体重达到理想的“干体重”。 10、透析频率诱导透析期内为避免透析失衡综合症,建议适 当调高患者 每周透析频率。根据患者透前残肾功能,可采取开始透析的第一周透析3~5 次, 以后根据治疗反应及残肾功能、机体容量状态等,逐步过渡到每周2~3 次透析。 (二)维持透析期 维持透析患者每次透析前均应进行症状和体征评估,观察有无出血,测量 体重,评估血管通路,并定期进行血生化检查及透析充分性评估,以调整透析 处方。 1、确立抗凝方案同上 -2、超滤量及超滤速度设定 (1)干体重的设定干体重是指透析后患者体内过多的液体全部或绝大 部分被清除时的体重。由于患者营养状态等的变化会影响体重,故建议每2 周评 估一次干体重。 (2)每次透析前根据患者既往透析过程中血压和透析前血压情况、机体容 量状况以及透前实际体重,计算需要超滤量。建议每次透析超滤总量不超过体重 的5%。存在严重水肿、急性肺水肿等情况时,超滤速度和总量可适当提高。 (3)根据透析总超滤量及预计治疗时间,设定超滤速度。同时在治疗中应 密切监测血压变化,避免透析中低血压等并发症发生。 3、透析治疗时间依据透析治疗频率,设定透析治疗时间。建议每周2 次透析者为5.0~5.5 小时/次,每周3 次者为4.0~4.5 小时/次,每周透析时间至 少10 小时以上。 4、透析治疗频率一般建议每周3 次透析;对于残肾功能较好(Kru 2ml/min/1.73m2 以上)、尿量200ml/d 以上且透析间期体重增长不超过3%~5%、 心功能较好者,可予每周2 次透析,但不作为常规透析方案。 5、血流速度每次透析时,先予150ml/min 血流速度治疗 15min 左右, 如无不适反应,调高血流速度至200~400ml/min。要求每次透析时血流速度最 低200~250ml/min。但存在严重心律失常患者,可酌情减慢血流速度,并密切 监测患者治疗中心律变化。 6、透析液设定 (1)每次透析时要对透析液流速、透析液溶质浓度及温度进行设定。 (2)透析液流速一般设定为500ml/min。如采用高通量透析,可适当 提高透析液流速至800ml/min。 (3)透析液溶质浓度 ①钠浓度常为135~140mmol/L,应根据血压情况选择。顽固高血压 时可选用低钠透析液,但应注意肌肉抽搐、透析失衡综合症及透析中低血压或高 血压发生危险;反复透析中低血压可选用较高钠浓度透析液,或透析液钠浓度由 高到低的序贯钠浓度透析,但易并发口渴、透析间期体重增长过多、顽固性高血 压等。 -②钾浓度为0~4.0mmol/L,常设定为2.0mmol/L。对慢性透析患者, 根据患者血钾水平、存在心律失常等合并症或并发症、输血治疗、透析模式(如 每日透析者可适当选择较高钾浓度透析液)情况,选择合适钾浓度透析液。过低 钾浓度透析液可引起血钾下降过快,并导致心律失常甚至心脏骤停。 ③钙浓度常用透析液钙浓度为1.25~1.75mmol/L。透析液钙浓度过高 易引起高钙血症,并导致机体发生严重异位钙化等并发症,因此当前应用最多的 是钙浓度1.25mmol/L 透析液。当存在高钙血症、难以控制的继发性甲旁亢时, 选用低钙透析液,但建议联合应用活性维生素D 和磷结合剂治疗;血iPTH 水平 过低时也应选用相对低浓度钙的透析液;当透析中反复出现低钙抽搐、血钙较低、 血管反应性差导致反复透析低血压时,可短期选用高钙透析液,但此时应密切监 测血钙、血磷、血iPTH 水平,并定期评估组织器官的钙化情况,防止出现严重 骨盐代谢异常。 (4)透析液温度为35.5~36.5℃,常设定为36.5℃。透析中常不对透 析液温度进行调整。但如反复发作透析低血压且与血管反应性有关,可适当调低 透析液温度。对于高热患者,也可适当调低透析液温度,以 达到降低体温作用。 六、血液透析操作 (一)血液透析操作的流程: 如图 (二)操作步骤 1、物品准备血液透析器、血液透析管路、穿刺 针、无菌治疗巾、生理盐水、碘伏和棉签等消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。 护士治疗前核对A、B 浓缩透析液浓度、有效期;检查 A、B 透析液连接。 2、开机自检 (1)检查透析机电源线连接是否正常。 (2)打开机器电源总开关。 (3)按照要求进行机器自检。 3、血液透析器和管路的安装 (1)检查血液透析器及透析管路有无破损,外包装是否完好。 物品准备--开机自检--安装管路及透析器--密闭式管路预冲--建立体外循环--血液透析---密闭式回血 (2)查看有效日期、型号。 (3)按照无菌原则进行操作。 (4)安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。 4、密闭式预冲 (1)启动透析机血泵80~100ml/min,用生理盐水先排净透析管路和透析 器血室(膜内)气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端,不得逆向预冲。 (2)将泵速调至200~300ml/min,连接透析液接头与透析器旁路,排净透 析器透析液室(膜外)气体。 (3)生理盐水预冲量应严格按照透析器说明书中的要求;若需要进行闭式 循环或肝素生理盐水预冲,应在生理盐水预冲量达到后再进行。 (4)推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中,并且废液收集袋放于机器 液体架上,不得低于操作者腰部以下;不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液 桶中。 (5)冲洗完毕后根据医嘱设臵治疗参数。 5、建立体外循环(上机) (1)操作流程,如图 (2)血管通路准备 1)动静脉内瘘穿刺 ①检查血管通路:有无红肿,渗血,硬结;并摸清 血管走向和搏动。 ②选择穿刺点后,用碘伏消毒穿刺部位。 ③根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。 ④采用阶梯式、钮扣式等方法,以合适的角度穿刺 血管。先穿刺静脉,再穿刺动脉,动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm 以上、动静脉穿刺点的距离10cm 以上为宜,固定穿刺针。根据医嘱推注首剂量肝素(使用低分子肝素作为抗凝剂,应根据医嘱上机前静脉一次性注射)。 2)中心静脉留臵导管连接 ①准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。 查对姓名、床号 --设臵血泵流速--50-100ml/min--连接动脉端--连接静脉端--血管通路准备--打开血泵--开始透析治疗---记录透析机参数 ②打开静脉导管外层敷料。 ③患者头偏向对侧,将无菌治疗巾垫于静脉导管下。 ④取下静脉导管内层敷料,将导管放于无菌治疗巾上。 ⑤分别消毒导管和导管夹子,放于无菌治疗巾内。 ⑥先检查导管夹子处于夹闭状态,再取下导管肝素帽。 ⑦分别消毒导管接头。 ⑧用注射器回抽导管内封管肝素,推注在纱布上检查是否有凝血块,回抽 量为动、静脉管各2 ml 左右。如果导管回血流不畅时,认 真查找原因,严禁使 用注射器用力推注导管腔。 ⑨根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素(使用低分子肝素作为抗凝剂, 应根据医嘱上机前静脉一次性注射),连接体外循环。 ⑩医疗污物放于医疗垃圾桶中。 (3)血液透析中的监测 1)体外循环建立后,立即测量血压、脉搏,询问患者的自我感觉,详细记 录在血液透析记录单上。 