内分泌系统和代谢疾病

六、内分泌系统和代谢疾病 西医综合考试大纲本章节部分: 1.内分泌系统疾病总论：包括内分泌疾病的分类、主要症状及体征、主要诊断方法。 2.甲状腺功能亢进症（主要是Graves病）的病因、发病机制、临床表现（包括特殊临床表现）、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗（包括甲状腺危象的防治）。 3.甲状腺功能减退症的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。 4.糖尿病的临床表现、并发症、实验室检查、诊断、鉴别诊断和综合治疗（包括口服降糖药物及胰岛素治疗）。 5.糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗状态的发病机制、临床表现、实验室检查、诊断和治疗。 6.Cushing综合征的病因、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。 7.嗜铬细胞瘤的病理、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。 8.原发性醛固酮增多症的病理、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。 知识概要: 1.内分泌系统疾病总论:包括内分泌疾病的分类、主要症状及体征、主要诊断方法 内分泌系统疾病总论 激素的作用机制:细胞膜受体:E、表皮生长因子等 核受体和胞质受体:类固醇激素、甲状腺素、1,25-(OH)2D3、糖皮质激素、睾酮 分类: 功能减低 内分泌腺的破坏:T1DM、桥本甲状腺炎、Addison病 内分泌合成激素缺陷:生长激素基因缺乏、INS基因缺失 内分泌腺以外的疾病:肾衰EPO合成↓ 功能亢进 内分泌腺肿瘤:各种肿瘤 多发内分泌腺瘤:MEN1、MEN2 异位内分泌腺瘤 激素代谢异常:严重肝病时雄激素↑ 医源性内分泌紊乱:糖皮质激素的大量应用 激素敏感性缺陷 主要症状及体征: 主要诊断方法: 完整的内分泌疾病的诊断应包括功能诊断、病理诊断和病因诊断三个方面 功能诊断 典型症状和体征对诊断内分泌疾病具有重要参考价值 代谢紊乱的症状 激素分泌情况 动态功能测定:兴奋试验、抑制试验 病理诊断 影像学检查、放射性检查、超声检查、细胞学检查、静脉导管检查 病因诊断 自身抗体检测 WBC染色体检查有无畸形、缺失、增多等 HLA鉴定 激素测定:一般在基础状态下,测定激素水平 测定24h尿中激素浓度较单次取血测定更可靠 内分泌疾病防治原则:有些替代治疗是依据反馈原理的 Ps:内分泌反馈调节中常作为靶腺的有:甲状腺、性腺、肾上腺 肢端肥大症 临床表现:高血压 2.甲状腺功能亢进症(主要是Graves病)的病因、发病机制、临床表现(包括特殊临床表现)、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗(包括甲状腺危象的防治) 甲状腺功能亢进症(主要是Graves病) 概述:女性显著高发,是一种器官特异性自身免疫病 GD是甲状腺功能亢进症的最常见病因 病因:①遗传:显著遗传倾向,与组织相容性复合体(HMC)基因相关 与一定的HLA类型有关 ②自身免疫:最主要病因 致病性抗体:TSH受体刺激性抗体(TSAb):针对促甲状腺激素受体产生,占3/4 TSAb与TSH受体结合,激活腺苷酸环化酶信号系统,导致甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌↑ TSH受体刺激阻断性抗体(TSBAb) 自身抗体的抗原成分:TSH受体、甲状腺过氧化物酶(TPO)、甲状腺球蛋白 细胞免疫异常 ③环境因素:细菌感染、性激素、应激、精神刺激是诱因 长期服用胺碘酮可引起碘源性甲亢 发病机制: 病理:甲状腺呈不同程度的弥漫性肿大 甲状腺滤泡上皮细胞增生,滤泡腔内胶质↓或消失,滤泡间淋巴细胞浸润,以T细胞为主 Graves眼病的眶后大量粘多糖和糖胺聚糖沉积 临床表现:㈠甲状腺毒症表现:①高代谢综合征:疲乏无力、怕热多汗、多食善饥、体重显著↓ 葡萄糖分解↑、肠道吸收葡萄糖↑、糖耐量异常(血糖↑)、肝糖原分解↑;血总胆固醇↓(胆固醇为合成皮质激素的原料,甲亢时交感神经兴奋);脂肪分解↑;蛋白质呈负氮平衡,因分解↑、合成↓;尿肌酸排出量↑ 电解质:血钾↓、血镁↓、血钙正常、尿钾↑、尿钙↑、尿磷↑、尿酸↑ ②精神神经系统:焦躁易怒、多汗、失眠不安、舌颤、手震颤 ③心血管系统:心悸气短、心动过速(心率↑,心率增加的程度与甲亢的病情呈平行关系) 收缩压↑,舒张压↓,脉压↑ 心律失常,以房颤(心音强弱不等,心率绝对不整)等房性心律失常最常见 心腔肥大、扩张;心尖收缩期杂音,水冲脉,周围血管征(+) ④消化系统:食欲亢进;肠蠕动↑→稀便、排便次数↑;体重↓;可有肝肿大 ⑤肌肉骨骼系统:主要是甲状腺毒症性周期性瘫痪(低钾周期性麻痹) 好发于20~40Y青年男性,发病诱因包括剧烈运动,病变主要累及下肢,有低钾血症(血钠一般正常),也可有手颤 可伴发重症肌无力及肌萎缩 骨质疏松 ⑥造血系统:循环血淋巴细胞比例↑,单核细胞↑,WBC↓,伴发血小板减少性紫癜 ⑦生殖系统:女性月经↓或闭经 ⑧内分泌系统:早期血ACTH、尿17羟、17酮↑,晚期↓ ㈡甲状腺肿:甲状腺肿为弥漫性,不伴有结节,无压痛.甲亢病情与肿大程度无明显相关性;早期质软,久病者可韧或硬.甲状腺可闻及血管杂音.少数病例甲状腺可不肿大 单纯甲状腺肿 弥漫性对称无痛、质软光滑 结节性肿 与甲状腺瘤相似 甲状腺瘤 单发,圆形或椭圆形,光滑无痛,活动,稍硬 甲状腺癌 常单个,质硬,不平,固定.