髋关节置换术PPT课件

髋关节置换术（THR） 厦门医高专 徐鸿雪 髋关节介绍 正常的髋关节构造 人的髋关节由一个球形物（股骨颈）及杯状物（髋臼）所构成，它是大腿骨 (股骨) 与骨盆所形成的关节,四周包围着强力的关节囊、肌肉韧带，是全身受力最重的关节。球体外围及杯状物内缘由平滑的软骨覆盖,并有滑囊膜分泌黏液使摩擦降至最小。 为什么要进行髋关节置换术 一旦髋关节发生病变，关节面软骨会严重磨损破坏，甚至缺损变形而引起疼痛，就会造成日常生活活动受限。常见的原因有骨性关节炎(退化性关节炎)、类风湿性关节炎、股骨头缺血性坏死、 股骨颈骨折等。经由外科手术把损坏的关节、股骨头切除及髋臼表面再造并装上人工髋关节以取代。手术后，可以得到下列改善：（1）关节不再疼痛。（2）不需长期服用止痛药。（3）恢复正常之髋关节功能。 .髋关节置换术概述 髋关节置换术是一种采用人工关节假体治疗严重髋关节损伤及关节疾病、重建髋关节功能的重要手段。其目的在于缓解关节疼痛，矫正关节畸形，改善关节功能和提高患者的生活质量。人工关节与骨组织的连接固定分为骨黏合剂固定（骨水泥固定）与无骨黏合剂固定（生物固定）两类。 成功的关节置换术（total hip replacement,THR）始于20世纪60年代早期，典型的全髋假体由一个嵌入式的金属的股骨头部分与一个高密度的聚乙烯的髋臼部分所组成。 人工关节与骨组织的连接固定 （一）骨黏合剂固定（骨水泥固定）是杯状物及球干体皆以骨水泥粘着在骨盘髋臼及股骨髓腔内，就像器皿以强力胶黏着的道理相同。 （二）无骨黏合剂固定（生物固定）是杯状物及球干体采高科技精密设计，使骨头能嵌入人工关节表面，造成紧密的接合。 更换人工髋关节的目的 （一）解决髋关节疾病所引起的疼痛（疼 痛位置主要在髋部，但常会沿着腹股沟大腿内侧，放射至膝部）。 （二）提供一个更稳定的髋关节。 （三）增加髋关节活动范围。 （四）增进日常生活的功能。 关于髋关节置换术 人工髋关节的构造与人体的髋关节相同，通常包括塑胶(聚乙烯) 内衬、髋臼外杯、股骨头分及股骨植入物合并而成，股骨的部份是由顶端的股骨头及股骨植入物合成的，股骨植入物是用于嵌入股骨髓腔内以达到稳定度。 人工髋关节置换术适应症：骨性关节炎、类风湿性关节炎、某些髋关节骨折、骨折后或脱位后及自发性的缺血性坏死、退行性关节疾病、骨肿瘤 体格检查 （1）术前评定做髋关节功能的局部检查脊柱与关节形态、关节活动范围神经肌肉运动情况。 （2）肌力评定：测试肌肉或肌群、对抗重力或外在阻力完成运动的能力。 （3）神经系统功能：注意肢体有无神经功能障碍 体格检查 （4）X线诊断：双侧髋关节的骨盆正位片、患髋蛙式位片、与健侧进行对比、观察髂骨、坐骨、耻骨和骶髂关节 （5）CT和MRI检查：骨赘和剥脱骨碎片、骨质的改变、MRI轴位像补充失状位、冠状位和三维影像的不足 （6）核素骨扫描（ECT）：ECT反映骨的代谢、股骨头缺血性坏死、应力感染、肿瘤和营养不良性骨病 术前护理指导 一般护理　对病人全身情况进行评估来确定护理级别，制定护理，协助做好各种辅助检查。要求吸烟者忌烟，让病人了解咳痰的重要性，教会其咳痰的。训练患者适应床上大小便。 加强营养支持　指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物，以改善营养状况，增强抵抗力。对胃纳差、进食少的病人，可采用静脉补充营养的方法来改善全身状况。对有电解质紊乱者，术前应给予纠正。 术前护理指导 积极控制并存病　针对并存病做各种相应的特殊检查，并采取积极有效的措施加以控制。例如，对糖尿病患者，应将血糖控制在一定范围内，注意胰岛素的用量，避免发生低血糖。对于慢性肺部病变患者，要注意呼吸变化，保持呼吸道通畅，必要时低流量吸氧。另外，术前3 d预防性应用抗生素。 皮肤准备　(1)范围：髋关节手术备皮范围应上至乳头线水平，下至踝部，并包括躯干部、会阴处皮肤。