2)自我查对 ①按照体外循环管路走向的顺序,依次查对体外循环管路系统各连接处和 管路开口处,未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。 ②根据医嘱查对机器治疗参数。 3)双人查对自我查对后,与另一名护士同时再次查对上述内容,并在 治疗记录单上签字。 4)血液透析治疗过程中,每小时1 次仔细询问患者自我感觉,测量血压、 脉搏,观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位,并准 确记录。 5)如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化,应随时监测,必要时给 与心电监护。 6、回血下机 (1)基本方法 1)消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口。 2)插入无菌大针头,放臵在机器顶部。 3)调整血液流量至50~100ml/min。 4)关闭血泵。 5)夹闭动脉穿刺针夹子,拔出动脉针,按压穿刺部位。 6)拧下穿刺针,将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接。 7)打开血泵,用生理盐水全程回血。回血过程中,可使用双手揉搓透析器, 但不得用手挤压静脉端管路;当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后,停 止继续回血;不宜将管路从安全夹中强制取出,将管路液体完全回输至患者体内 (否则易发生凝血块入血或空气栓塞)。 8)夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子,拔出静脉针,压迫穿刺部位2~ 3 分钟左右。 9)用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10~20 分钟后,检查动、 静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。 10)整理用物。 11)测量生命体征,记录治疗单,签名。 12)治疗结束嘱患者平卧10~20 分钟,生命体征平稳,穿刺部位无出血, 听诊内瘘杂音良好。 13)向患者交代注意事项,送患者离开血净中心。 (2)推荐密闭式回血下机 1)调整血液流量至50~100ml/min。 2)打开动脉端预冲侧管,用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动 脉壶。 3)关闭血泵,靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。 4)夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。 5)打开血泵,用生理盐水全程回血。回血过程中,可使用双手揉搓滤器, 但不得用手挤压静脉端管路。当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后,停 止继续回血。不宜将管路从安全夹中强制取出,将管路液体完全回输至患者体内 (否则易发生凝血块入血或空气栓塞)。 6)夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。 7)先拔出动脉内瘘针,再拔出静脉内瘘针,压迫穿刺部位2~3 分钟。 用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10~20 分钟后,检查动、静脉穿 刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。 8)整理用物。 9)测量生命体征,记录治疗单,签名。 10)治疗结束嘱患者平卧10~20 分钟,生命体征平稳,穿刺点无出血。 11)听诊内瘘杂音良好。 12)向患者交代注意事项,送患者离开血净中心。 七、透析患者的管理及监测 加强维持性血液透析患者的管理及监测是保证透析效果、提高患者生活质 量、改善患者预后的重要手段,包括建立系统而完整的病历档案和透析间期患者 的教育管理,定期监测、评估各种并发症和合并症情况,并作出相应处理。 (一)建立系统完整的病历档案 应建立透析病史,记录患者原发病、并发症和合并症情况,并对每次透析中 出现的不良反应、平时的药物及其它器械等治疗情况、患者的实验室和影像学检 查结果进行记录。有利于医护人员全面了解患者病情,调整治疗方案,最终提高 患者生活质量和长期生存率。 (二)透析间期的患者管理 1、加强教育,纠正不良生活习惯。包括戒烟、戒酒、生活规律等。 2、饮食控制。包括控制水和钠盐摄入,使透析间期体重增长不超过5%或 每日体重增长不超过1kg;控制饮食中磷的摄入,少食高磷食物;控制饮食中钾 摄入,以避免发生高钾血症。保证患者每日蛋白质摄入量达到1.0~1.2g/kg 体重, 并保证足够的碳水化合物摄入,以避免出现营养不良。 3、指导患者记录每日尿量及每日体重情况,并保证大便通畅;教育患者有 条件时每日测量血压情况并记录。 4、指导患者维护和监测血管通路。对采用动静脉内瘘者每 日应对内瘘进行 检查,包括触诊检查有无震颤,也可听诊检查有无杂音;对中心静脉臵管患者每 日应注意臵管部位出血、局部分泌物和局部出现不适表现等,一旦发现异常应及 时就诊。 (三)并发症和合并症定期评估与处理 常规监测指标及其检测频率如下。 1、血常规、肾功能、血电解质(包括血钾、血钙、血磷、HCO3-或CO2CP 等)。建议每月检查1 次。一旦发现异常应及时调整透析处方和药物治疗。血糖 和血脂等代谢指标,建议有条件者每1~3 个月检测1 次。 2、铁指标建议每3 个月检查1 次。一旦发现血清铁蛋白低于200ng/ml 或转铁蛋白饱和度低于20%,需补铁治疗;如血红蛋白(Hb)低于110g/L,则 应调整促红细胞生成素用量,以维持Hb 于110~120g/L。3、iPTH 监测建议血iPTH 水平每3 个月检查1 次。要求血清校正钙水 平维持在正常低限,约2.10~2.37mmol/L(8.4~9.5mg/dl);血磷水平维持在1.13~1.78mmol/L (3.5~5.5mg/dl);血钙 磷乘积维持在55mg2/dl2 及以下;血iPTH 维持在150~ 300pg/ml。 4、整体营养评估及炎症状态评估建议每3 个月评估1 次。包括血清营 养学指标、血hsCRP 水平、nPCR 及营养相关的体格检查指标等。 5、Kt/V 和URR 评估建议每3 个月评估1 次。要求spKt/V 至少1.2, 目标为1.4;URR 至少65%,目标为70%。 6、传染病学指标必须检查。包括肝炎病毒标记、HIV 和梅毒血清学指 标。要求开始透析不满6 个月患者,应每1~3 个月检测1 次;维持性透析6 个 月以上患者,应每6 个月检测1 次。 7、心血管结构和功能测定包括心电图、心脏超声波、外周血管彩色超 声波等检查。建议每6~12 个月1 次。 8、内瘘血管检查评估每次内瘘穿刺前均应检查内瘘皮肤、血管震颤、 有无肿块等改变。并定期进行内瘘血管流量、血管壁彩色超声等检查,具体见血 管通路章节。 表3.1 血液透析患者常规监测指标及评估频率 1、血常规,肝、肾功能,血电解质(包括血钾、血钙、血磷、HCO3-或CO2CP 等) 每月1 次 2、血糖、血脂等代谢指标每1~3 个月(有条件者) 3、铁状态评估3 个月1 次 4、血iPTH 水平3 个月1 次 5、营养及炎症状态评估3 个月1 次 6、Kt/V 和URR 评估3 个月1 次 6、传染病学指标 (包括乙肝、丙肝、HIV 和梅毒血清学指标)必须检查开始透析6 个月内,应每1~3 个月1 次;维持透析>6 个月,应6 个月1 次心血管结构和功能6~12 个月 1 次内瘘血管检查评估参照血管通路章节 八、血液透析并发症及处理 (一)透析中低血压 是指透析中收缩压下降>20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上,并有 低血压症状。