可有颈淋巴结转移症状 甲亢 弥漫性,对称,无痛,质软光滑,上下活动 亚甲炎 甲状腺突然肿大,发硬,吞咽困难,疼痛,并向患侧耳颞处放射 桥本病 无痛弥漫性肿大,对称,质硬,表面光滑,肿块大时可有压迫 ㈢眼征:①单纯性突眼:与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋↑有关 表现:⑴轻度突眼:突眼度19~20mm ⑵Stellwag征:凝视、瞬目↓ ⑶Von Graefe征:向下看时,上睑不能随眼球同时下落 ⑷Joffroy征:眼球向上看时,前额皮肤不能皱起 ⑸Mobius征:双眼视近物时,眼球辐辏反应不良 ②浸润性眼征:发生于Graves眼病,与眶周组织的自身免疫炎症反应有关 球后组织增生、淋巴细胞浸润所致 特殊临床表现: ㈠甲状腺危象:可能与循环内甲状腺激素水平↑有关 诱因:各种应激状态,如感染、手术、创伤、精神刺激等 多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者 临床表现:高热(T↑>39℃),心动过速(P>140次/分),大汗 厌食、恶心、呕吐、腹泻,烦躁不安、严重者可有昏迷谵妄 实验室检查:FT3↑、FT4↑、TT3↑、TT4↑、TSH↓、WBC↑、N(中 性粒细胞)↑ ㈡甲状腺毒症性心脏病:可与房颤并存 可能是引起房颤的原因 ㈢淡漠型甲亢:多见于老年女性患者,高代谢综合征、眼征、甲状腺肿均不明显 主要表现为明显消瘦、食欲下降、心悸、乏力 心律失常较常见,房颤、可合并心绞痛、心梗等 可伴有阵发性或持续性心房颤动和肌病 易被误诊 仅可表现为阵发性或持续性房颤 不及时就诊易发甲状腺危象 化验:TT4(N)、吸碘率↑、TSH↓ ㈣T3型甲状腺毒症:多见于碘缺乏地区,老年人多见 实验室检查:TT4、FT4正常;TT3↑、FT3↑;TSH↓ ㈤亚临床甲亢:TSH水平低于正常值下限,T3、T4在正常范围 ㈥妊娠期甲状腺功能亢进症:HCG在妊娠3月达高峰,过量的HCG能刺激TSH受体,产生一过性甲状腺毒症 诊断:①妊娠期TBG↑,导致血清TT3、TT4↑,因此TT4和TT3↑对诊断无帮助,应依赖血清FT3、FT4和TSH(FT3↑、FT4↑、TSH↓<0.5mU/L) ②体重不随妊娠月数而↑ ③休息时脉率>100次/分 ④四肢近端肌肉消瘦 ⑤体重不随妊娠月数而↑ ⑥休息时脉率>100次/分 母体的TRAb可以通过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起新生儿甲亢 新生儿甲状腺功能亢进症,无需治疗 ㈦胫前黏液性水肿:5%的患者伴发本病,多与GO伴发,多发生在胫骨前下1/3部位,皮损大多为双侧对称性 ㈧Graves眼病:发病率:25%~50%的GD有不同程度眼病;5%的患者以眼病为主 要表现(甲状腺功能正常型Graves眼病) 眼内异物、畏光、流泪,突眼超过正常值上限4mm,眼睑肿胀、肥厚,结膜充血、水肿,眼球活动受限 眼征:ATA分级达4级及以上者 4级表现:眼外肌受累 少数仅有明显突眼,无甲亢症状 可单眼受累,也可双眼受累 Graves眼病活动评分方法(CAS):①结膜充血②结膜水肿③眼睑水肿 分级标准:ATA分级 级别 眼征 0级 无症状和体征 1级 无症状,体征有上睑挛缩、Stellwag征、Von Graefe征 2级 有症状和体征,软组织受累 3级 突眼>18mm 4级 眼外肌受累 5级 角膜受累 6级 视神经受累,视力丧失 级别 突眼度(mm) 复视 视神经受累 轻度 19~20 间歇性发生 视神经诱发电位异常,视力>9/10 中度 21~23 非持续性存在 视力8/10~5/10 重度 >23 持续存在 视力<5/10 特点:GO男多于女,GD女多于男 单侧受累的病例占GO的10%~20% 甲亢与Graves眼病发生顺序的关系是:43%两者同时发生,4 4%甲亢先于Graves眼病 预后:66%病理可以自发减轻,20%眼征无变化,14%眼征继续恶化 实验室检查:㈠血清总甲状腺素(TT4):受TBG影响 ㈡血清总三碘甲腺原氨酸(TT3):受TBG影响 使TBG↑:妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素 使TBG↓:雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症、先天因素 ㈢血清游离甲状腺素(FT4)、游离三碘甲腺原氨酸(FT3) FT4↑、FT3↑是诊断临床甲亢的首选指标 FT3、FT4不受TBG的影响,能直接反应甲状腺功能状态 FT3对不典型甲亢诊断最有意义 ㈣rT3:T4在外周血的代谢产物,GD初期或复发早期↑ ㈤促甲状腺激素(TSH):血清TSH浓度的变化(↓)是反映甲状腺功能最敏感的指标 对诊断亚临床甲亢最有意义 TSH是鉴别原发性甲亢与垂体性甲亢的主要根据 ㈥BMR:↑程度与病情轻重成比例 ㈦131I摄取率:正常值:3h5%~25%,24h20%~45% 甲亢时131I摄取率↑,高峰前移 易受多种药物、含碘食物的影响(缺碘时明显↑) 本方法主要用于甲状腺毒症病因的鉴别:甲亢类型的甲状腺毒症 吸碘率↑;非甲亢类型的甲状腺毒症吸碘率↓ 不能用于疗效的考核 是T3抑制试验的基础[T3抑制试验时吸碘率仍超出正常范围为(+),可确诊甲亢] ㈧TSH受体刺激抗体(TSAb):是诊断GD的重要指标之一 对于判断预后关系最大 用于判断疾病是否活动以及停药指标 诊断:Graves病的诊断:①少数病例可无甲状腺肿大②眼球突出③TRAb(+)、TSAb(+) 鉴别诊断:T3抑制试验:鉴别Graves病与自主高功能腺瘤最具价值 鉴别原发性甲亢(Graves病)与垂体性甲亢的主要依据为血清TSH 