(2)方法：病人在术前1 d下午洗澡换衣后，剪除指甲，将皮肤准备范围内的汗毛、毛发剃除，再清洗、拭干，用碘伏涂擦后无菌巾包扎。 病人心理特点 1. 焦虑人工髋关节置换术在我国开展时间较短，难度较大，患者担心手术能否成功而产生焦虑、紧张情绪。 2. 求知欲高病人入院后，急切希望与医护人员对病情进行深入地讨论，迫切希望了解手术利弊、功能恢复程度、可能发生的并发症、人工髋关节的寿命及费用等问。 3. 对手术成功率期望值较高手术后病人希望尽快恢复关节功能，急于活动以检验人工关节的治疗效果。易产生急躁情绪。 术前心理护理 1. 目的使病人减轻心理压力，增强术后康复信心，掌握人工髋关节置换术后渐进式功能锻炼方法。 2.认真听取病人陈述，向病人展示人工髋关节模型图片，使之对人工髋关节有感性认识。耐心讲解手术方式，术中配合要点及术后注意事项，结合成功病例现身说法，使患者减轻心理压力，增强术后康复信心，主动参与落实康复计划。 3.向病人及家属认真讲解术后功能锻炼的重要性，使患者真正认识到功能锻炼是人工髋关节置换术成功与否的一个重要环节，然后结合健康教育和图谱向病人及家属认真讲解渐进式功能锻炼的时机、要领，消除病人的急躁情绪，使病人能正确进行功能锻炼。 术后护理（1） 基础护理　在手术后第一天，可将病床摇高约60度，病人可在床上自行进行一些刷牙、吃饭及梳理仪容日常活动。注意保护骨突部位。同时鼓励病人多食蔬菜、水果，多喝水，以预防便秘和泌尿系感染。必要时可输血以提高机体抵抗力。 严密观察病情变化　髋关节置换术大多是老年病人，老年病人自身免疫功能低下，长期卧床易发生心肺疾患。由于术中接受了大量的输血和补液，所以术后要严密观察病人的血压、脉搏、呼吸、尿量、中心静脉压等。严格控制输液量及输液速度。　 术后护理（2） 引流管的护理　人工髋关节置换是经骨手术，髓腔有渗血、术后有潜在死腔，且髋部难以做良好的加压包扎，因而骨创面的渗血可在腔隙内形成较大的血肿，术后置引流管引流积血，以减少伤口内血肿的形成，从而减少感染机会，减少关节周围血液机化，减少疤痕组织形成，对增加术后关节活动有一定益处。应注意保持引流管通畅，术后24 h内引流量最大，如有血块堵塞应及时冲洗。严格无菌操作，防止引流液倒流，密切观察引流量、引流液体的颜色和性质。正常为50～250 ml/d，色淡红;若引流量大于300ml/d，色鲜红，应及时报告医生，及时处理。 　 术后护理（3） 疼痛的护理　疼痛本身可以产生一系列的病理生理改变，镇痛泵的应用，有效控制了疼痛。镇痛泵可让病人自行按压给药以迅速加强效果，治疗更加个体化。可在手术切口处用冰囊冷敷，通过冷对细胞活动的抑制，使神经末梢的敏感性降低，疼痛减轻。同时冷敷也可使局部血管收缩而减少局部出血。 患肢的护理　两腿间置一枕头要保持患肢外展，每二小时由医护人员或家属协助病人翻身一次，若无医护人员或家属协助，请勿随意更换姿势，以防人工髋关节脱臼。 术后护理（4） 1. 目的 指导病人学会术后应采取的体位，督促病人进行功能锻炼，以便尽早恢复正常功能。 2. 内容与方法 告知病人术后应采取的卧位。讲解患肢抬高的意义。睡眠时应用固定支具，按时翻身叩背、有效咳嗽的意义和配合要点。根据渐时式功能锻炼要求，逐日演示功能锻炼方法。 术后并发症 近期深静脉血栓形成、肺栓塞、感染、神经和血管损伤、假体脱位，远期可出现骨折、异位骨化等， 最严重的三个并发症为： 感染 人工髋关节置换术感染的几率由早期的10%～15%控制在目前的1%左右。感染多发生在术后早期，是造成手术失败的主要原因之一。主要为血源性感染 深静脉栓塞和肺栓塞　静脉血栓形成较常见。如患者突然出现呼吸困难、口唇紫绀，应警惕肺栓塞的发生 脱位 术后人工髋关节脱位较易发生，发生率为0.6%～7%，脱位原因与关节类型、手术人路途径、术后搬动不正确、早期功能锻炼不得当及病人自身条件有关。 