其处理程序如下。 1、紧急处理:对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。 (1)采取头低位。 (2)停止超滤。 (3)补充生理盐水100ml,或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。 (4)上述处理后,如血压好转,则逐步恢复超滤,期间仍应密切监测血 压变化;如血压无好转,应再次予以补充生理盐水等扩容治疗,减慢血流速度, 并立即寻找原因,对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低,则需 应用升压药物治疗,并停止血透,必要时可以转换治疗模式,如单纯超滤、血液 滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。 如临床治疗中开始先进行单纯超滤,然后再透析,称为序贯超滤透析;如先行透 析,然后再行单纯超滤,称为序贯透析超滤。 2、积极寻找透析中低血压原因,为紧急处理及以后预防提供依据。常见原 因有: (1)容量相关性因素:包括超滤速度过快 (0.35ml〃Kg-1〃min-1)、设定 的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。(2)血管收缩功能障碍:包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透 析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍(如糖尿病神经病变患者)及采用醋 酸盐透析者。 (3)心脏因素:如心脏舒张功能障碍、心律失常(如房颤)、心脏缺血、 心包填塞、心肌梗死等。 (4)其它少见原因:如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症 等。 3、预防 (1)建议应用带超滤控制系统的血透机。 (2)对于容量相关因素导致的透析低血压患者,应限制透析间期钠盐和 水的摄入量,控制透析间期体重增长不超过5%;重新评估干体重;适当延长每 次透析时间(如每次透析延长3min)等。 (3)与血管功能障碍有关的透析低血压患者,应调整降压药物的剂量和 给药时间,如改为透析后用药;避免透析中进食;采用低温透析或梯度钠浓度透 析液进行透析;避免应用醋酸盐透析,采用碳酸氢盐透析液进行透析。 日应对内瘘进行 检查,包括触诊检查有无震颤,也可听诊检查有无杂音;对中心静脉臵管患者每 日应注意臵管部位出血、局部分泌物和局部出现不适表现等,一旦发现异常应及 时就诊。 (三)并发症和合并症定期评估与处理 常规监测指标及其检测频率如下。 1、血常规、肾功能、血电解质(包括血钾、血钙、血磷、HCO3-或CO2CP 等)。建议每月检查1 次。一旦发现异常应及时调整透析处方和药物治疗。血糖 和血脂等代谢指标,建议有条件者每1~3 个月检测1 次。 2、铁指标建议每3 个月检查1 次。一旦发现血清铁蛋白低于200ng/ml 或转铁蛋白饱和度低于20%,需补铁治疗;如血红蛋白(Hb)低于110g/L,则 应调整促红细胞生成素用量,以维持Hb 于110~120g/L。3、iPTH 监测建议血iPTH 水平每3 个月检查1 次。要求血清校正钙水 平维持在正常低限,约2.10~2.37mmol/L(8.4~9.5mg/dl);血磷水平维持在1.13~1.78mmol/L (3.5~5.5mg/dl);血钙 磷乘积维持在55mg2/dl2 及以下;血iPTH 维持在150~ 300pg/ml。 4、整体营养评估及炎症状态评估建议每3 个月评估1 次。包括血清营 养学指标、血hsCRP 水平、nPCR 及营养相关的体格检查指标等。 5、Kt/V 和URR 评估建议每3 个月评估1 次。要求spKt/V 至少1.2, 目标为1.4;URR 至少65%,目标为70%。 6、传染病学指标必须检查。包括肝炎病毒标记、HIV 和梅毒血清学指 标。要求开始透析不满6 个月患者,应每1~3 个月检测1 次;维持性透析6 个 月以上患者,应每6 个月检测1 次。 7、心血管结构和功能测定包括心电图、心脏超声波、外周血管彩色超 声波等检查。建议每6~12 个月1 次。 8、内瘘血管检查评估每次内瘘穿刺前均应检查内瘘皮肤、血管震颤、 有无肿块等改变。并定期进行内瘘血管流量、血管壁彩色超声等检查,具体见血 管通路章节。 表3.1 血液透析患者常规监测指标及评估频率 1、血常规,肝、肾功能,血电解质(包括血钾、血钙、血磷、HCO3-或CO2CP 等) 每月1 次 2、血糖、血脂等代谢指标每1~3 个月(有条件者) 3、铁状态评估3 个月1 次 4、血iPTH 水平3 个月1 次 5、营养及炎症状态评估3 个月1 次 6、Kt/V 和URR 评估3 个月1 次 6、传染病学指标 (包括乙肝、丙肝、HIV 和梅毒血清学指标)必须检查开始透析6 个月内,应每1~3 个月1 次;维持透析>6 个月,应6 个月1 次心血管结构和功能6~12 个月 1 次内瘘血管检查评估参照血管通路章节 八、血液透析并发症及处理 (一)透析中低血压 是指透析中收缩压下降>20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上,并有 低血压症状。其处理程序如下。 1、紧急处理:对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。 (1)采取头低位。 (2)停止超滤。 (3)补充生理盐水100ml,或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。 (4)上述处理后,如血压好转,则逐步恢复超滤,期间仍应密切监测血 压变化;如血压无好转,应再次予以补充生理盐水等扩容治疗,减慢血流速度, 并立即寻找原因,对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低,则需 应用升压药物治疗,并停止血透,必要时可以转换治疗模式,如单纯超滤、血液 滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。 如临床治疗中开始先进行单纯超滤,然后再透析,称为序贯超滤透析;如先行透 析,然后再行单纯超滤,称为序贯透析超滤。 2、积极寻找透析中低血压原因,为紧急处理及以后预防提供依据。常见原 因有: (1)容量相关性因素:包括超滤速度过快 (0.35ml〃Kg-1〃min-1)、设定 的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。(2)血管收缩功能障碍:包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透 析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍(如糖尿病神经病变患者)及采用醋 酸盐透析者。 (3)心脏因素:如心脏舒张功能障碍、心律失常(如房颤)、心脏缺血、 心包填塞、心肌梗死等。 (4)其它少见原因:如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症 等。 3、预防 (1)建议应用带超滤控制系统的血透机。 (2)对于容量相关因素导致的透析低血压患者,应限制透析间期钠盐和 水的摄入量,控制透析间期体重增长不超过5%;重新评估干体重;适当延长每 次透析时间(如每次透析延长3min)等。 (3)与血管功能障碍有关的透析低血压患者,应调整降压药物的剂量和 给药时间,如改为透析后用药;避免透析中进食;采用低温透析或梯度钠浓度透 析液进行透析;避免应用醋酸盐透析,采用碳酸氢盐透析液进行透析。 日应对内瘘进行 检查,包括触诊检查有无震颤,也可听诊检查有无杂音;对中心静脉臵管患者每 日应注意臵管部位出血、局部分泌物和局部出现不适表现等,一旦发现异常应及 时就诊。 (三)并发症和合并症定期评估与处理 常规监测指标及其检测频率如下。 1、血常规、肾功能、血电解质(包括血钾、血钙、血磷、HCO3-或CO2CP 等)。建议每月检查1 次。一旦发现异常应及时调整透析处方和药物治疗。血糖 和血脂等代谢指标,建议有条件者每1~3 个月检测1 次。 2、铁指标建议每3 个月检查1 次。一旦发现血清铁蛋白低于200ng/ml 或转铁蛋白饱和度低于20%,需补铁治疗;如血红蛋白(Hb)低于110g/L,则 应调整促红细胞生成素用量,以维持Hb 于110~120g/L。3、iPTH 监测建议血iPTH 水平每3 个月检查1 次。要求血清校正钙水 平维持在正常低限,约2.10~2.37mmol/L(8.4~9.5mg/dl);血磷水平维持在1.13~1.78mmol/L (3.5~5.5mg/dl);血钙 磷乘积维持在55mg2/dl2 及以下;血iPTH 维持在150~ 300pg/ml。 4、整体营养评估及炎症状态评估建议每3 个月评估1 次。包括血清营 养学指标、血hsCRP 水平、nPCR 及营养相关的体格检查指标等。 5、Kt/V 和URR 评估建议每3 个月评估1 次。要求spKt/V 至少1.2, 目标为1.4;URR 至少65%,目标为70%。 6、传染病学指标必须检查。包括肝炎病毒标记、HIV 和梅毒血清学指 标。要求开始透析不满6 个月患者,应每1~3 个月检测1 次;维持性透析6 个 月以上患者,应每6 个月检测1 次。 7、心血管结构和功能测定包括心电图、心脏超声波、外周血管彩色超 声波等检查。建议每6~12 个月1 次。 8、内瘘血管检查评估每次内瘘穿刺前均应检查内瘘皮肤、血管震颤、 有无肿块等改变。并定期进行内瘘血管流量、血管壁彩色超声等检查,具体见血 管通路章节。 表3.1 血液透析患者常规监测指标及评估频率 1、血常规,肝、肾功能,血电解质(包括血钾、血钙、血磷、HCO3-或CO2CP 等) 每月1 次 2、血糖、血脂等代谢指标每1~3 个月(有条件者) 3、铁状态评估3 个月1 次 4、血iPTH 水平3 个月1 次 5、营养及炎症状态评估3 个月1 次 6、Kt/V 和URR 评估3 个月1 次 6、传染病学指标 (包括乙肝、丙肝、HIV 和梅毒血清学指标)必须检查开始透析6 个月内,应每1~3 个月1 次;维持透析>6 个月,应6 个月1 次心血管结构和功能6~12 个月 1 次内瘘血管检查评估参照血管通路章节 八、血液透析并发症及处理 (一)透析中低血压 是指透析中收缩压下降>20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上,并有 低血压症状。其处理程序如下。 1、紧急处理:对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。 (1)采取头低位。 (2)停止超滤。 (3)补充生理盐水100ml,或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。 (4)上述处理后,如血压好转,则逐步恢复超滤,期间仍应密切监测血 压变化;如血压无好转,应再次予以补充生理盐水等扩容治疗,减慢血流速度, 并立即寻找原因,对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低,则需 应用升压药物治疗,并停止血透,必要时可以转换治疗模式,如单纯超滤、血液 滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。 如临床治疗中开始先进行单纯超滤,然后再透析,称为序贯超滤透析;如先行透 析,然后再行单纯超滤,称为序贯透析超滤。 2、积极寻找透析中低血压原因,为紧急处理及以后预防提供依据。常见原 因有: (1)容量相关性因素:包括超滤速度过快 (0.35ml〃Kg-1〃min-1)、设定 的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。(2)血管收缩功能障碍:包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透 析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍(如糖尿病神经病变患者)及采用醋 酸盐透析者。 (3)心脏因素:如心脏舒张功能障碍、心律失常(如房颤)、心脏缺血、 心包填塞、心肌梗死等。 (4)其它少见原因:如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症 等。 3、预防 (1)建议应用带超滤控制系统的血透机。 (2)对于容量相关因素导致的透析低血压患者,应限制透析间期钠盐和 水的摄入量,控制透析间期体重增长不超过5%;重新评估干体重;适当延长每 次透析时间(如每次透析延长3min)等。 (3)与血管功能障碍有关的透析低血压患者,应调整降压药物的剂量和 给药时间,如改为透析后用药;避免透析中进食;采用低温透析或梯度钠浓度透 析液进行透析;避免应用醋酸盐透析,采用碳酸氢盐透析液进行透析。 真查找原因,严禁使 用注射器用力推注导管腔。 ⑨根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素(使用低分子肝素作为抗凝剂, 应根据医嘱上机前静脉一次性注射),连接体外循环。 ⑩医疗污物放于医疗垃圾桶中。 (3)血液透析中的监测 1)体外循环建立后,立即测量血压、脉搏,询问患者的自我感觉,详细记 录在血液透析记录单上。 2)自我查对 ①按照体外循环管路走向的顺序,依次查对体外循环管路系统各连接处和 管路开口处,未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。 ②根据医嘱查对机器治疗参数。 3)双人查对自我查对后,与另一名护士同时再次查对上述内容,并在 治疗记录单上签字。 4)血液透析治疗过程中,每小时1 次仔细询问患者自我感觉,测量血压、 脉搏,观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位,并准 确记录。 5)如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化,应随时监测,必要时给 与心电监护。 6、回血下机 (1)基本方法 1)消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口。 2)插入无菌大针头,放臵在机器顶部。 3)调整血液流量至50~100ml/min。 4)关闭血泵。 5)夹闭动脉穿刺针夹子,拔出动脉针,按压穿刺部位。 