鉴别Graves病与自主高功能甲状腺腺瘤最具价值的检查为TRH兴奋试验 治疗:抗甲状腺药物(ATD):一般为甲亢治疗首选 硫脲类:作用机制:抑制甲状腺激素合成 丙硫氧嘧啶(PTU)为首选,具有在外周组织抑制T4转换为T3的独特作用 甲巯咪唑:作用机制:抑制甲状腺过氧化物酶的活性、抑制酪氨酸碘化、抑制碘酪氨酸的偶联 适应证:①病情轻、中度患者②甲状腺轻、中度肿大③年龄<20Y④孕妇、高龄甲亢⑤术前和131I治疗前的准备⑥手术后复发且不适宜131I治疗者 剂量与疗程:抗甲状腺药物一般于4w后发挥作用 不良反应:①粒细胞↓:可发生粒细胞缺乏症 外周血WBC<3×109/L或N<1.5×109/L时应停药或加用升WBC药 ②皮疹 ③中毒性肝病 ④甲减 停药指标:ATD维持治疗18~24月可停药、T3抑制试验正常 药物治愈指标:TRAb转阴,TSAb转阴,甲状腺明显缩小 Ps:若ATD治疗后症状消失,但甲状腺仍肿大或突眼恶化,应加用左甲状腺素(L -T4) 131I治疗:是欧美国家治疗成人甲亢的首选疗法 作用机制:破坏甲状腺滤泡细胞 适应证:①成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上②ATD治疗失败、过敏③甲亢手术复发④甲状腺毒症心脏病⑤合并WBC、PLT或全血细胞↓⑥老年甲亢(年龄>30Y)⑦甲亢合并糖尿病⑧结节性甲状腺肿、高功能腺瘤 禁忌证:妊娠和哺乳期妇女、甲状腺危象 并发症:长期主要并发症是甲状腺功能减退 短期并发症是放射性甲状腺炎 应至少观察半年再行二次治疗 手术治疗:适应证:①中、重度甲亢,长期服药无效,或停药复发,或不能坚持服药者②胸骨后甲状腺肿并甲亢③多结节性甲状腺肿伴甲亢④显著肿大,有压迫症状 禁忌证:①伴严重Graves眼病②合并严重内科疾病③妊娠初3月和第6月以后 手术准备:外科范畴 其他治疗:碘剂:作用机制:抑制甲状腺素释放 术前使用,目的是减少甲状腺充血,使甲状腺质地更坚硬 β受体阻断药:作用机制:抑制外周组织T4向T3转化,从而抑制甲状腺素的外周作用 普萘洛尔:对于有支气管疾病者(如哮喘)禁用 仅能控制部分症状不能降低甲状腺素的合成与释放 甲状腺危象的防治:吸氧、降温 ①抑制甲状腺激素合成:首选PTU,经胃管注入,以后给予250mg每6h口服 ②复方碘或碘化钠:作用机制:抑制甲状腺素的释放 应在服用抗甲状腺药物后使用 碘化钠1.0g静滴,24h/次 ③普萘洛尔(心安得) ④氢化可的松:目的(作用)是拮抗应激 50~100mg静滴 Graves眼病的治疗:抗生素眼膏、氢化可的松眼药水以减轻眼的局部症状 限制钠盐摄入 妊娠期甲亢的治疗:ATD治疗:首选PTU,因该药不易通过胎盘,可妊娠全程给予 PTU初始量300mg/d,维持量50~150mg/d较 安全 哺乳期,亦首选PTU 手术:妊娠甲亢中期(4~6月) 甲状腺毒症心脏病的治疗:131I:首选 β受体阻断药:普萘洛尔 3.甲状腺功能减退症的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。 甲状腺功能减退症 病因: 发病机制: 临床表现: 实验室检查:TT4、FT4↓ 诊断: 鉴别诊断:低T3综合征:rT3对诊断低T3综合征最具意义 治疗: 4.糖尿病的临床表现、并发症、实验室检查、诊断、鉴别诊断和综合治疗(包括口服降糖药物及胰岛素治疗) 糖尿病 病因:最重要的危险因素为肥胖症 分型:病因学分型标准(1999) 1型糖尿病(T1DM,胰岛素依赖型糖尿病):β细胞破坏,常导致胰岛素绝对缺乏 自身免疫 特发性 病理变化:β细胞数量显著↓(10%N),胰 岛炎,胰高血糖素正常或↑ 2型糖尿病(T2DM,非胰岛素依赖型糖尿病):从胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗 病理变化:胰岛淀粉样变性,纤维化,β细胞 数量中等或正常,胰高血糖素↑ 其他特殊类型糖尿病:胰岛β细胞功能的基因缺陷: -青年人中的成年发病型糖尿病(MODY) -线粒体基因突变糖尿病:最典型临床特征:伴家族性神经性耳聋 内分泌疾病 弥漫性肝病 急性应激状态 遗传综合征:Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征 妊娠期糖尿病(GDM) 病理生理:基本病理生理改变为胰岛素绝对或相对分泌不足 临床表现: “三多一少”(不是诊断糖尿病的必备条件),即多尿、多饮、多食和体重↓ 1型糖尿病:多为青少年患者,起病早,起病急,易发生DKA.罕见高渗性非酮症性昏迷.常有明显家族史 2型糖尿病:早期可有低血糖表现 可因皮肤(尤其是外阴)瘙痒,视物模糊,伤口不易愈合,手足麻木等症状首诊 常在40Y后起病 早期患者进食后胰岛素分泌高峰延迟 在葡萄糖刺激时,胰岛素水平可偏低、基本正常、高于正常、分泌高峰延迟 “三多一少”症状的患者血糖一般已明显↑ 不易发生DKA,但可发生 T1DM T2DM 起病年龄(峰值) 多<30Y(12~14Y) 多>40Y(60~65Y) 起病方式 多急剧,少数缓慢 缓慢且隐匿 起病时体重 多正常或消瘦 肥胖 三多一少 典型 不典型或无症状 急性并发症 易并发DKA 不易发生DKA,>50Y易高渗性昏迷 并发肾病 35%~40%,主要死因 5%~10% 并发心血管病 较少 >70%,主要死因 并发脑血管病 较少 较多 胰岛素及C肽释放试验 低下或缺乏 峰值延迟或不足 胰岛素治疗及反应 依赖外源性胰岛素,对胰岛素敏感 不依赖胰岛素,对胰岛素抵抗 青年人中的成年发病型糖尿病(MODY):是一组高度异质性的单基因遗传病 主要临床特征:有三代或三代以上家族聚集发病史,为常染色体显性遗传病,发病年龄<25Y;无DKA倾向,至少5Y内不需要应用胰岛素 