髋关节置换术后注意事项 1、患者坐位、站立或平卧时均应避免交叉腿和膝（翘二郎腿、盘腿），避免跪姿。 2、平卧时双大腿之间一定要放枕头，以保持双腿分开。侧卧时双腿间应夹枕，避免过度内旋造成脱位，尽量向术侧翻身，此习惯最少应维持3个月。 3、当坐、站或躺时，膝盖和脚尖不能转向内侧，应保持脚和膝盖直对天花板或朝向外侧。 4、坐时患肢保持外展髋关节屈曲90度，不要坐太矮的椅子或太软的沙发，如需要可用枕头垫坐。双膝的位置最好在髋关节以下水平。 髋关节置换术后注意事项 5、选择一个牢固、直背、有扶手的椅子，有利于站起或坐下，从坐到站立时，应先向椅子边缘滑动，然后拄拐站起。 6、如厕时使用加高坐便器，禁止蹲便，使如厕时膝关节的位置保持在髋关节以下水平。 7、站立或坐时身体向前倾斜幅度不能超过90°，即避免弯腰动作过大，弯腰时双手最好不要超过膝关节。 8、术后3~6月内不要下蹲拾物。 9、平时要避免和控制各种感染，患髋有情况随时来诊。 髋关节置换术后注意事项 10.术后48 h内严密观察患肢末梢血运变化，如患肢皮肤青紫、皮温低、足背动脉消失或减弱，应及时处理。 11.术后2—3 d拍x片，了解人工关节置换情况。搬运病人或使用便盆时要特别注意，应将骨盆整个托起，切忌屈髋动作，防止脱位。如病人发生髋关节剧烈疼痛，应立即报告医生，进一步明确有无脱位。 髋关节术后的“三防” 髋关节置换术后患肢功能位应做到“三防”： ①防过度屈曲和伸直，术后在膝关节下垫一软枕;防内旋，术后穿防旋鞋或做下肢牵引，保持患肢外展30°中立位； ②防内收，两下肢间放一软枕，肢体外展位； ③防健侧肢体靠近患肢而过度内收，目的是预防人工假体脱位。 康复训练 第1阶段：床上训练 1． 术后搬运患者时，双膝之间夹三角垫捆绑好，使髋关节外展10～20度，防止搬运时脱位。 2． 术后当天晚上，患肢下加垫，将患侧髋膝关节置于稍屈曲、外展位。或者继续双膝之间夹三角垫捆绑好，使髋关节外展；患肢也可穿矫形防外旋鞋，但要防止压伤。 3． 术后第一天，撤除下肢软垫，伸直患肢防止髋屈曲畸形。 康复训练 4．在手术后三天内医师会视伤口恢复情况拔除伤口引流管，之后伤口照护只要保持清洁干燥即可。 5． 防止深静脉血栓：术后使用弹力绷带3天或足底静脉泵。一般术后应用低分子肝素钠。如果患者以往有深静脉血栓史，要适当延长应用时间。注意检测凝血酶原时间。 6. 拔除引流管后经X片示假体位置无变化,可开始髋,膝关节屈曲由被动活动(CPM机)向主动辅助活动,到完全主动活动过渡。 康复训练 7． 术后头三天的体疗：麻醉恢复后，鼓励患者踝关节主动屈伸，促进血液回流；股四头肌、臀肌等长收缩练习；深呼吸练习。图片说明：术后踝关节主动屈伸，促进血液回流；股四头肌、臀肌等长收缩练习。 8. 第4-7天康复方案髋关节伸直练习，做术侧髋关节主动伸直动作，或髋下垫枕，充分伸展屈髋肌及关节囊前部。股四头肌的等张练习上肢肌力练习，目的是恢复上肢力量，使病人术后能较好地使用拐杖。注意点：避免术侧髋关节置于内收外旋伸直位。 术后头三天的体疗方案 康复训练 第2阶段：体位转移训练 术后3天至一周，使用的是骨水泥固定型假体，又是初次髋关节置换术，术中也没有植骨、骨折等情况，病人在术后第3天即可以下地进行康复练习。 第一步：将步行器放在手术侧的腿旁，向床边移动身体   将手术腿移到床下，防止手术髋外旋 第二步：健腿顺势移到床下，将身体转正，扶步行器站立 坐位练习:坐的时间不宜长，每天4-6次，每次20分钟。坐位是髋关节最容易出现脱位的体位。如果术中关节稳定性欠佳，应放弃坐位练习。 康复训练 第3阶段: 步行训练 如为骨水泥固定型假体，又是初次髋关节置换术，术中也没有植骨、骨折等情况，病人在术后第3天即可以下地进行康复练习。 术后第7-8天 步行训练Ⅰ-助行器辅助步行 让患者扶助行器练习行走,注意纠正患者的步行姿势。