6)拧下穿刺针,将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接。 7)打开血泵,用生理盐水全程回血。回血过程中,可使用双手揉搓透析器, 但不得用手挤压静脉端管路;当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后,停 止继续回血;不宜将管路从安全夹中强制取出,将管路液体完全回输至患者体内 (否则易发生凝血块入血或空气栓塞)。 8)夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子,拔出静脉针,压迫穿刺部位2~ 3 分钟左右。 9)用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10~20 分钟后,检查动、 静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。 10)整理用物。 11)测量生命体征,记录治疗单,签名。 12)治疗结束嘱患者平卧10~20 分钟,生命体征平稳,穿刺部位无出血, 听诊内瘘杂音良好。 13)向患者交代注意事项,送患者离开血净中心。 (2)推荐密闭式回血下机 1)调整血液流量至50~100ml/min。 2)打开动脉端预冲侧管,用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动 脉壶。 3)关闭血泵,靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。 4)夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。 5)打开血泵,用生理盐水全程回血。回血过程中,可使用双手揉搓滤器, 但不得用手挤压静脉端管路。当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后,停 止继续回血。不宜将管路从安全夹中强制取出,将管路液体完全回输至患者体内 (否则易发生凝血块入血或空气栓塞)。 6)夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。 7)先拔出动脉内瘘针,再拔出静脉内瘘针,压迫穿刺部位2~3 分钟。 用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10~20 分钟后,检查动、静脉穿 刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。 8)整理用物。 9)测量生命体征,记录治疗单,签名。 10)治疗结束嘱患者平卧10~20 分钟,生命体征平稳,穿刺点无出血。 11)听诊内瘘杂音良好。 12)向患者交代注意事项,送患者离开血净中心。 七、透析患者的管理及监测 加强维持性血液透析患者的管理及监测是保证透析效果、提高患者生活质 量、改善患者预后的重要手段,包括建立系统而完整的病历档案和透析间期患者 的教育管理,定期监测、评估各种并发症和合并症情况,并作出相应处理。 (一)建立系统完整的病历档案 应建立透析病史,记录患者原发病、并发症和合并症情况,并对每次透析中 出现的不良反应、平时的药物及其它器械等治疗情况、患者的实验室和影像学检 查结果进行记录。有利于医护人员全面了解患者病情,调整治疗方案,最终提高 患者生活质量和长期生存率。 (二)透析间期的患者管理 1、加强教育,纠正不良生活习惯。包括戒烟、戒酒、生活规律等。 2、饮食控制。包括控制水和钠盐摄入,使透析间期体重增长不超过5%或 每日体重增长不超过1kg;控制饮食中磷的摄入,少食高磷食物;控制饮食中钾 摄入,以避免发生高钾血症。保证患者每日蛋白质摄入量达到1.0~1.2g/kg 体重, 并保证足够的碳水化合物摄入,以避免出现营养不良。 3、指导患者记录每日尿量及每日体重情况,并保证大便通畅;教育患者有 条件时每日测量血压情况并记录。 4、指导患者维护和监测血管通路。对采用动静脉内瘘者每 日应对内瘘进行 检查,包括触诊检查有无震颤,也可听诊检查有无杂音;对中心静脉臵管患者每 日应注意臵管部位出血、局部分泌物和局部出现不适表现等,一旦发现异常应及 时就诊。 (三)并发症和合并症定期评估与处理 常规监测指标及其检测频率如下。 1、血常规、肾功能、血电解质(包括血钾、血钙、血磷、HCO3-或CO2CP 等)。建议每月检查1 次。一旦发现异常应及时调整透析处方和药物治疗。血糖 和血脂等代谢指标,建议有条件者每1~3 个月检测1 次。 2、铁指标建议每3 个月检查1 次。一旦发现血清铁蛋白低于200ng/ml 或转铁蛋白饱和度低于20%,需补铁治疗;如血红蛋白(Hb)低于110g/L,则 应调整促红细胞生成素用量,以维持Hb 于110~120g/L。3、iPTH 监测建议血iPTH 水平每3 个月检查1 次。要求血清校正钙水 平维持在正常低限,约2.10~2.37mmol/L(8.4~9.5mg/dl);血磷水平维持在1.13~1.78mmol/L (3.5~5.5mg/dl);血钙 磷乘积维持在55mg2/dl2 及以下;血iPTH 维持在150~ 300pg/ml。 4、整体营养评估及炎症状态评估建议每3 个月评估1 次。包括血清营 养学指标、血hsCRP 水平、nPCR 及营养相关的体格检查指标等。 5、Kt/V 和URR 评估建议每3 个月评估1 次。要求spKt/V 至少1.2, 目标为1.4;URR 至少65%,目标为70%。 6、传染病学指标必须检查。包括肝炎病毒标记、HIV 和梅毒血清学指 标。要求开始透析不满6 个月患者,应每1~3 个月检测1 次;维持性透析6 个 月以上患者,应每6 个月检测1 次。 7、心血管结构和功能测定包括心电图、心脏超声波、外周血管彩色超 声波等检查。建议每6~12 个月1 次。 8、内瘘血管检查评估每次内瘘穿刺前均应检查内瘘皮肤、血管震颤、 有无肿块等改变。并定期进行内瘘血管流量、血管壁彩色超声等检查,具体见血 管通路章节。 表3.1 血液透析患者常规监测指标及评估频率 1、血常规,肝、肾功能,血电解质(包括血钾、血钙、血磷、HCO3-或CO2CP 等) 每月1 次 2、血糖、血脂等代谢指标每1~3 个月(有条件者) 3、铁状态评估3 个月1 次 4、血iPTH 水平3 个月1 次 5、营养及炎症状态评估3 个月1 次 6、Kt/V 和URR 评估3 个月1 次 6、传染病学指标 (包括乙肝、丙肝、HIV 和梅毒血清学指标)必须检查开始透析6 个月内,应每1~3 个月1 次;维持透析>6 个月,应6 个月1 次心血管结构和功能6~12 个月 1 次内瘘血管检查评估参照血管通路章节 八、血液透析并发症及处理 (一)透析中低血压 是指透析中收缩压下降>20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上,并有 低血压症状。其处理程序如下。 1、紧急处理:对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。 (1)采取头低位。 (2)停止超滤。 (3)补充生理盐水100ml,或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。 (4)上述处理后,如血压好转,则逐步恢复超滤,期间仍应密切监测血 压变化;如血压无好转,应再次予以补充生理盐水等扩容治疗,减慢血流速度, 并立即寻找原因,对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低,则需 应用升压药物治疗,并停止血透,必要时可以转换治疗模式,如单纯超滤、血液 滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。 