妊娠期糖尿病:妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常,不论是否需要胰岛素或单用饮食治疗,不论分娩后这一情况是否继续均为GDM 不包括妊娠前已知的糖尿病患者(“糖尿病合并妊娠”) GDM分娩后血糖可恢复正常,但有若干年后发生T2DM的高度危险性 妊娠期糖阈可↓ 生产前后的死亡率、畸形率、发生新生儿呼吸窘迫综合症的危险较非糖尿病高 Ps:1、2型糖尿病的主要区别:胰岛素基础水平与释放曲线不同 血糖↑的原因有:肝脏利用葡萄糖↓、肝糖原分解↑、肝糖异生↑、葡萄糖在肝内利用↓ 并发症:急性严重代谢紊乱:DKA和高渗性昏迷 感染: 细菌感染 疖、痈、化脓性感染等,泌尿系感染 真菌感染 真菌性阴道炎、巴氏腺感染 结核感染 肺结核并DM,病变多呈干酪性,易形成空洞,易扩散,下叶病灶多见 慢性并发症:①大血管病变:心、脑血管病变为T2DM的主要死因 AS 侵犯:主A、冠状A(冠心病)、脑A、肾A、肢体外周A 大血管病变危险性与LDL、VLDL水平呈正相关 血HDL胆固醇水平与大血管病变的危险性呈负相关 ②微血管病变:典型改变是微循环障碍和微血管基底膜增厚 微血管病变的发生发展可能的相关因素: -①山梨醇旁路代谢↑②生长激素过多③PLT功能异常④糖化血红蛋白含量过高⑤血液流变学改变⑥凝血机制异常 ⑴糖尿病肾病:相关检查:尿白蛋白排泄率 与病程和糖尿病的类型均有关 常见于病史超过10Y的患者 是T1DM患者的主要死亡原因(占40%) 病理改变:①结节性肾小球硬化型,有高度特异性 ②弥漫性肾小球硬化型,最常见,对肾功能影响最大,特异性较低 ③渗出性病变:特异性不高,可见于慢性肾小球肾炎 分期:Ⅰ期:DM初期 Ⅱ期:肾小球毛细血管基底膜增厚,尿白蛋白排泄在正常范围内 Ⅲ期:早期肾病,微量白蛋白,排泄率在20~200μg/min Ⅳ期:临床肾病,尿白蛋白排出量>300mg/d,浮肿,高血压 Ⅴ期:尿毒症期,BUN、CR↑,血压↑ 可有大量蛋白尿、水肿、血浆蛋白↓、早期可为间歇性蛋白尿 移植肾依旧可发生糖尿病肾病 ⑵糖尿病性视网膜病变:病程>10Y Ⅰ期:微血管瘤,出血 Ⅱ期:微血管瘤,出血并有硬性 渗出 Ⅲ期:出现棉絮状软性渗出 Ⅳ期:新生血管形成,玻璃体出 血 Ⅴ期:纤维血管增殖、玻璃体机化 Ⅵ期:牵拉性视网膜脱离、失明 以上Ⅰ~Ⅲ期为背景性视网膜 病变;Ⅳ~Ⅵ期为增殖性视网膜 病变 ③神经系统并发症:中枢神经系统并发症:累及脑神经时以动眼神经麻痹最多见 动眼神经>外展神经 周围神经病变:最为常见的神经病变,通常为对称性,上肢较下肢严重,病情缓慢,先出现肢端感觉异常,后期可有运动神经受累,出现肌力↓甚至肌萎缩 自主神经病变:较常见 胃肠:胃排空延迟、腹泻、便秘 心血管:直立性低血压(体位性低血压,因儿茶酚胺的作用)、持续性心动过速、心搏间期延长 泌尿:残尿量↑、尿失禁、尿潴留 ④糖尿病足:是指与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变(AS以及微血管病变)相关的足部溃疡、感染和(或)深层组织破坏 ⑤其他:白内障、青光眼、虹膜睫状体炎、屈光改变 实验室检查:㈠糖代谢异常严重程度或控制程度的检测: 尿糖测定:与肾糖阈高低有关,尿糖(+)是诊断糖尿病的重要线索 本指标可用于胰岛素剂量的调整且最简便 根据24h尿糖变化可判断1d内血糖总的控制水平 肾小管损伤为主时肾糖阈↓ 尿糖(-)不能排除糖尿病可能 并发肾病时(如并发肾小球硬化时),肾糖阈↑,虽血糖↑,但尿糖假(-);妊娠期肾糖阈↓,尿糖假(+) 血糖测定:血浆、血清血糖比全血高15%,反映瞬间血糖 OGTT(葡萄糖耐量试验):本质是了解内分泌腺体功能的抑制试验 血糖↑是诊断糖尿病的主要依据,是判断控制情况的主要指标 当血糖高于正范围而又未达到诊断糖尿病标准时,须 进行OGTT OGTT试验前3d每日饮食中碳水化合物不少于250g 75g无水葡萄糖或82.5g一分子水的葡萄糖,口服,测 空腹血糖、2h后血浆血糖 Ps:OGTT↓,可见于应激性糖尿、糖尿病、口服阿司匹林/消炎 痛/糖皮质激素/口服避孕药/噻嗪类利尿药 糖化血红蛋白(GHbA1)和糖化血浆白蛋白测定: -糖化血红蛋白:是葡萄糖与Hb的氨基发生非酶催化反应的产物,与血糖浓度、病情控制正相关 反映患者近8~12w(2~3个月)总血糖水平,为控制糖尿病情况的主要监测指标之一 OGTT正常但糖化血红蛋白高于正常者应定期复查血糖 -糖化血浆白蛋白(又称果糖胺测定):与血糖浓度呈正相关 反映患者近2~3w(14~21d)内总血糖水平,为糖尿病患者近期病情检测指标 HDL2胆固醇水平与大血管病变危险呈负相关 ㈡胰岛β细胞功能检查: Ps:C肽和胰岛素是等分子释放的,可反映β细胞功能 C肽无生物学活性,是用胰岛素治疗患者评价β细胞功能的首选检测指标之一 ①胰岛素释放试验:用于评价β细胞功能,不作为诊断依据,结果受外源性胰岛 素的影响 ②C肽释放试验:可反映β细胞功能,但不作为诊断依据 ③其他检测β细胞功能的方法 ㈢有关病因和发病机制的检查:GAD65抗体,支持T1DM的诊断,且有助于T1DM和T2DM的鉴别诊断 诊断:糖尿病患者FPG可正常 FPG>6.1mmol/L时,应做OGTT 糖尿病诊断标准:糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L或FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT 2h PG≥11.1mmol/L,需重复一次确认 鉴别诊断:胰岛素瘤:饥饿试验 综合治疗:治疗原则:强调治疗须早期和长期及治疗个体化 