转身时,如果向患侧转,应先让患肢向外迈一步,后移动助行器,再跟上健肢;如果向健侧转,应先让健肢向外迈一步,后移动助行器,再跟上患肢。 康复训练 术后第9-10天 步行训练Ⅱ-双四脚拐辅助步行行走时,应先向前移动患侧拐,健肢跟上,再移动健侧拐,最后患肢跟上。注意步态。 术后第11-12天 步行训练Ⅲ-单四脚拐辅助步行行走时,患侧上肢持四脚拐。注意正确的步态。 术后第13-14天 上下楼梯训练 上楼时,健肢先上,患肢后上,拐随后或同时跟进;下楼时,拐先下,患肢随后,健肢最后。 康复治疗的目的和原则 目的 是保持合理的关节活动度，增强肌力，重建关节的稳定性，提高日常生活活动能力。 基本原则是早期开始、循序渐进、全面训练、个别对待。 因手术后训练时间、力度选择与手术术式等密切相关，因此术后的肌力训练方法和开始时间尚未统一，缺乏能证明何种程序或方法更有效、更安全的可靠的临床研究，但应坚持渐进和不引起疼痛的原则。 全髋关节置换术后康复要点 1.防止深静脉血栓形成：早起坏泵运动、腹式呼吸、气压循环治疗。 2.防止关节脱位：卧位，伸直术侧下肢，髋外展15°-30°，穿丁字鞋防髋关节外旋。 3.坐位：不宜久坐，每次<30分钟，床上屈髋<45°，床旁坐屈髋<90°，同时避免屈膝、髋内收和内旋。 4.转移活动：卧位是向术侧侧翻取床头柜上物品，半坐位时健侧取床头柜上物品。翻身，向患侧翻身。坐位，借助双上肢支撑坐起。下床时间向术侧移向床边，上床时术侧先移上床。在床旁坐、站立时，术侧髋尽可能后伸，避免起立时屈髋>90°。 全髋关节置换术后康复要点 5.关节活动度范围训练：拔出引流管后借助膝关节持续关节被动运动装置被动屈伸髋关节，屈曲角度控制在90°以下。逐渐由被动向助力和主动运动过渡，早起仰卧位足底沿床面进行屈髋，髋膝主动运动，屈髋<70°。髋关节伸直训练，俯卧位有利于伸髋训练。 6.肌力训练：重点训练的是臀中肌、臀小肌，股四头肌和腘绳肌等，以等长肌力训练为主。加强上肢伸展肌力训练。 7.站立负重和步行训练：骨水泥固定者拔出引流管后即可负重步行训练，生物固定者至少术后6周开始步行训练。 出院卫教 经医师评估病情稳定后，即可准备出院，出院后居家应注意事项： 1.手术后可执行的动作： (1)保持双腿分开，不可交叉，可使用枕头置于双腿之间。 (2)坐时患肢保持外展髋关节屈曲90度。 (3)使用加高的马桶椅。 (4)拐杖使用时间须依主治医师指示。 出院卫教 2.手术后不可执行的动作： (1)不可坐在既低又软的椅子上(如：软式坐垫或沙发)。 (2)不可交叉双腿(例如：翘脚)。 (3)膝或髋关节内旋或外旋(如：翻身未夹枕头)。 (4)不可过度弯腰或蹲下(如：弯腰取物时患肢伸直而小腿向外张开)。 出院卫教 出院后三个月内应严格遵行继续强化肌肉的运动，但不要执行膝关节超过髋关节，如：不要坐太低的椅子，不要弯腰捡东西……等姿势，及不要做跨脚的运动。三个月后可行一般的性生活（若要提早则病人必须采用平躺在下方，两腿稍分开的姿势）。六个月后游泳是被允许的，但剧烈运动如打网球、滑雪等仍需禁止，以避免人工髋关节脱臼发生。 人工关节出院后注意事项 1.出院还是会为您预约回诊时间，请依指示定期回诊。 2.若有以下情形请速回门诊检查： 发烧、伤口有红、肿、热、痛及异常脓性分泌物 髋关节置换患肢有喀喀异常声响，突然感觉剧痛、髋部突出，活动受限且患肢变短，可能是脱臼即需返院诊视。 3.每日检视伤口，伤口应保持清洁、干燥。 4.伤口周围不可敷草药，不可以贴膏药。 人工关节出院后注意事项 5.出院后三个月内应严格遵行继续强化肌肉的运动，应继续做术后给项复健活动，并逐渐增加活动量，但每次运动后需要有充分休息，以恢复体力、 6.遵守医师指示和使用辅助物，一般术后六周内部负重，六至十二周可增加负重，三个月后可弃拐，完全负重，六个月内避免跑、跳等剧烈运动。 7.行走运动后，关节会有肿胀发热情况，此时应该立刻休息，将患肢抬高冰敷，休息冰敷后状况应即改善。