如临床治疗中开始先进行单纯超滤,然后再透析,称为序贯超滤透析;如先行透 析,然后再行单纯超滤,称为序贯透析超滤。 2、积极寻找透析中低血压原因,为紧急处理及以后预防提供依据。常见原 因有: (1)容量相关性因素:包括超滤速度过快 (0.35ml〃Kg-1〃min-1)、设定 的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。(2)血管收缩功能障碍:包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透 析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍(如糖尿病神经病变患者)及采用醋 酸盐透析者。 (3)心脏因素:如心脏舒张功能障碍、心律失常(如房颤)、心脏缺血、 心包填塞、心肌梗死等。 (4)其它少见原因:如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症 等。 3、预防 (1)建议应用带超滤控制系统的血透机。 (2)对于容量相关因素导致的透析低血压患者,应限制透析间期钠盐和 水的摄入量,控制透析间期体重增长不超过5%;重新评估干体重;适当延长每 次透析时间(如每次透析延长3min)等。 (3)与血管功能障碍有关的透析低血压患者,应调整降压药物的剂量和 给药时间,如改为透析后用药;避免透析中进食;采用低温透析或梯度钠浓度透 析液进行透析;避免应用醋酸盐透析,采用碳酸氢盐透析液进行透析。 (4)心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因。 (5)有条件时可应用容量监测装臵对患者进行透析中血容量监测,避免 超滤速度过快。 (6)如透析中低血压反复出现,而上述方法无效,可考虑改变透析方式, 如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过,或改为腹膜透析。 (二)肌肉痉挛 多出现在每次透析的中后期。一旦出现应首先寻找诱因,然后根据原因采取 处理措施,并在以后的透析中采取措施,预防再次发作。1、寻找诱因是处理的关键。透析中低血压、低血容量、超滤速度过快 及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痉挛最常见 的原因;血电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛,如低镁血症、低钙血症、 低钾血症等。 2、治疗根据诱发原因酌情采取措施,可快速输注生理盐水(0.9%氯化 钠溶液100ml,可酌情重复)、高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液,对痉挛肌肉进行 外力挤压按摩也有一定疗效。 3、预防针对可能的诱发因素,采取措施。 (1)防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多,每次透析间期体重 增长不超过干体重的5%。 (2)适当提高透析液钠浓度,采用高钠透析或序贯钠浓度透析。但应注 意患者血压及透析间期体重增长。 (3)积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。 (4)鼓励患者加强肌肉锻炼。 (三)恶心和呕吐 1、积极寻找原因常见原因有透析低血压、透析失衡综合征、透析器反 应、糖尿病导致的胃轻瘫、透析液受污染或电解质成份异常(如高钠、高钙)等。 2、处理 (1)对低血压导致者采取紧急处理措施(见透析低血压节)。 (2)在针对病因处理基础上采取对症处理,如应用止吐剂。 (3)加强对患者的观察及护理,避免发生误吸事件,尤其是神智欠清者。 3、预防针对诱因采取相应预防措施是避免出现恶心呕吐的 关键,如采 取措施避免透析中低血压发生。 (四)头痛 1、积极寻找原因:常见原因有透析失衡综合征、严重高血压和脑血管意外 等。对于长期饮用咖啡者,由于透析中咖啡血浓度降低,也可出现头痛表现。 2、治疗 (1)明确病因,针对病因进行干预。 (2)如无脑血管意外等颅内器质性病变,可应用对乙酰氨基酚等止痛对症 治疗。 3、预防针对诱因采取适当措施是预防关键。包括应用低钠透析,避免 透析中高血压发生,规律透析等。 (五)胸痛和背痛 1、积极寻找原因常见原因是心绞痛(心肌缺血),其它原因还有透析 中溶血、低血压、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等。 2、治疗在明确病因的基础上采取相应治疗。 3、预防应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施。 (六)皮肤搔痒 是透析患者常见不适症状,有时严重影响患者生活质量。透析治疗会促发或 加重症状。 1、寻找可能原因尿毒症患者皮肤瘙痒发病机制尚不完全清楚,与尿毒 症本身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关。其中透析过程中发生的皮肤瘙痒需要 考虑与透析器反应等变态反应有关。一些药物或肝病也可诱发皮肤瘙痒。 2、治疗可采取适当的对症处理措施,包括应用抗组胺药物、外用含镇 痛剂的皮肤润滑油等。 3、预防针对可能的原因采取相应的预防手段。包括控制患者血清钙、 磷和iPTH 于适当水平,避免应用一些可能会引起瘙痒的药物,使用生物相容性 好的透析器和管路,避免应用对皮肤刺激大的清洁剂,应用一些保湿护肤品以保 持皮肤湿度,衣服尽量选用全棉制品等。 (七)失衡综合症 是指发生于透析中或透析后早期,以脑电图异常及全身和神 经系统症状为特 征的一组病症,轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动,重者出现抽搐、意识障 碍甚至昏迷。 1、病因发病机制是由于血液透析快速清除溶质,导致患者血液溶质 浓度快速下降,血浆渗透压下降,血液和脑组织液渗透压差增大,水向脑组织转 移,从而引起颅内压增高、颅内pH 改变。失衡综合征可以发生在任何一次透析 过程中,但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素(如高效 透析)等情况。 2、治疗 (1)轻者仅需减慢血流速度,以减少溶质清除,减轻血浆渗透压和pH 过 度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖,并予相应对症处理。 如经上述处理仍无缓解,则提前终止透析。 (2)重者(出现抽搐、意识障碍和昏迷)建议立即终止透析,并作出鉴 别诊断,排除脑血管意外,同时予输注甘露醇。之后根据治 疗反应予其它相应处 理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于24 小时内好转。 3、预防针对高危人群采取预防措施,是避免发生透析失衡综合症的 关键。 (1)首次透析患者:避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿 素氮下降控制在30%~40%以内。建议采用低效透析方法,包括减慢血流速度、 缩短每次透析时间(每次透析时间控制在2~3 小时内)、应用面积小的透析器等。 (2)维持性透析患者:采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合 征的发生率。