治疗目标:纠正代谢紊乱(使血糖达到或接近正常水平),消除症状,防止或缓解并发症的发生,维持良好健康和学习、劳动能力,保障儿童生长发育,延长寿命,降低死亡率,提高患者生活质量 医学营养治疗:为基础治疗 计算总热量:根据理想体重,计算每日所需总热量 休息:25~30kcal/kg·d 轻体力:30~35kcal/kg·d 中体力:35~40kcal/kg·d 重体力:>40kcal/kg·d 比例:糖50%~60%、蛋白质15%、脂肪30% 分配:按1/5,2/5,2/5分配或1/3,1/3,1/3分配 营养物质含量:糖类约占饮食总热量的50%~60% 随访:本疗法应随病情而调整 体育锻炼:应进行有规律的合适运动 T1DM患者,体育锻炼宜在餐后进行 胰岛功能差,应先给予胰岛素补充后再运动 口服降糖药物治疗:㈠促胰岛素分泌剂:①磺脲类:代表药:甲苯磺丁脲 氯磺丙脲:半衰期最长(T1/2=36h) 格列苯脲(优降糖): 肾功不全禁用 格列齐特:为减轻或延缓糖尿病血管并发症的首选 格列喹酮:大部分经胆汁排泄,极少经肾排泄,肾功能不全者首选 T1/2(h) 持续时间(h) 肾排泄率 甲磺丁脲 4~8 6~12 - 第一代,临床上少用 氯磺丙脲 36 60 - 易产生低血糖;加强乙醇作用,服药禁酒 格列苯脲 10~16 16~24 50% - 格列吡嗪 3~6 12~24 89% 降低PLT粘附作用,减轻延缓并发症发生 格列齐特 12 12~24 80% 降低PLT粘附作用,减轻延缓并发症发生 格列美脲 - 10~20 60% 降糖作用最强 格列喹酮 5% 代谢产物由胆汁排泄,适用于肾功能损害者 主要作用为通过刺激残存的胰岛β细胞分泌胰岛素,药物作用依赖30%以上有功能β细胞 适应证:T2DM的非肥胖者 可与胰岛素联合应用 禁忌证:有严重并发症(如DKA) 不良反应:-低血糖反应:最常见而且重要,可导致昏迷 临床表现:心率↑、呼吸变浅、出汗、收缩压↑,此为典型的交感神经过度兴奋表现 -体重↑ -皮肤过敏 -胃肠道反应 -肝肾损害 临床应用:进餐前半小时服用 ②格列奈类:降血糖作用快而短,主要用于控制餐后高血糖 有两种制剂:瑞格列奈 ㈡双胍类:代表药:广泛应用的是二甲双胍(甲福明)、苯乙双胍(降糖灵) 主要作用机制:抑制肝葡萄糖输出(抑制糖原的异生和分解),也可改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加葡萄糖的摄取和利用,促进无氧糖酵解 特点:仅对高血糖有降糖作用,对正常血糖无影响,不影响血清胰岛素水平 适应证:①T2DM:无明显消瘦的患者(即T2DM肥胖者),作为一线药物 ②单用磺脲类药物不能控制的T2DM ③T1DM:应用胰岛素后血糖波动大者,与胰岛素联合应用 禁忌证:①严重并发症:肾、肝、心、肺功能减退以及高热患者禁忌 ②T1DM不宜单独使用本药 ③T2DM合并急性严重代谢紊乱(如DKA) 不良反应:①消化道反应:最常见 ②皮肤过敏反应 ③乳酸性酸中毒:为最严重的副作用 二甲双胍极少引起乳酸性酸中毒 ㈢格列酮类(噻唑烷二酮):胰岛素增敏剂,主要通过增强靶细胞对胰岛素的敏感性、减少胰岛素抵抗而降糖(即通过激活PPARγ起作用) 特点:胰岛素增效剂 代表药:罗格列酮、吡格列酮、曲格列酮 因肝损害严重,已停用 适用于T2DM,尤其胰岛素抵抗明显者 有心衰倾向者、肝病者慎用 T1DM、孕妇、妊娠、儿童禁用 副作用:水肿 ㈣α葡萄糖苷酶抑制剂:作用机制:抑制小肠黏膜刷状缘的α-葡萄糖苷酶,从而抑制小肠黏膜对葡萄糖的吸收而降低血糖 单用不引起低血糖,肠道吸收甚微,全身不良反应少 必须与进食同时服用,可降低餐后高血糖 常见不良反应为:胃肠反应 作为T2DM一线药物,尤其适用于空腹血糖正常(或不太高)而餐后血糖明显↑者 T1DM也可应用 肝肾功能不良者慎用 胃肠功能紊乱、孕妇、妊娠、儿童禁用 服用方法:应于进餐第一口后服用 代表药:阿卡波糖、伏格列波糖 胰岛素治疗:肥胖患者无需胰岛素治疗 适应证:①T1DM②DKA、高血糖高渗状态和乳酸性酸中毒伴高血糖③各种严重的糖尿病急性或慢性并发症③妊娠④手术(糖尿病患者手术前后)⑤分娩⑥T2DMβ细胞功能明显减退者⑦某些特殊类型糖尿病(如胰腺切除术后)⑧合并感染(如TB) 不良反应:低血糖 注射部位红肿、发痒 胰岛素制剂: 作用类别 制剂 短效(速效) 普通胰岛素(半慢胰岛素锌混悬液) 中效 低精蛋白胰岛素(中性精蛋白胰岛素) 慢胰岛素锌混悬液 长效 精蛋白锌胰岛素(鱼精蛋白锌胰岛素) 特慢胰岛素锌混悬液 短(速)效:普通胰岛素:是唯一可经静脉注射的胰岛素, 可用于抢救DKA 不良反应:主要是低血糖,也是长期接受胰岛素治疗的最常见问 部分患者出现视力模糊,为晶状体屈光改变 腹壁注射吸收最快(吸收速度:腹壁>上臂>大腿>臀 部) 治疗原则和方法: -剂量应个体化,一般情况下,T2DM的剂量>T1DM;对于T2DM,若胰岛素<0.3U/kg·d,可改为口服药治疗 -采用强化胰岛素治疗后,早晨空腹血糖仍高,可能的原因: ①夜间胰岛素作用不足 ②“黎明现象”:夜间血糖控制良好,无低血糖,于黎明短时间内出现高血糖 ③Somogyi效应:在夜间曾有低血糖,睡眠时未被察觉,继而发生低血糖后的反跳性高血糖 夜间多次(于0、2、4、6、8时)测定血糖有助于鉴别早晨高血糖的原因,然后调整胰岛素用量 -糖尿病患者在急性应激时,如重症感染、急症手术等,用量常需增↑;功能不全时用量常需↓;合并Sheehan综合征时,需大幅↓用量 胰腺移植和胰岛细胞移植 糖尿病慢性并发症的治疗原则:早期肾病应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB),除可降低血压外,还可减轻微量白蛋白尿 糖尿病肾病患者,不宜采用糖皮质激素治疗 糖尿病合并妊娠的治疗:一经发病应立即按照糖尿病治疗 首选胰岛素:妊娠28w前后应调整胰岛素用量 妊娠中、晚期胰岛素敏感性↓,应↑胰岛素用量 分娩后应适当减量 饮食治疗原则与非妊娠相同 5.糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗状态的发病机制、临床表现、实验室检查、诊断和治疗 糖尿病酮症酸中毒 概述:DKA占住院DM的14%,死亡率5%~15%,胰岛素问世前为DM主要死亡原因 病因:发病根本原因是胰岛素绝对缺乏及拮抗激素↑,致代谢紊乱 T1DM有自发倾向,T2DM在一定诱因下发生 诱因:感染、胰岛素治疗中断、饮食不当、应激(创伤、手术等)、妊娠、分娩、AMI、脑血管 意外、急性胰腺炎等 发病机制:①酸中毒:代酸 ②严重失水:渗透性利尿所致,呼吸中带走大量水分 ③电解质平衡紊乱:早期高钾,后期可发生严重低血钾→因:⑴渗透性利尿排钾⑵食欲↓,钾摄入不足⑶酸中毒及胰岛素使钾离子向细胞内转移 ④携氧系统失常:酸中毒时,血氧解离曲线右移,以利于向组织供氧 酸中毒时,2,3-DPG↓,氧离曲线左移 右移>左移 ⑤周围循环衰竭和肾功能障碍:因渗透性利尿严重脱水+酸中毒,导致微循环障碍 肾灌注↓→少尿/无尿→肾衰竭 ⑥神经系统功能障碍:脑细胞水肿,意识障碍,昏迷 临床表现:早期三多一少症状加重;乏力,食欲减退、恶心、呕吐、多尿、口干、头痛、烦躁不安、嗜睡,呼吸深快,呼气中带有烂苹果味,严重失水,尿少,皮肤弹性差,皮肤黏膜干燥,眼眶凹陷,血压↓,心率↑,反射迟钝、昏迷 实验室检查:㈠尿:尿糖强(+),尿酮体强(+) ㈡血(含血气分析):血糖↑,一般为16.7~33.3mmol/L(300~600mg/dl) 血酮体↑[正常<0.6mmol/L,>1.0mmol/L为高血酮,>4.8mmol/L(50mg/dl)为DKA] 血实际HCO3-(AB)和标准HCO3-(SB)↓,CO2结合力↓,PaCO2↓ 血pH↓(pH<7.35) 剩余碱(BE)负值↑(<-2.3mmol/L) 阴离子间隙(AG)↑,与HCO3-↓大致相等 血钾正常或偏高;血钠、血氯↓(因利尿) 可出现WBC↑ BUN、CR↑ 血浆渗透压:N/轻度↑ 诊断: 鉴别诊断: DKA 低血糖昏迷 高渗性昏迷 乳酸性昏迷 病史 多发生于青少年DM史、感染史、胰岛素中断史 DM史,口服降糖药史,进食过少,体力过度 多发生于老年,无DM史,常有感染史、呕吐腹泻史 肝肾功能↓、低血容量休克、心力衰竭、服DBI 症状 慢(2~4d) 厌食、恶心、呕吐、口渴多尿、嗜睡 急(小时计) 有饥饿感 多汗心悸手抖等 慢(术日)、嗜睡、幻觉、震颤、抽搐等 较急 厌食、恶心、昏睡 皮肤 嗜睡躁红 潮湿多汗 失水 失水 呼吸 深快 正常 加快 深快 脉搏 细速 速而饱满 细速 细速 血压 ↓ N或轻度↑ ↓ ↓ 血糖 ↑(16.7~33.3mmol/L) ↓<2.8mmol/L ↑(33.3~55.5mmol/L) N/↑ 治疗:治疗原则:尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态,降低血糖,积极寻找和消除病因 ㈠补液:是治疗的关键环节(为首要的、极其关键的治疗措施) 先输注生理盐水,当血糖↓至13.9mmol/L时改用5%葡萄糖并加入1U短效胰岛素 输注速度先快后慢,补液同时注意补钾(补钾原则:治疗前,血钾正常,尿量>40ml/h) 病人清醒应鼓励饮水 ㈡胰岛素治疗:目前均采用小剂量短效胰岛素治疗方案,即每小时给予每公斤体重0.1U胰岛素,较少导致脑水肿、低血钾、低血糖,使血清胰岛素浓度恒定达到100~200μU/ml,有抑制脂肪分解和酮体生成的的最大效应,该浓度降糖作用强,促进钾离子进入细胞内的作用较弱 ㈢纠正电解质及酸碱平衡失调:治疗糖尿病酮症酸中毒最应注意的电解质紊乱为低钾血症 轻症酸中毒,无需补碱 补碱指征:①血pH<7.1②HCO3-<5mmol/L③CO2结合力(CO2CP)4.5~6.7mmol/L 补碱采用等渗碳酸氢钠溶液(5%NaHCO384ml) 补碱过多过快,可产生不利影响,包括脑脊液反常性酸中毒加重、组织缺氧加重(血pH骤升和低浓度的2,3-DPG均使Hb与O2的结合力↑)、血钾↓(入细内)和反跳性碱中毒、可诱发或加重脑水肿 即使血钾正常，也应补钾 ㈣处理诱发病和防止并发症:脑水肿:常与脑缺氧、补碱不当、血糖↓过快等有关 经治疗后,血糖有所↓,酸中毒改善,但昏迷反而加重,应警惕脑水肿的可能 高血糖高渗状态 发病机制:严重高血糖 诱因:感染、外伤、脑血管意外 本病病情危重、并发症多,病死率高(高达40%) 临床表现:多见于老年糖尿病患者,原无糖尿病病史 严重脱水和精神神经症状,嗜睡,陷入昏迷、抽搐 实验室检查:血糖≥33.3mmol/L,有效血浆渗透压≥320mOsm/L可诊断本病 尿酮体(-)或弱(+) 诊断: 治疗:小剂量胰岛素(本病对胰岛素敏感,因此用量较小) 主张治疗开始时用等渗溶液,再用低渗溶液 一般不补碱,因主要危害是继发性脑水肿 休克患者宜首先输入生理盐水或胶体溶液迅速纠正休克 无休克或休克已纠正,可自胃肠道补充水分或输入0.45%盐水,待渗透压降至330Osm/L为止 低血糖 临床表现:呼吸幅度浅、出汗、心悸、饥饿、四肢冰凉 肥胖症 病因:下丘脑综合征、胰岛素瘤、多囊卵巢综合征、肾上腺皮质功能亢进 鉴别诊断:原发性甲状腺功能减退症、下丘脑性肥胖 痛风 实验室检查:血尿酸测定:↑ 尿尿酸测定:↑ 6.Cushing综合征的病因、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗 Cushing综合征 概述:Cushing综合征(库欣综合征):各种原因造成肾上腺分泌过多皮质醇所致疾病的总称 