另外,规律和充分透析,增加透析频率、缩短每次透析时间等对预 防有益。 (八)透析器反应 既往又名“首次使用综合征”,但也见于透析器复用患者。临床分为两类: A 型反应(过敏反应型)和 B 型反应。其防治程序分别如下。 1、A 型透析器反应主要发病机制为快速的变态反应,常于透析开始 后5min 内发生,少数迟至透析开始后30min。发病率不到5 次/10000 透析例次。 依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻, 甚至呼吸困难、休克、死亡等。一旦考虑A 型透析器反应,应立即采取处理措 施,并寻找原因,采取预防措施,避免以后再次发生。(1)紧急处理 1)立即停止透析,夹闭血路管,丢弃管路和透析器中血液。 2)予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。 3)如出现呼吸循环障碍,立即予心脏呼吸支持治疗。(2)明确病因主要是患者对与血液接触的体外循环管路、透析膜等 物质发生变态反应所致,可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒 剂(如环氧乙烷)、透析器复用的消毒液、透析液受污染、肝素过敏等。另外, 有过敏病史及高嗜酸细胞血症、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)应用者,也 易出现A 型反应。 (3)预防措施依据可能的诱因,采取相应措施。 1)透析前充分冲洗透析器和管路。 2)选用蒸汽或γ射线消毒透析器和管路。 3)进行透析器复用。 4)对于高危人群可于透前应用抗组胺药物,并停用ACEI。 2、B 型反应常于透析开始后20~60min 出现,发病率为3~ 5 次/100 透析例次。其发作程度常较轻,多表现为胸痛和背痛。其诊疗过程如下。 (1)明确病因透析中出现胸痛和背痛,首先应排除心脏等器质性疾 病,如心绞痛、心包炎等。如排除后考虑B 型透析器反应,则应寻找可能的诱 因。B 型反应多认为是补体激活所致,与应用新的透析器及生物相容性差的透析 器有关。 (2)处理B 型透析器反应多较轻,予鼻导管吸氧及对症处理即可, 常不需终止透析。 (3)预防采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分 B 型透析器反应。(十二)发热 透析相关发热可出现在透析中,表现为透析开始后1~2 小时内出现;也可 出现在透析结束后。一旦血液透析患者出现发热,应首先分析与血透透析有无关 系。如由血液透析引起,则应分析原因,并采取相应的防治措施。 1、原因 (1)多由致热源进入血液引起,如透析管路和透析器等复用不规范、透析 液受污染等。 (2)透析时无菌操作不严,可引起病原体进入血液或原有感染因透析而扩 散,而引起发热。 (3)其它少见原因如急性溶血、高温透析等也可出现发热。 2、处理 (1)对于出现高热患者,首先予对症处理,包括物理降温、口服退热药等, 并适当调低透析液温度。 (2)考虑细菌感染时作血培养,并予抗生素治疗。通常由致热源引起者24 小时内好转,如无好转应考虑是感染引起,应继续寻找病原体证据和抗生素治疗。 (3)考虑非感染引起者,可以应用小剂量糖皮质激素治疗。 3、预防 (1)在透析操作、透析管路和透析器复用中应严格规范操作,避免因操作 引起致热源污染。 (2)有条件可使用一次性透析器和透析管路。 (3)透析前应充分冲洗透析管路和透析器。 (4)加强透析用水及透析液监测,避免使用受污染的透析液进行透析。 (十三)透析器破膜 1、紧急处理 (1)一旦发现应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端,丢弃体外循环中血 液。 (2)更换新的透析器和透析管路进行透析 (3)严密监测患者生命体征、症状和体征情况,一旦出现发热、溶血等表 现,应采取相应处理措施。 2、寻找原因 (1)透析器质量问。 (2)透析器储存不当,如冬天储存在温度过低的环境中。 (3)透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高有关。 (4)对于复用透析器,如复用处理和储存不当、复用次数过多也易发生破 膜。 3、预防 (1)透析前应仔细检查透析器。 (2)透析中严密监测跨膜压,避免出现过高跨膜压。 (3)透析机漏血报警等装臵应定期检测,避免发生故障。 (4)透析器复用时应严格进行破膜试验。 (十四)体外循环凝血 1、原因寻找体外循环发生凝血的原因是预防以后再次发生及调整抗凝剂用量的重要依据。凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足等有关。另外如 下因素易促发凝血,包括: (1)血流速度过慢。 (2)外周血Hb 过高。 (3)超滤率过高。 (4)透析中输血、血制品或脂肪乳剂。 (5)透析通路再循环过大。 (6)使用了管路中补液壶(引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血 液发生湍流)。 2、处理 (1)轻度凝血常可通过追加抗凝剂用量,调高血流速度来解决。在治 疗中仍应严密检测患者体外循环凝血变化情况,一旦凝血程度加重,应立即回血, 更换透析器和管路。 (2)重度凝血常需立即回血。如凝血重而不能回血,则建议直接丢弃 体外循环管路和透析器,不主张强行回血,以免凝血块进入体内发生栓塞事件。 3、预防 (1)透析治疗前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂是预防关 键。 (2)加强透析中凝血状况的监测,并早期采取措施进行防治。包括:压力 参数改变(动脉压力和静脉压力快速升高、静脉压力快速降低)、管路和透析器 血液颜色变暗、透析器见小黑线、管路(动脉壶或静脉壶内)小凝血块出现等。 (3)避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳等,特别是输注凝血因子。 (4)定期监测血管通路血流量,避免透析中再循环过大。 (5)避免透析时血流速度过低析。如需调低血流速度,且时间较长,应加 大抗凝剂用量。 九、血液透析充分性评估 对终末期肾病患者进行充分的血液透析治疗,是提高患者生活质量,减少并 发症,改善预后的重要保证。对血液透析进行充分性评估是改进透析,保证透析 质量的重要方法。 第四章血液滤过 一、定义及概述 血液滤过(HF)模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理,以对流方式清 除体内过多的水分和尿毒症毒素。与血液透析相比,血液滤过具有对血液动力学 影响小,中分子物质清除率高等优点。 二、适应证和禁忌证 (一)适应证 HF 适合急、慢性肾衰竭患者,特别是伴以下情况者: 1、常规透析易发生低血压; 2、顽固性高血压; 3、常规透析不能控制的体液过多和心力衰竭; 4、严重继发性甲状旁腺功能亢进; 5、尿毒症神经病变; 6、心血管功能不稳定、多脏器衰竭及病情危重患者。 (二)禁忌证 HF 无绝对禁忌证,但出现如下情况时应慎用: 1、药物难以纠正的严重休克或低血压; 2、严重心肌病变导致的心力衰竭; 3、严重心律失常; 4、精神障碍不能配合血液净化治疗。 三、治疗前患者评估 参照血液透析章。 四、治疗方式和处方 (一)方式 前稀释臵换法(臵换液在血滤器之前输入)、后稀释臵换法(臵换液在血滤 器之后输入)或混合稀释法(臵换液在血滤器前及后输入)。 (二)处方 通常每次HF 治疗4 小时,建议血流量>250ml/min。 1、前稀释臵换法优点是血流阻力小,滤过率稳定,残余血量少和不易形成 滤过膜上的蛋白覆盖层。缺点是清除率低,所需臵换液量较大。建议前稀释法臵 换量不低于40L~50L。患者需做无肝素血滤时,建议选择本方式。 2、后稀释臵换法臵换液用量较前稀释法少,清除效率较前稀释臵换法高; 但高凝状态的患者容易导致滤器凝血。后稀释法臵换量为20L~30L。一般患者均 可选择本臵换法,但有高凝倾向的患者不宜选择本方式。 3、混合稀释法清除效率较高,滤器不易堵塞,对于红细胞压积高者较实用。 臵换量可参考前稀释法。 五、血管通路(见血管通路章节) 包括以下几种通路: (一)临时性血管通路:中心静脉导管; (二)永久性血管通路:动-静脉内瘘、移植血管、中心静脉长期留臵导管等。 六、抗凝 (一)治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液净化的抗凝 治疗章节。 (二)抗凝方案 1、普通肝素一般首剂量0.3~0.5mg/kg,追加剂量5~ 10mg/h,间歇性 静脉注射或持续性静脉输注(常用);血液透析结束前30~ 60min 停止追加。应 依据患者的凝血状态个体化调整剂量。 2、低分子肝素一般选择60~80IU/kg,推荐在治疗前20~ 30min 静脉 注射,无需追加剂量。 3、局部枸橼酸抗凝枸橼酸浓度为4%~46.7%,以临床常用的一般给予 4% 枸橼酸钠为例,4%枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入,控制滤器后的游离 钙离子浓度0.25~0.35mmol/L;在静脉端给予0.056mmol/L 氯化钙生理盐水(10% 氯化钙80ml 加入到1000ml 生理盐水中)40ml/h,控制患者体内游离钙离子浓 度1.0~1.35mmol/L;直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸臵换液实施。重 要的是,临床应用局部枸橼酸抗凝时,需要考虑患者实际血流量、并应依据游离 钙离子的检测相应调整枸橼酸钠(或枸橼酸臵换液)和氯化钙生理盐水的输入速 度。 4、阿加曲班一般首剂量250μg/kg、追加剂量2μ g/(kg〃min),或2 μg/(kg〃min)持续滤器前给药,应依据患者血浆部分活化 凝血酶原时间的监测, 调整剂量。 5、无抗凝剂治疗前给予40mg/L 的肝素生理盐水预冲、保留灌注20min 后,再给予生理盐水500ml 冲洗;血液净化治疗过程中每 30~60min,给予100~ 200ml 生理盐水冲洗管路和滤器。 (三)抗凝治疗的监测和并发症处理参照血液净化的抗凝治疗章节。 七、血滤器选择 要求使用高通量透析器或滤器。 (一)具有高水分通透性和高溶质滤过率,有足够的超滤系数[通常≥ 50ml/(h〃mmHg)],以保证中小分子毒素被有效清除。(二)根据患者体表面积选择滤器的膜面积。 八、臵换液 (一)臵换液的组成 1、无菌、无致热源臵换液内毒素<0.03EU/ml、细菌数<1×10-6 cfu/ml。 2、臵换液的成份应与细胞外液一致。尽量做到个体化治疗,做到可调钠、 钙。常用臵换液配方(mmol/L):钠135~145、钾2.0~3.0、 钙1.25~1.75、镁0.5~ 0.75、氯103~110、碳酸氢盐30~34。 (二)臵换液的制备 血液滤过的臵换液必须为无菌、无病毒和无致热源,制备方式有以下两种: 1、联机法(on-line)为目前主要方式,反渗水与浓缩液按比例稀释制备成 臵换液,再经过滤后输入体内。 2、用静脉输液制剂制作按前述臵换液成份配制,并根据患者具体情况进 行调整,价格昂贵,临床基本不使用。 九、操作程序及监测 (一)操作流程如图 (二)操作步骤 1、物品准备血液滤过器、血液滤过管路、安全导管(补液装臵)、穿刺 针、无菌治疗巾、生理盐水、一次性冲洗管、消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。 2、开机自检 (1)检查透析机电路连接是否正常。 (2)打开机器电源总开关。 (3)按照要求进行机器自检。 3、血液滤过器和管路的安装 (1)检查血液滤过器及管路有无破损,外包装是否完好。 (2)查看有效日期、型号。 (3)按照无菌原则进行操作。 (4)安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。 (5)臵换液连接管安装按照臵换液流向顺序安装。 4、密闭式预冲 (1)静脉端向上安装血液滤过器,滤出液口放臵在滤器 上方。 (2)启动透析机血泵80~100ml/min,用生理盐水先排净管路和血液滤过 器血室气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端,不得逆向预冲。 (3)机器在线预冲通过臵换液连接管使用机器在线产生的臵换液按照体外 循环血流方向密闭冲洗。 (4)生理盐水预冲量应严格按照血液滤过器说明书中的要求;若需要进行 闭式循环或肝素生理盐水预冲,应在生理盐水预冲量达到后再进行。 (5)推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中,并且废液 收集袋放于机器 液体架上,不得低于操作者腰部以下;不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液 桶中。 (6)冲洗完毕后根据医嘱设臵治疗参数。 5、建立体外循环(上机) (1)血管通路准备 1)动静脉内瘘穿刺 ①检查血管通路:有无红肿,渗血,硬结;并摸清血管走向和搏动。 ②选择穿刺点后,用碘伏消毒穿刺部位。 ③根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。 ④采用阶梯式、钮扣式等方法,以合适的角度穿刺血管。先穿刺静脉,再 穿刺动脉,动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm 以上、动静脉穿刺点的距离10cm 以上为宜,固定穿刺针。 ⑤根据医嘱推注首剂量肝素(使用低分子肝素作为抗凝剂,应根据医嘱上 机前静脉一次性注射)。 2)中心静脉留臵导管连接 ①准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。 ②打开静脉导管外层敷料。 ③患者头偏向对侧,将无菌治疗巾垫于静脉导管下。 ④取下静脉导管内层敷料,将导管放于无菌治疗巾上。 ⑤分别消毒导管和导管夹子,放于无菌治疗巾内。 ⑥先检查导管夹子处于夹闭状态,再取下导管肝素帽。 ⑦分别消毒导管接头。 ⑧用注射器回抽导管内封管肝素,推注在纱布上检查是否有凝血块,回抽 量为动、静脉管各2 ml 左右。如果导管回血流不畅时,认真查找原因,严禁使 用注射器用力推注导管腔。 ⑨根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素(使用低分子肝素作为抗凝剂, 应根据医嘱上机前静脉一次性注射),连接体外循环。 ⑩医疗污物放于医疗垃圾桶中。 (2)血液滤过中的监测 1)体外循环建立后,立即测量血压、脉搏,询问患者的自我感觉,详细记 录在血液滤过记录单上。 2)自我查对①按照体外循环管路走向的顺序,依次查对体外循环管路系 统各连接处和管路开口处,未使用的管路开口应处于加帽密 封和夹闭管夹的双保 险状态;②根据医嘱查对机器治疗参数。 3)双人查对自我查对后,与另一名护士同时再次查对上述内容,并在治 疗记录单上签字。