病因:依赖ACTH的Cushing综合征①库欣病(Cushing病):最多见,指垂体ACTH分泌过多,伴肾上腺皮质增生 病因:垂体微腺瘤或垂体大腺瘤 ②异位ACTH综合征:小细胞肺癌、胸腺癌 不依赖ACTH的Cushing综合征:①肾上腺皮质腺瘤 ②肾上腺皮质癌 ③不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生,又称Me ador综合征 临床表现:①典型表现:表现为向心性肥胖(脂肪重新分布)、满月脸、水牛背、皮肤紫纹(因皮质醇致皮下蛋白质分解引起) ②重型:主要特征为体重↓、低钾性碱中毒 ③早期病例:以高血压为主,肥胖 ④以并发症为主就诊者,如脑卒中(伴有动静脉血栓形成引起) ㈠典型病例的临床表现:①全身及神经系统:肌无力、精神异常 ②心血管表现:高血压:病因:⑴肾素-血管紧张素系统激活⑵血管舒张系统受抑制 ⑶皮质醇作用于盐皮质激素受体引起水钠潴留 ③皮肤表现:色素沉着 ④对抗感染能力↓ ⑤性功能障碍:抑制垂体促性腺激素 女性患者,月经↓、不或停经 男性女性化;多囊卵巢综合征 ⑥代谢障碍:抑制脂肪、蛋白质的合成 大量皮质醇促进蛋白质分解,抑制合成,导致 蛋白质过度消耗 部分出现糖尿病 脊椎最易发生骨质疏松 骨质疏松和肌肉萎缩与蛋白质代谢紊乱有关 口服糖耐量↓,严重时可出现糖尿病 ⑦血常规:因刺激骨髓造血,致使RBC↑、WBC↑、LC↓、 嗜酸性粒细胞绝对值↓ ㈡各种类型的临床表现:①依赖垂体ACTH的Cushing病: 分类 比例 特点 垂体ACTH微腺瘤 80% 直径<1cm,对糖皮质激素及CRH有反应 垂体ACTH大腺瘤 10% 直径>1cm,垂体瘤占位症状及视神经压迫症状 垂体ACTH无腺瘤 10% 无瘤,呈ACTH↑ ②异位ACTH综合征:血钾↓、血氯↓ ③肾上腺皮质腺瘤 ④肾上腺皮质癌:多种激素分泌↑ 多见于女性,男性化表现明显 肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质腺癌 发病率 占Cushing综合征15%~20% 占Cushing综合征5%以下 病情 病情中等程度,起病较缓慢 病情重,进展快 肿块特点 肿瘤圆形或椭圆形 直径3~4cm,包膜完整 体积大,直径≥5~6cm 肿瘤浸润包膜、出血坏死 体征 多毛及雄激素↑的表现少见 多毛及雄激素↑的表现多见 ⑤不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生: -患者多为儿童或青年 伴皮肤、乳房、心房黏液瘤、睾丸肿瘤、垂体GH瘤,称为Carney综合征 患者血中ACTH低,大剂量地塞米松不能抑制 肾上腺体积正常 实验室检查:小剂量地塞米松抑制试验:地塞米松0.5mg,每6h口服一次,连续2d,第2d尿17羟降至50%以下 大剂量地塞米松抑制试验:地塞米松2mg,每6h口服一次,连续2d,第2d尿17羟降至50%以下 小剂量地塞米松抑制试验:用于单纯性肥胖与皮质醇增多症的鉴别 大剂量地塞米松抑制试验:用于判断皮质醇增多症的病因鉴别 诊断:诊断依据:①尿17-羟皮质类固醇↑在55μmol/24h以上 ②小剂量地塞米松抑制试验不能被抑制 ③血浆皮质醇:浓度早晨高于正常[正常的昼夜节律消失,最具意义] 鉴别诊断:肥胖症患者:伴有紫纹,OGTT(糖耐量)↓,尿游离皮质醇不高,血皮质醇昼夜节律保持正常(与皮质醇增多症的鉴别点) 单纯性肥胖 皮质醇增多症 尿17羟 ↑ ↑ 尿17酮 ↑ ↑ 血皮质醇昼夜节律 有 无 小剂量地塞米松抑制试验 + - 高血压、糖耐量↓、痤疮、多毛 + + 鉴别垂体性Cushing病和异位ACTH综合征:CRH兴奋试验 不同病因Cushing综合征的鉴别诊断 垂体性Cushing病 肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质癌 异位ACTH综合征 尿17-羟 中度↑ 同Cushing病 明显↑ 较肾上腺癌更高 尿17-酮 ↑ 可为正常或↑ 明显↑ 明显↑ 血、尿皮质醇 ↑ ↑ ↑ ↑最显著 大剂量地塞米松抑制试验 多数能被抑制 少数不能 不能被抑制 不能被抑制 不能被抑制,少数可被抑制 CRH兴奋试验 N/过度 无反应 无反应 无反应 血ACTH测定 ↑清晨略高于正常,晚上不像正常那样下降(失去昼夜节律) ↓(失去昼夜节律) ↓ 明显↑ ACTH兴奋试验 有反应,>正常 50%无反应 大多无反应 有反应 低钾性碱中毒 严重者有 无 常有(且明显) 常有 蝶鞍X线片 小部分患者蝶鞍扩大 不扩大 N N 放射性碘化胆固醇肾上腺扫描 双侧肾上腺显像,↑ 瘤侧显像,↑ 癌侧显像或不显像 垂体CT 微腺瘤,少数大腺瘤 N N N 肾上腺CT/MRI 双侧肾上腺↑ 显示肿瘤 显示肿瘤 双侧肾上腺↑ 病理变化 双侧肾上腺皮质弥漫增生 治疗:㈠Cushing病:①经蝶窦切除垂体微腺瘤:为治疗本病的首选疗法 ②手术未能发现垂体微腺瘤,对病情严重者,宜作一侧肾上腺全切,另一侧肾上腺大部切除术,术后作激素替代治疗 ③垂体大腺瘤,需做开颅手术,术后为避免复发,可辅以放疗 ④赛庚啶:适用于Cushing病MRI未发现垂体腺瘤的病人 ㈡肾上腺腺瘤:手术切除+替代疗法 ㈢肾上腺腺癌:手术切除 ㈣异位ACTH综合征:治疗原发恶性肿瘤 ㈤阻滞肾上腺皮质激素合成的药物:①米托坦:可使肾上腺皮质束状带萎缩、坏死 ②美替拉酮:能抑制肾上腺皮质11β羟化酶,从而抑制皮质醇的生物合成 ③氨鲁米特:能抑制胆固醇转变为孕烯醇酮,故皮质激素的合成受阻 ④酮康唑:可使皮质醇类固醇产生量↓ 7.嗜铬细胞瘤的病理、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗 嗜铬细胞瘤 概述:约10%为恶性肿瘤,本病以20~50Y最多见,男女发病率无明显差异 病理:位于肾上腺者约占80%~90% 肾上腺外嗜铬细胞瘤,占10%,主要位于腹部,多在腹主动脉旁 散发90%,家族性10% 生化特征:肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤可产生NE(90%)和E(10%),以NE为主 嗜铬细胞瘤可产生多种肽类激素,如面部潮红(儿茶酚胺、舒血管肠肽、P物质)、便秘(鸦片肽、生长抑素)、腹泻(血管活性肠肽、血清素、胃动素)、面色苍白(神经肽Y)、低血压(肾上腺髓质素) 临床表现:㈠心脑血管系统表现:①高血压:阵发性高血压型:为特征性(典型)表现(即平时血压不高,阵发性血压骤升).发作时血压骤升,收缩压达200~300mmHg,舒张压达130~180mmHg,伴剧烈头痛,面色苍白,大汗,心律失常,焦虑,恶心,呕吐.发作终止后,可出现面颊部及皮肤潮红、全身发热 可造成低血压、休克 持续性高血压型:60.5% ②低血压、休克:本病可发生直立性低血压,甚至休克;或出现高血压和低血压交替的表现 可能原因:⑴肿瘤骤然发生出血、坏死,以致停止释放儿茶酚胺 ⑵大量儿茶酚胺引起严重心律失常或心力衰竭,致心排血量锐减 ⑶大量儿茶酚胺使血管强烈收缩⑷肿瘤分泌多种扩血管物质 ③心脏表现:心率↑,心脏收缩力↑ 发作时可伴心律失常 ㈡代谢紊乱:①基础代谢率↑:表现为消瘦 ②糖代谢紊乱:血糖↑,OGTT↓ ③脂代谢紊乱:脂肪分解↑,血游离脂肪酸↑ ④电解质代谢紊乱:可出现低钾血症(与肾素、醛固酮分泌↑有关)、高钙血症(因甲状旁腺相关肽的分泌) ㈢其他临床症状:消化系统:内脏血管收缩 ①肠蠕动↓,便秘、肠扩张②肠出血、穿孔、坏死③胆囊收缩↓,胆石症发生率较高,引起胆汁潴留 实验室检查: 诊断:㈠血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定:对疑似嗜铬细胞瘤患者首选应检查24h尿VMA含量(初筛试验) 假(+):摄入咖啡、可乐、左旋多巴、拉贝洛尔、普 萘洛尔、四环素 休克、低血糖、颅内压↑可干扰测定结果 测定值:VMA(香草基杏仁酸)、MN(甲氧基肾上腺素)、 NMN(甲氧基去甲肾上腺素)、TMN(总和) ㈡药理试验:酚妥拉明试验:对诊断有帮助的功能性检查 血压>170/110mmHg时应用 胰高血糖素试验:血压平稳时帮助诊断 胰高血糖素注射1~3min,血浆Ca2+>2000pg/ml ㈢影像学检查:超声:常用简便易行的检查方法 >1cm的肿瘤的定位 CT:呈不均质性,边界不清 阳性率90% MRI:无放射性,可用于孕妇 放射性核素131I标记的间碘苄胍(MIBG):特别适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤 鉴别诊断: 治疗:首选手术 酚苄明 哌唑嗪 机理 阻滞α1>α2(100倍) 只阻滞α1,不阻滞α2 T1/2 36h 3~4h 副作用 直立性低血压、鼻黏膜充血 直立性低血压 酚苄明:为非选择性α受体阻断药 哌唑嗪:为选择性α1受体阻断药 β受体阻断药:不宜单独治疗嗜铬细胞瘤 骤发高血压危象时,应积极抢救:立即静脉缓慢推注酚妥拉明1~5mg,同时密切观察血压 术前:α受体阻断药(如酚苄明)应用一般应>2w,宜用到术前1d β受体阻断药(如阿替洛尔、普萘洛尔)不必常规使用,用β受体阻断药之前,必须先用α受体阻断药,不能单独使用,否则可致严重肺水肿、心衰、高血压危象 术中:血压骤增者可采用酚妥拉明静脉推注 术后:血压仍偏高的可能原因:①术后的应激状态②患者原来体内的儿茶酚胺较多③合并原发性高血压 预后:90%可治愈 8.原发性醛固酮增多症的病理、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗 原发性醛固酮增多症 概述:是由于肾上腺皮质病变所致醛固酮分泌↑(与血清素有关),属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素过多症 病因:①醛固酮瘤:最常见病因 ②特发性醛固酮增多症:简称特醛症 醛固酮癌、迷走的分泌醛固酮组织、糖皮质激素可治性醛固酮增多症 病理: 临床表现:㈠高血压:为最常见症状,因保钠→钠水潴留 常规降压药效果不及一般原发性高血压 ㈡神经肌肉功能障碍:因低血钾 1 肌无力及周期性瘫痪:麻痹多累及下肢,严重时累及四肢 2 肢端麻木,手足搐搦 ㈢肾脏表现:①慢性失钾致肾小管上皮变性②伴多尿,尤其夜尿多,继发口渴、多饮 ③常易并发尿路感染④尿蛋白↑,尿比重固定且↓ ㈣心脏表现:①心电图呈低钾图形,QT间期延长,出现U波 ②心律失常:较常见者为阵发性室上性心动过速 实验室检查:血、尿生化检查:低血钾:一般在2~3mmol/L.早期正常→间歇性低钾→持续性低 钾 高血钠:轻度 碱血症:血HCO3-↑、碱中毒 尿钾高:测定尿钾排泄率,在低钾条件下仍>25mmol/d 尿液检查:①尿比重减低:常在1.010~1.018之间 ②部分患者有尿蛋白 醛固酮测定:对确诊有重要价值 尿醛固酮排出量受体位的影响 原醛症的血、尿醛固酮均↑ 肾素、血管紧张素Ⅱ测定:对确诊有重要价值 肾素、血管紧张素Ⅱ基础值↓ 肾素活性↓ 诊断:动态试验:赛庚啶试验:主要用于鉴别醛固酮瘤与特醛症 螺内酯试验:原醛症(+) 可作为诊断性治疗 影像学检查:特醛症在CT扫描时表现正常 鉴别诊断:失钾性肾病:螺内酯试验 治疗:手术治疗:醛固酮腺瘤,首选手术治疗 CT未见肿块,不宜手术治疗 药物治疗:本病多采用药物治疗 不能手术者及特醛症首选药物治疗 氨苯蝶啶、螺内酯、钙拮抗剂(氨氯地平) 药物治疗还可用于术前准备,以纠正低钾、减轻高血压